Bonsoir ! Pour commencer ce billet et dans la lignée des documents produits par le CMG sur le développement durable, une étude qualitative a étudié les comportements des médecins généralistes vis à vis de cette problématique. Ce qu'il faut retenir, en dehors de faire attention aux modes de transports et au tri des déchets, c'est surtout que le développement durable en MG, c'est les prescriptions: éviter le sur-diagnostic, le sur-traitement, prescrire à bon escient... Voici les autres actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Après le risque de méningiome mis en évidence avec la cyprotérone, le nomégestrol et la chlormadinone (cf ici), l'ANSM va enquêter sur le risque de méningiome survenant avec tout progestatif suite à des déclarations de pharmacovigilance. D'une façon purement théorique, il serait logique que tout traitement progestatif augmente le risque de méningiome compte tenu de la nature hormono-dépendante de ces tumeurs. La vraie question est plutôt de savoir dans quelle mesure le risque absolu est augmenté pour juger de la balance bénéfice/risque.
L'ANSM alerte à nouveau sur les risques liés au protoxyde d'azote. Le document rappelle les signes cliniques neurologiques (paresthésie, hypoesthésie, déficits sensitivo-moteurs, troubles de la marche, ataxie, vertiges, malaises), les signes cardiovasculaires (EP, AVC, IDM, troubles du rythme, douleurs thoraciques), et les signes psychiatriques (anxiété, troubles du comportement, insomnie, psychoses...). La prise en charge initiale est symptomatique (après exclusion des autres causes possibles) et repose ensuite sur l'arrêt définitif du N2O (Et nous espérons en apprendre encore plus en assistant au jury de thèse de notre ancienne interne!)
2/ Cardiologie
On avait parlé il y a peu de HOST-EXAM, qui retrouvait une supériorité du clopidogrel versus aspirine en monothérapie après une angioplastie coronaire après 2 ans de suivi. Voici la publication concernant le suivi prolongé à 5,8 ans en moyenne qui retrouve des résultats similaires: diminution du critère composite cardiovasculaire (NNT= 25!), avec une réduction significative des évènements thrombotique, des évènements hémorragiques, des AVC et des revascularisation coronaires. Ce suivi rassure aussi sur l'absence de sur-risque de mortalité sous clopidogrel. Les recos post-angioplastie vont-elles changer dans quelques années?
Chez les sujets âgés de plus de 60 ans, une analyse avait montré un sur-risque de mortalité en cas de LDL "trop bas". Voici un article du JAMA qui étudie cette fois ci le risque de fracture et le HDL (censé être protecteur cardiovasculaire) et qui met en évidence une association entre HDL élevé et un risque de fracture élevé chez les patients de plus de 65 ans (il y avait aussi une étude de 2022 montrant que le HDL élevé était associé à une surmortalité cardiovasculaire). Ainsi, avoir trop de "bon cholestérol", ne serait pas si protecteur... (en même temps, on a déjà dit qu'il ne fallait pas parler de bon ou de mauvais cholestérol...)
3/ Pneumologie
La SPLF a recensé un grand nombre de plans d'action de l'asthme et les met à disposition sur son site. Il y'en a des plus ou moins pratiques, il faut les lire pour trouver le plus adapté. Normalement, celui du Collège de la Médecine Générale devrait être ajouté prochainement, mais en attendant, il est disponible ici (dans les annexes du document).
4/ Infectiologie
On rouvre rapidement une partie Covid, avec une étude du NEJM qui montre que le taux de réinfections est important, même en cas d'antécédent de vaccination ou d'antécédent de Covid. Une infection par les souches "pré-omicron" ne protège qu'à 50% contre un "omicron" pendant environ 1 an, et une infection "omicron" protègerai à 80% contre une infection par un variant récent (BA.4 ou BA.5). La vaccination améliorerait cette protection, notamment en cas d'antécédent d'infection à BA.4 ou BA.5.
Une étude du Lancet incluant plus de 4600 femmes enceintes à partir de la période "omicron" a étudié les conséquences du Covid et de la vaccination. Le Covid était responsable d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité maternelle et périnatale. L'efficacité de la vaccination sans et avec booster était respectivement de 74% et 91% sur les diagnostics de Covid et de 48% et 76% sur les complications sévères du Covid.
Pour ceux qui s'intéressent à la tuberculose latente, le JAMA propose une synthèse dans un algorithme. Pour les autres, le tableau récapitulatif des effets indésirables peut être utile, comme ce sont des traitements longs, ça peut être utile de savoir quoi rechercher ou si un effet indésirable peut être rattaché au traitement.
