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Pourquoi ne pas commencer avec un peu de méthodologie et un article sur la vitamine D ! (c'est un peu un fil rouge du blog parce qu'on peut aborder plein de biais avec!) Voici donc, dans la prestigieuse "annals of internal medicine", une revue systématique d'essais randomisés avec méta-analyse montrant que la vitamine D donnée chez les prédiabétiques réduit le risque de diabète (NNT= 130 patients par an) ! Alors, méthodologiquement, aucun souci, c'est très carré. Les auteurs arrivent à inclure 3 ECR soit 4000 patients au total. Mais ces 3 ECR chacun de leur coté, avaient atteint leur nombre de sujets nécessaire et conclu à l'inefficacité de la vitamine D dans cette indication. Donc l'intérêt de la méta-analyse est très discutable puisqu'aucun signal d'efficacité n'existait préalablement. La méta-analyse se justifie si des essais donnent des résultats divergeant, là tout convergeait vers l'inefficacité. Ils ont donc poolé leur études (avec des américains, des norvégiens et des japonais, on est bien sur l’hétérogénéité, mais comme c'est un travail sur données individuelle, les auteurs ne la présente pas) et le hasard fait que le p est significatif. "Ils", mais c'est qui d'ailleurs, "ils" ? Les 3 premiers auteurs de cette méta-analyse sont, vous l'avez deviné, les premiers auteurs de chacun des 3 ECR! C'est magnifique! Allez, concluez par vous même, et on passe aux actualités de la semaine !
1/ Pharmacovigilance
Un essai randomisé hospitalier à inclus des patients de plus de 50 ans avec au moins 5 médicaments dans un groupe "déprescription après revue par pharmacien/infirmier" ou soins courants. Les patients du groupe intervention ont pu voir leur nombre de traitements davantage réduit, permettant une réduction des prescriptions inappropriées et de leur fardeau lié au traitement (mais à 3 mois, pas d'effet sur les réhospitalisations ou les effets indésirables). Les traitements interrompus étaient majoritairement (dans l'ordre): des vitamines, des laxatifs, des antihypertenseurs, des anticoagulants/anti-agrégants, des antalgiques (non opioïdes et opioïdes), des antidiabétiques et des anti-acides.
Nous avions abordé un risque limité de la metformine pris par la femme pendant la grossesse concernant les malformation cardiaques (ici). Cette revue systématique confirme l'absence de risque malformatif majeur mais ne pouvait étudier spécifiquement les anomalies cardiaques. C'est plutôt rassurant quand même. Il persiste le risque possible de malformation génitales quand le père est sous metformine dont nous avions parlé ici.
2/ Pneumologie
La HAS recommande que la vaccination antigrippale puisse être proposée aux enfants de 2 à 17 ans sans comorbidité (ce qui est quand même différent de recommandé le vaccin à tous les 2-17 ans) en favorisant le vaccin intranasal fluenz tetra* qui n'est pas disponible en France. Le rationnel repose sur 1/ la grippe y'en a beaucoup 2/ le vaccin réduit les grippes 3/ dans d'autres pays comme aux US, c'est recommandé. En effet, il y a une réduction des grippes confirmées au laboratoire avec la vaccination de l'enfant sans comorbidité, sans efficacité sur les hospitalisations ni les décès, ni l'absentéisme scolaire, ni l'absentéisme parental. Bref, on est pas dans un bénéfice majeur. La consultation publique est intéressante, pas de réponse d'organismes de MG (faudrait vraiment qu'on s'améliore là dessus). Les pédiatres ont dit "chouette", Sanofi a dit "bof parce qu'on pourrait commencer à 6 mois au lieu de 2 ans" (lol), et le CEMKA (un cabinet d'étude en santé) fait une analyse plutôt bonne: les données Françaises extrapolées des patients en ALD sont pas fiables, l'acceptabilité en France n'a pas été évaluée et cela ne permettra pas une protection collective, ne faudrait il pas mieux améliorer la couverture des patients avec facteurs de risque déjà peu vaccinés, cette reco va aggraver les inégalités de santé car ce sont les classes favorisées qui en bénéficieront.
Parlons des vaccins efficaces, ici le vaccin pneumocoque chez l'enfant. Cette revue systématique confirme, notamment chez les moins de 5 ans, que la vaccination réduit (pourcentages selon les études): les pneumonies (12-85%), les hospitalisations pour pneumonies (7-60%), les hospitalisations pour pneumonies sévères (8-90%) et la mortalité par pneumonie (10-78%). Malheureusement, les études n'avaient pas la mortalité globale en critère de jugement. Donc ce vaccin là, il y a un bénéfice net.
Longtemps, un des seuls bénéfices de la vitamine D d'après la Cochrane était la réduction des crises d'asthme. Mais ils ont mis à jour leur revue avec les nouvelles études dont nous avions parlé ici. Ainsi, la Cochrane conclue finalement, que la vitamine D ne réduit pas les exacerbations d'asthme ! (game over, again...)
