Dragi Webdo n°382 : VIH (recos), CBD, autisme, vaccin bivalent Covid, insuffisance cardiaque, fatigue/cancer, multimorbidité

Bonjour ! La multimorbidité est centrale en médecine générale et une étude du BJGP vient apporter de nouvelles données épidémiologiques. En utilisant une liste de 80 maladies et la base commune de patients vue en médecine générale (plus d'un million de patients, de 0 à plus de 90 ans, 44 ans en moyenne) , les auteurs retrouvent que 40% des patients ont au moins 2 maladies chroniques et 28% au moins 3 maladies chroniques. Être un patient défavorisé et/ou une femme étaient des facteurs de risques de multimorbidité.

1/ Pharmacovigilance

L'Académie de médecine a publié un avis sur le CBD (cannabidiol), non addictif et de plus en plus utilisé pour des troubles du sommeil, anxiété, douleurs, sevrage en cannabis, alors que la seule efficacité démontrée est en traitement adjuvant d’épilepsies pharmaco-résistantes. Parmi les effets indésirables, on trouve des troubles digestifs, une hépatotoxicité, la somnolence et la fatigue. Les auteurs préconisent un avis médical pour des doses > 50mg/j, notamment pour évaluer les interactions médicamenteuses.

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé du CoDE-HF pour aider au diagnostic d'insuffisance cardiaque, mais peu applicable entièrement en MG. le BJGP publie un article comparant le seuil de 125pg/mL de l'ESC avec celui de 400pg/mL du NICE pour le NT-ProBNP. Pour le 1er seuil (ESC), les paramètres du NT-ProBNP étaient: sensibilité: 95%, spécificité  50% , VPP : 16% et VPN 99%. Pour le 2nd seuil (NICE), ils étaient de: sensibilité:82% spécificité: 80% , VPP: 30% , VPN: 98%). La spécificité et VPP du seuil ESC pouvant conduire à un nombre important d'examens complémentaires pour confirmer le diagnostic, le NICE semble peut être plus adapté à la MG pour cibler un peu plus les patients à adresser.

 3/ Infectiologie

Des recommandations de prise en charge du VIH ont été publiées par la société internationale des antiviraux. Les auteurs recommandent tout d'abord, d'instaurer un traitement rapidement, dans les 7 jours suivant le diagnostic de VIH et idéalement le jour du diagnostic pour améliorer les chances d'obtenir une charge virale négative et dans certains contextes d'améliorer la survie. Les traitements initiaux recommandés comportent un anti-intégrase qui permet une réponse plus rapide que les inbititeurs de protéase et les INNTI et sont mieux tolérés. Ainsi, il est recommandé de commencer par du Bictégravir+ Emtricitabine  + Ténofovir (Biktarvi*)  ou Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine ou Lamivudine (là, c'est pas en 1 seul comprimé). Mais en fait y'a plein de situations décrites où le traitement sera probablement différent. Le bilan initial comporte: charge virale, CD4, bilan hépatique, rénal, NFS, glycémie, b-HCG, génotypage de résistance, recherche des co-infections (hépatites A, B, C, tuberculose, IST). Au cours du suivi, il faut notamment être vigilant au risque de diabète et au risque cardiovasculaire. Pour la PrEP, les auteurs sont concordants avec les recommandations françaises. concernant le traitement oral. Le traitement injectable (cabotegravir) est recommandé comme alternative avec un grade III (peu d'études encore). Le traitement post-exposition est recommandé dans un délai de 72 heures par Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine ou Lamivudine, ainsi que le traitement post-exposition par doxycycline 200mg dose unique en prévention des IST

Un article a été publié dans le NEJM concernant les "nouveaux" vaccins covid bivalents. Les boosters de vaccination anti-covid avec les vaccins BA.5 produisent bien une augmentation de la réponse immunitaire. Cependant, cette réponse n'est pas différence de celle d'un vaccin monovalent, que ce soit contre la souche BA.5 que contre la souche d'origine (il y avait une tendance modeste à une réaction plus importante avec les vaccins bivalents, c'est tout). Donc pas de gros progrès à priori avec les bivalents, mais nous n'avons pas encore d'études concernant des résultats cliniques sur le sujet.