5/ Pédiatrie
Des recommandations américaines concernant l'obésité de l'enfant ont été publiées. Le contenu est assez classique: suivre les enfants selon l'IMC, demander la permission avant d'aborder la question du poids et du ressenti sur le poids et l'apparence, parle d'enfant atteint d'obésité et non d'enfant obèse, et utiliser des mots neutres, peu agressifs "un poids trop élevé pour l'âge et la taille" plutôt que "obèse, surpoids, gros". Il est nécessaire d'aborder l'alimentation, les rythmes alimentaires, la sédentarité, l'exposition aux écrans et l'entourage. La figure jointe résume la conduite à tenir diagnostique et le bilan initial. Sur le plan thérapeutique, l'entretien motivationnel est la mesure recommandée à tous les âges. A partir de 6 ans, les thérapies comportementales et de modification des habitudes de vie sont recommandées. Enfin, les traitements médicamenteux et la chirurgie ne s'envisagent pas avant 12 ans (pas sûr que ce soit très applicable en France, cette partie là).
6/ Gynécologie
La HAS a publié une fiche de recommandations concernant la contraception d'urgence. La contraception au Levonorgestrel est recommandée dans les 3 jours mais à utiliser de façon préférentielle dans les 12 heures (à noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 8h après la prise). L'ulipristal acetate est utilisable dans les 5 jours et est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique ou d'asthme non contrôlé (à noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 1 semaine et donc d'utiliser un tire lait et de jeter le lait pour entretenir l'allaitement). Pour ces 2 contraceptions d'urgence, les données concernant une modification d'efficacité en cas d'IMC élevé ne permettent pas de conclure à une diminution d'efficacité. Un test de grossesse est recommandé en cas de retard de règles de plus de 7 jours. Elles sont également accessibles sans ordonnance et gratuitement pour les moins de 26 ans en pharmacie et sans ordonnance et gratuitement auprès des infirmières scolaire et services de médecine préventive universitaires quel que soit l'âge. Le DIU au cuivre est également recommandé dans un délai de 5 jours, quelle que soit la gestité. Il nécessite, recherche de chlamydia/gonocoque, une ordonnance et un RDV à 1-3 mois pour évaluer la tolérance est recommandé.
Le NEJM aborde l'insuffisance ovarienne précoce. Il y a peu de différence avec la recommandation HAS. Leur définition repose aussi sur une spanioménorrhée ou aménorrhée avant 40 ans avec FSH élevée mais aussi estradiol bas sur 2 prélèvements espacés d'un mois. Le bilan initial comporte FSH, estradiol prolactine, TSH et b-HCG. La recherche d'étiologie génétique est recommandée en cas d'argument cliniques (X-fragile, Turner...). Les autres étiologies sont soit environnementale (exposition à des toxiques, oreillons, VIH), soit iatrogène (chimiothérapies, chirurgies), soit auto-immunes soit idiopathiques (40% à 65% des cas). Le seule bilan biologique étiologique systématique concerne les causes auto-immunes: glycémie, TSH/anti-TPO et anti-21 hydroxylase (pour l'insuffisance surrénalienne). En cas de désir de grossesse, la réserve ovarienne est à évaluer par échographie et dosage de l'AMH puis un avis spécialisé en PMA est nécessaire. En l'absence de désir de grossesse, les auteurs recommandent une contraception (en plus du traitement hormonal substitutif) car une ovulation intermittente se produit dans 50 à 75% des cas, avec un retour de règles dans 25 à 50% et une grossesse chez 5 à 10% des patientes. Le traitement hormonal substitutif est recommandé jusqu'à 51 ans, plutôt à dose "THS" que simplement des oestro-progestatifs contraceptifs (qui seraient moins efficaces sur les symptômes et la protection cardiovasculaire): oestrogènes transermique (dermestril*/femsept*) à 100 à 150 μg /jour (transdermique évite le 1er passe hépatique et donc moindre risque cardiovasculaire; et forte dose protégeant mieux de l'ostéoporose, mais 25-50µg normalement en post-ménopause) associé à des progestatifs 12-14 jours par mois de type (dihydrogesterone= duphaston* 10mg/j ou progesterone micronisée= utrogestan*/estima* 100-200mg/j oral à préférer si désir de grossesse) sauf si hystérectomie auquel cas la progestérone n'est pas nécessaire.
C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
A la semaine prochaine !
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire