Bonjour, pour commencer billet, parlons d'un article d'annals of family medicine concernant la téléconsultation et la consultation par téléphone. Les patients interrogés étaient satisfaits de leur expérience à distance, avec des scores à 75% environ. Mais dans le détail, si la qualité de la relation avoisinait les 85%, la qualité des soins n'était qu'à 66% et la prise en charge globale à 50%! Bref, les gens sont contents car seulement 5% ne souhaitait pas refaire de consultation à distance, mais la qualité des soins et la prise en charge globale ne sont pas au RDV (c'est quand même une grande partie de la MG). Voici les autres articles de la semaine, bonne lecture !
1/ Pneumologie
Tout d'abord, une revue de la Cochrane a comparé dans l'asthme, les bithérapies CSI/LABA et les trithérapies CSI/LABA/LAMA. Les auteures retrouvent qu'une trithérapie réduit les exacerbations d'asthme mais pas les hospitalisations. Notons que cette trithérapie est actuellement recommandée en pallier 5 du traitement de l'asthme d'après le GINA.
Une analyse revient sur l'intérêt des trithérapies avec CSI dans la BPCO, actuellement recommandés si symptômes non tolérés sous double bronchodilatation et éosinophiles > 300 car certaines études montraient une diminution de la mortalité en essais randomisés. Cependant, il semble que la procédure de ces études était d'inclure à la fois des patients sous trithérapie et sous bithérapie, puis de faire arrêter le CSI aux patients sous trithérapie. Ensuite, l'ensemble des patients était randomisé pour recevoir ou non le CSI en plus de la bithérapie en place. Les évènements se sont majoritairement produits dans le premier mois de l'étude et concernaient essentiellement des patients ayant une trithérapie antérieure avec CSI (peut-être n'aurait il pas fallu leur interrompre brutalement leur traitement). De plus, l'analyse du sous groupe de patient qui n'avait jamais eu de trithérapie auparavant ne montrait pas de bénéfice. Donc, le bénéfice attendu de la trithérapie est probablement plus faible qu'escompté et il ne faut probablement pas mettre tout patient BPCO non contrôlé par bithérapie sous trithérapie en l'absence du critère d'hyperéosinophilie.
2/ Infectiologie
Maintenant que le Bexsero est recommandé, parlons d'un article du NEJM qui aborde l'efficacité de la vaccination anti-méningocoque B dans une étude cas-témoin sur une cohorte nationale espagnole portant chez des enfants de moins de 5 ans. Dans cette étude, l'efficacité de la vaccination anti-méningo B était de 76% sur l'ensemble des méningites à méningocoque et 71% contre celle du groupe B. Etant donné que c'est une base nationale et que la déclaration des infections à méningocoque, on peut estimer qu'il y avait environ 300 méningites à méningocoque B par an et environ 50 pour les autres sérotypes. Cependant, on est dans une étude cas-témoin donc on a pas de réelle prévalence des infections, donc cette étude ne permet pas d'avoir tous les éléments pour décider de vacciner de façon généralisée les enfants de moins de 5 ans.
En cas de morsure humaine ou animale, on est souvent pris au dépourvu. Le BMJ publie un article concernant la prise en charge des morsures de mammifères (incluant les hommes). Il faut s'intéresser au type d'animal et aux circonstances de la morsure, évaluer le risque de lésions vasculaires, fonctionnelles, nerveuses et musculo-tendineuses. La 1ère chose à faire est de rincer abondamment à l'eau. Les plaies punctiformes c'est à dire quasiment toutes les morsures de félins, ne doivent pas être suturées, ni les morsures humaines (sauf au visage où on suture pour des raisons esthétiques). Les morsures de chien peuvent être suturées sauf celles des pieds et main qui sont à risque élevé d’infection. Une antibiothérapie, par amoxicilline-acide clavulanique pour 3-5 jours est recommandée chez les patients avec risque infectieux (diabète, immunodépression...), en cas de morsure des mains/pieds/visage/OGE, en cas de morsure humaine, les morsures suturées, les morsures punctiformes ou avec atteinte osseuse ou articulaire possible. Un avis spécialisé est notamment nécessaire en cas de suspicion d'atteinte sous-jacente, chez l'enfant, ou en cas d'évolution défavorable. Une vaccination contre la rage est nécessaire pour les morsures de chauve-souris (il y a peu de risque pour les chats, chiens, petits rongeurs et lapins).
