Bonjour ! C'est la fin des vacances pour ceux qui en avaient. Bonne reprise et bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Commençons par rouvrir un chapitre concernant les inhibiteurs de la pompe à proton et leurs effets indésirables déjà explorés ici, là et là (surmortalié, évènements cardiovasculaires, clostridium, démences, insuffisances rénales, fractures...) . Cette nouvelle étude hospitalière retrouve une association entre les IPP et le risque d'infections à entérobactéries multi-résistantes. Encore une fois, pensons à déprescrire.
2/ Cardiovasculaire
Le chapitre maladies rares concerne cette fois ci le SAPL. Cet article du BMJ aborde les différentes manifestations de ce syndrome qui peuvent être cardiovasculaires (thromboses, athérosclérose, valvulopathies, cardiomyopathies), neurologiques (migraines, épilepsie, chorée, troubles cognitifs, ischémie rétinienne), hématologiques (hémorragies, thrombopénie, anémie hémolytique auto-immune), rhumatologiques (ONA, arthrite), néphrologiques (néphropathie, protéinurie, sténose des artères rénales, insuffisance surrénalienne) et dermatologiques (ischémie digitale, livedo reticularis/racemosa, ulcère, Raynaud). Les critères diagnostiques et le bilan est dans le tableau ci dessous (il faut 1 critère clinique et 1 biologique). Concernant la prise en charge, en prévention primaire d'évènements, l'aspirine est réservée aux patients à haut risque de thrombose. En prévention secondaire d'évènements thrombotiques, les AVK sont le traitement de référence avec un objectif d'INR souvent entre 3 et 4 (les AOD sont insuffisamment efficaces). En cas de grossesse, un traitement par aspirine 75-100mg est recommandé à partir de la fin du 1er trimestre (11-14SA). Dans les traitements à l'étude actuellement, on trouve les statines et l'hydroxychloroquine.
Après un certain nombre d'essais plus ou moins efficaces, un nouvel article revient sur la dénervation rénale dans l'HTA. Il est conduit par la même équipe que les études précédentes. Cet essai randomisé a comparé la dénervation rénale à une procédure factice chez des patients hypertendus. Les patients devaient avoir plus de 140/90 malgré une mono ou bithérapie, ET des automesures entre 135/85 et 170/105 après 4 semaines de wash-out des traitements. A 2 mois de l'intervention, la dénervation réduisait la PAS de 6,3mmHg (7.9 vs 1.8mmHg) sur mesures ambulatoires, ce qui est concordant avec les autres études. Si on regarde les mesures en cabinet, les patients avaient une PAS avant whash-out de 155mmHg et de 157 après 4 semaines sans traitement. Il est étrange que l'arrêt d'un ou deux médicaments pendant 4 semaines ait uniquement fait monter la PAS de 2mmHg..... On attend toujours un essai dénervation versus traitement médicamenteux, ou même un essai avec un suivi supérieur à 2 mois.
3/ Endocrinologie
Le Lancet endocrinology aborde l'hyperthyroïdie, causée à 70% par le Basedow et 16% par un goitre multinodulaire toxique. En cas de TSH basse avec une T4 normale, les auteurs recommandent de vérifier que la T3 est normale avant de conclure à une hyperthyroïdie infraclinique. Le bilan initial c'est les TRAK, et selon écho ou scintigraphie ou biologie complémentaire (anti-TPO, CRP, HCG), comme dit la HAS. Sur le plan thérapeutique, les bêta bloquants non cardiosélectives soulagent les symptômes (propranolol 10-40mg x 3-4/j, ou metoprolol et atenolol si cardiosélectif souhaité). Concernant les anti-thyroïdiens de synthèse: la molécule à préférer est le méthimazole (aussi appelé thiamazol = thyrozol*) car le carbimazole est son précurseur métabolique et est plus toxique. En traitement d'attaque, les auteures recommandent 5-10mg de méthimazole si T4 < 1,5N, 10-20mg si T4 entre 1,5 et 2N, et 30-40mg si T4 entre 2 et 3N (NB: 20mg de carbimazole= 15mg de méthimazole). Puis, ils y a 2 possibilités pour le traitement d'entretien après au moins 4 semaines de traitement d'attaque: soit baisser le méthimazole à une dose fixe entre 2,5-10mg/jour; soit maintenir la dose élevée 20-40mg et ajouter de la levothyroxine pour compenser l'hypothyroïdie (aucune des stratégie n'a montré sa supériorité par rapport à l'autre). Pour mémoire : surveiller la NFS, le bilan hépatique et la TSH-T4 toutes les 2 semaines. La décision d'un traitement radicale sera ensuite dépendante de la cause. Pour les nodules, compte tenu du taux de récidives: IRAthérapie ou chirurgie. Pour les thyroïdites gravidiques: pas de traitement en dehors de propranolol. Pour le Basedow, 12 à 18 mois d'antithyroïdiens sont nécessaire pour une rémission et la suite sera déterminée par le score GREAT (TBII=TRAK).