Retour sur le fluvoxamine, dont on avait parlé plutôt favorablement ici, avec un essai du JAMA. Cette fois ci, 1500 patients d'âge moyens  47 ans, ont été randomisés entre fluvoxamine et placebo pendant 10 jours. Il n'y a pas eu de différence d'efficacité entre les 2 groupes, ni sur le critère primaire (résolution des symptômes), ni sur les critères secondaires d'hospitalisation/urgences/mortalité. Une des explications est la fréquence des hospitalisations (2-3%) vs 8% dans les autres études. En effet, cette étude a été réalisé en 2021-2022, donc chez des patients probablement bien vaccinés, avec des souches covid moins "virulentes". Si la fluvoxamine est efficace, elle l'est probablement beaucoup moins dans le contexte actuel.

4/ Oncologie

Le BJGP aborde le risque de cancer parmi les patients consultant pour "fatigue". Parmi les patients consultant pour ce motif, 85% n'avaient pas de signe d'alarme ni d'anémie, et parmi eux  38% avaient également un autre symptôme  non spécifique. Chez ces derniers, 2,2% des hommes ont eu un diagnostic de cancer dans les  9 mois et 1,1% des femmes. Les caractéristiques augmentant le risque était notamment l'âge de plus de 65 ans, la perte de poids et les symptômes digestifs. Donc en général, pas de cancer, mais y penser quand même.

5/ Rhumatologie

Cet article du JAMA s'est intéressé à la prise en charge des rachialgies aiguës et subaiguës (notamment cervicales et lombaire). Les auteurs ont comparé des soins courant à une intervention biopsychosociale personnalisée et à une thérapie posturale individualisée. Les 2 traitements testés étaient statistiquement efficaces dans la réduction du score ODI évaluant la capacité fonctionnelle (respectivement - 5.8 et -4.3 points), mais ces réductions n'étaient pas cliniquement pertinentes (seuil de pertinence clinique -6 points). Parmi les explications d'échec clinique de ces interventions personnalisées, on trouve 1/ qu'il s'agit de rachialgies aiguës, dont l'évolution est souvent favorable spontanément, 2/ que le groupe "soins courant" pouvait inclure aussi des psychothérapies et de la kiné qui sont également personnalisées. On note quand même que l'intervention biopsychosociale revenait moins cher que les soins courants, et que la thérapie posturale coutait plus cher.

6/ Pédiatrie

Le JAMA propose une revue des  troubles du spectre autistique. Ils concerneraient 2.3% des enfants de 8 ans aux Etats-Unis, prédominant chez les garçons (ratio 2:1 ), et un quart des patients avec TSA ont un TDAH et/ou un déficience intellectuel. Il s'y associe également de l'épilepsie, des troubles moteurs (notamment de coordination), des troubles digestifs et des troubles du sommeil. Chez l'enfant, un dépistage entre  16 et 30 mois est recommandé par M-CHAT-R ou M-CHAT, et chez l'adulte sans déficience intellectuelle l'Autism Spectrum Quotient. Ensuite on adresse pour diagnostic à une équipe pluridisciplinaire. La prise en charge repose sur les thérapies comportementales pour améliorer les interactions sociales et réduire les troubles comportementaux. Il n'y a pas de traitements pharmacologiques efficaces mais des neuroleptiques peuvent parfois être utilisés pour réduire l'irritabilité et les troubles émotionnels, et le méthylphénidate peut être utilisé en cas de TDAH associé. Malgré les traitements, le risque de mortalité des patients est augmenté par rapport à la population générale, à cause des troubles neurologiques et psychiatriques associés à prendre en charge également, le risque de suicide étant multiplié par 3.

Un synthèse à destination des généralistes concernant la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) a été publiée. Pour faire simple, il faut l'évoquer devant des fièvres récurrentes stéréotypées durant 48-72h de début et de fin brutale, débutant dans l'enfance. Il s'y associé volontiers des épanchements articulaires, péritonéaux, pleuraux voire péricardiques. Les épisodes de fièvre avec douleurs abdominales très intenses sont donc évocateurs. Le bilan biologique retrouve une CRP augmentée qui permettra d'orienter pour que le diagnostic génétique soit posé. Le traitement de fond reposera sur de la colchicine 0.5-1mg chez l'enfant à  2.5mg chez l'adulte. En cas de crise, paracétamol +AINS sont recommandé avec recours aux antalgiques de pallier 2 si besoin.

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@Dr_Agibus