Concernant l'utilisation du nirmatrelvir-ritoniavir (Paxlovid*), une étude de cohorte rétrospective américaine a apparié environ 10 000 patients non hospitalisé traités avec Paxlovid avec autant non traités grâce à un score de propension intégrant l'âge, le sexe, l'ethnie, le nombre de vaccination, les comorbidités et le variant Covid impliqué. Les auteurs ont mis en évidence, chez les patients traités, une moindre mortalité globale (RR= 0,15 , NNT= 500), moins d'hospitalisations toute cause (RR=0,45 , NNT=200), et moins d'hospitalisations liées au Covid (RR= 0,4 , NNT= 200). L'efficacité était retrouvée quelque soit le nombre de doses vaccinales et aussi bien avant qu'après l'apparition des variants BA.4 et BA.5. Le seul point manquant d'ajustement serait la sévérité initiale qui ne pouvait pas être recueillie, pour s'assurer qu'il n'y ai pas un biais important de prescription avant de conclure à une efficacité probable en l'absence de nouvel essai randomisé.
3/ Psychiatrie
Une revue systématique d'essais randomisés évalue l'effet du sport dans la réduction des symptômes de patients avec épisode dépressif majeur. L'efficacité est importante avec des réductions de près de 5 points sur l'échelle de Hamilton par rapport à l'absence d'intervention (certes, on ne peut pas faire d'aveugle pour ça), soit un NNT de 2 patients. Pour mémoire, la dépression est une des indication de sport sur ordonnance et d'APA! (mais la sévérité de la maladie peut aussi fortement limiter la capacité a avoir une activité physique...)
Le BMJ parle des traitements des troubles bipolaires. Les auteurs ont fait un tableau synthétique "parfait", donnant les bilans à faire dans le suivi de chaque traitement (Voici un extrait, sans le lithium parce qu'on le voit quand même très très rarement)
4/ Gynécologie
Comme régulièrement, un article , ici du JAMA, aborde les traitements de la ménopause. Les symptômes durent souvent plus de 7 ans. Les oestrogènes +/- progestérone permettent de réduire de 75% les symptômes, mais les études évaluant leur tolérance ne concernent que les estrogènes équins conjugués et retrouve un sur-risque de cancer du sein, d'AVC et d'évènements thrombo-emboliques veineux de 1 patiente pour 1000 chaque année (soit sur 5 ans :1 sur 200 quand même...). Ainsi, les symptômes légers ne sont pas une indication de traitement. Les patientes avec symptômes plus importants sans contre-indication (antécédents vasculaires ou thromboemboliques ou thrombophilie ou de cancer hormonodépendant ou d'hépatopathie) de moins de 60 ans et avec une ménopause depuis moins de 10 ans peuvent bénéficier d'oestrogènes + progesterone (ou bazedoxifene qui ne semble pas augmenter les cancers du sein). En cas de contre-indication, les options sont le (es)citalopram, la (des)venlafaxine, la paroxétine et la gabapentine, qui réduisent globalement les symptômes de 40% à 65%. Pour les symptômes génitaux, des hydratants et lubrifiants sont généralement suffisant mais des traitements hormonaux locaux, notamment oestrogènes peuvent être proposés (mêmes contre-indications) avec une efficacité réduisant de 60% à 80% les symptômes.
5/ Oncologie-hématologie
Un article s'intéresse à la mammographie et aux cancers d'intervalles. Les auteurs ont comparé les cancers diagnostiqués sur les mammographies par un dépistage et ceux diagnostiqués alors qu'une autre mammographie de dépistage avait été faite précédemment. Ils trouvent que les cancers d'intervalle sont de stades plus élevés et de moins bon pronostique (triple négatifs, adénopathies) que les cancers découverts lors du dépistage. Cette étude confirme (en tous cas apparait en faveur) du fait que la mammographie de dépistage dépiste des cancers peu agressifs (les lapins et tortues, parfois trop tortue d'ailleurs), alors que les cancers agressifs (les oiseaux) passent entre les mailles et sont dépister sur des symptômes même en cas de mammographies régulières. Pour mémoire:
Un avis de la société américaine de colposcopie propose une vaccination chez les patientes de moins de 45 ans même en cas d'antécédent de CIN2+. En effet, le taux de récurrences après conisation serait de 5-7% sans vaccination et passerai à 2-4% avec vaccination (réduction relative de 60%). Mais on avait vu ici qu'en population générale, la vaccination n'est pas coût-efficace après 30 ans.
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@Dr_Agibus
Bonjour,
RépondreSupprimerJe trouvais le tableau des traitements de suivi vraiment bien fait, je l'ai traduit et adapté en feuille de tableur. Je cherche si je peux passer ça en format web avec des rappels automatiques (pas trouvé comment faire encore).
Ça t'intéresserait ?
Bonjour, c'est probablement utile oui ! Je pense que c'est intéressant de mettre les outils à disposition du plus de gens possible et après chacun utilise ou n'utilise pas l'outil. Et puis, c'est facile à diffuser via les réseaux aussi ^^
SupprimerMerci!