3/ Douleur
Mis à part les antiépileptiques dont nous avons déjà parlé dans les douleurs chroniques, il y a aussi les antidépresseurs qui ont le doit à leur article dans le BMJ. La duloxétine a une efficacité modérée sur les lombalgies, la fibromyalgies, les douleurs post-opératoires, les douleurs neuropathiques, les douleurs de gonarthrose avec une réduction de douleur entre -5 et -10 points sur 100 (les autres IRSNA sont moins étudiés). Les IRS (paroxetine, fluoxétine, escitalopram) réduisent de 6 points l'intensité de la douleur dans les douleurs associées à des syndromes dépressifs. Enfin, l'amitriptyline (et dans une moindre mesure les tricycliques), améliore les douleurs du syndrome d'intestin irritable, les douleurs neuropathiques, et la fréquence des céphalées de tension. Dans les autres situations, les antidépresseurs sont soit inefficaces soit non concluants.
Abordons le traitement des douleurs neuropathiques des patients diabétiques. Une monothérapie par amitriptyline, duloxetine, prégabaline ou gabapentine (qui sont les 4 traitements de 1ère intention dans les recommandations) permet de soulager 35% des patients. Dans cet article, l'ajout d'une autre molécule de l'autre classe (antidépresseur / antiépileptique), permet de soulager 18% des patients supplémentaires.
4/ Nutrition
Nouvelle tentative pour la vitamine D! La Cochrane a étudié si la supplémentation en vitamine D était susceptible d'améliorer la minéralisation osseuse et de réduire le risque de fractures chez des femmes non ménopausées. La réponse est clairement que cela ne sert à rien, et ils ajoutent que le niveau de preuve de ces résultats est suffisant pour ne pas avoir a réaliser des études complémentaires. Nouvel échec.
Quoi de neuf à propos de l'obésité en 2023 ? La HAS avait publié en 2022 des recommandations concernant la prise en charge de l'obésité de l'adulte. Elle publie désormais le guide du parcours de soins. Les messages clés sont de repérer l'obésité avec l'IMC, d'effectuer une prise en charge pluri-professionnelle et multi-dimensionnelle, de ne pas stigmatiser les patients. Dans les situations non complexes (IMC < 35 et absence cumul de facteurs associés tels que les comorbidités, un retentissement important, des TCA, une problématique sociale...), le médecin généraliste est le principal interlocuteur et a pour objectif un maintien du poids initial et non une perte de poids rapide. (A noter que dans l'ensemble, les documents ne sont quand même pas hyper-pratique)
5/ Le jeu du mois: "Celestia"
Un jeu familial qui combine, de la chance, des statistiques et du bluff: "Celestia" (c'est donc un peu comme le poker). L'ensemble des joueurs embarque dans un aéronéf qui doit progresser d'île céleste en île céleste. Pour cela, le capitaine (qui change à chaque fois) lance des dés d'évènements et doit disposer dans sa main des cartes permettant de contrer ces évènements pour permettre d'arriver sur l’île suivante. Heureusement, si les autres joueurs anticipent que le capitaine va être incapable de surmonter les dangers, ils peuvent descendre de l'aéronef et récupérer les points de victoire correspondant à l'île sur laquelle ils sont descendus. En effet, si l'aéronef se crashe, aucun point de victoire ne sera gagné par les joueurs encore à bord (capitaine inclus, mais le capitaine n'a jamais le droit de descendre de lui-même!). Diverses cartes viennent pimenter le jeu pour aider ou saboter l'aventure. Ce jeu permet des parties assez rapides (le 1er à 50 points gagne), sympathiques et en plus il est facilement transportable : amusez-vous bien !
Et c'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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