4/ Infectiologie
Les américains ont publié leur calendrier vaccinal 2023 sur le site du CDC. Chez l'enfant, on retrouve en vaccins recommandés: DTPCa, HiB, VHB, pneumocoque, ROR, HPV mais aussi Covid et grippe dès 6 mois, rotavirus, varicelle, hépatite A et méningo ACYW à 11 ans (pas de méningo B qui est en décision partagée entre 19 et 23 ans, hein). Chez l'adulte: DTCa (sans Polio) tous les 10 ans et à chaque grossesse, zona recombinant entre 50 et 74 ans, et pneumocoque à partir de 65 ans. On en a vachement moins en France !
Pour revenir rapidement sur la vaccination pneumocoque systématique chez l'adulte, un article de Nature Communication conclue que l'âge optimal de vaccination dans les pays de faible niveau socio-économique est aux alentours de 55 ans, et dans les pays plus riche (comme le Royaume Uni) de 70 ans pour réduire la survenue d'infections invasives à pneumocoque.
5/ Psychiatrie
Le BJGP aborde l'arrêt des antidépresseurs et notamment des IRS. Étant donné leurs syndromes de sevrages fréquent proportionnel à la durée d'utilisation et invalidants (sauf pour la fluoxétine qui a une demi vie longue), les auteurs argumentent en faveur d'une diminution progressive des doses de 25% à chaque palier. En effet, il est souvent supporté de baisser les doses élevées que les faibles doses (car les récepteurs ne sont plus saturés à faible dose). Compte tenu des demi-vies des IRS, il est donc préférable de réduire la dose quotidienne en s'aidant de formes buvables si possible, plutôt que de faire des sauts de prise (de type prendre le médicament 1jour sur 2). Enfin, une des difficultés peut être de faire la différence un syndrome de sevrage et une rechute dépressive. La reprise du traitement à un dosage supérieur corrigera rapidement le syndrome de sevrage, mais pas la rechute.
Un essai randomisé intéressant concernant le sevrage tabagique a été publié dans le JAMA internal medicine. Une stratégie opt-out (proposer systématiquement un sevrage en donnant des conseils et des substituts, le consentement est implicite) a été comparée à une stratégie opt-in (ne proposer la même chose qu'au patients acceptant formellement de recevoir l'intervention , le consentement est explicite). A 1 mois, le sevrage était de 22% dans la stratégie opt-out versus 16% dans la stratégie opt-in, avec 2 fois plus d'utilisation des médicaments dans le groupe opt-out (60% vs 34%). Cependant, le taux de sevrage à 6 mois était identique entre les 2 groupes (19% et 18%). Il manque probablement un médecin généraliste entre 1 et 6 mois pour une approche motivationnelle.
Le JAMA propose une synthèse sur le trouble de personnalité limite (personnalité borderline). Il s'agit d'un trouble complexe avec des changement brutaux d'identité, de relations interpersonnelles et d'affect. Les patients ont un comportement impulsif, des colères intenses périodiques, un sentiment de vide, un comportement suicidaire, une automutilation, des idées paranoïaques transitoires liées au stress et des symptômes dissociatifs. Ce trouble cohabite souvent avec d'autres troubles psychiatriques (bipolaire, dépression, anxieux...) et a une cause souvent mixte: génétique et expériences négatives dans l'enfance comme des agressions. Le traitement repose sur des thérapies comportementales et psychodynamiques. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré de bénéfice en dehors du traitement des troubles psychiatriques associés (sertraline et fluoxétine si dépression, quietiapine si crise anxieuse ou psychotique à préférer par rapport aux benzodiazépines).
6/ Le jeu du mois: Daimyo
"Daimyo", c'est un gros jeu, ne nous leurrons pas, il est complexe, stratégique mais très prenant et intéressant dans un univers néo-médiéval japonais! Ce jeu se déroule en 5 manches et se base sur un draft de dés : chaque joueur choisir un dé, le place sur son plateau personnel de la même couleur pour faire une action et le joueur suivant choisi parmi les dés restants. On va pouvoir recruter des unités, des gouverneurs et des assassins, bâtir des fermes et des tours radar, produire des ressources, rechercher des reliques, faire du commerce au marché noir et recruter des héros. Les actions permettent de gagner de l'influence sur chacune des pistes et qui permettront de gagner des points de popularité (de victoire) selon notre rang sur ces pistes.
C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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