Dragi Webdo n°395 : calendrier vaccinal 2023, antihypertenseurs, Covid, hypogammaglobulinémie, trouble bipolaire, cancer prostate, prédiabète

Bonjour ! Merci à ceux qui ont répondu à l'étude sur "l’adaptation de la prise en charge de patients". Pour ceux qui accepteraient encore de participer, ça ne vous prendra que 5-10 minutes et il suffit de cliquer ici : http://www.process.care/survey/personomic . Merci beaucoup et voici les actualités de la semaine !

1/ Cardiovasculaire

On a déjà vu plusieurs fois que les thiazidiques étaient les traitements de 1ère intention les plus éprouvés, suivi de près par les IEC, et que les recos sont en faveur des calciques pour des raisons de tolérance. Cette étude du JAMA parle de l'hétérogénéité de la réponse aux anti-HTA en randomisant en cross-over des patients avec du lisinopril, du candesartan, de l'hydrochlorothiazide et de l'amlodipine. En trouvant "le" traitement le plus efficace pour chaque patient, les auteurs montrent qu'on peut obtenir une  baisse supplémentaire de 4,4mmHg de PAS. Ce qui soulève quand même un point sur les cibles tensionnelles: faut il mieux baisser un peu plus la PAS ou utiliser une classe qui a montré un bénéfice supérieur en termes de réduction d'évènements cardiovasculaires en comparaison directes ? (ça fait penser aux débats sur les cibles de LDL et les statines...)

Une revue systématique du BMJ a étudié l'effet de la consommation de sucre. Bon, les résultats ne sont pas très surprenants avec une augmentation des risques: de mortalité globale et cardiovasculaire, d'infarctus, d'AVC, d'HTA, de diabète, d'obésité, de dyslipidémie, de goutte, d'asthme, de cancer du sein, de cancer de la prostate, de cancer hépatique et pancréatique, de dépression, de trouble déficitaire de l'attention... Les auteurs recommandent de limiter le sucre à moins de 25g/jour (6 cuillères à café) et à 1 verre de boisson sucrée par semaine.

2/ Infectiologie

Le calendrier vaccinal 2023 est sorti ! Pas de vraies grandes nouveautés. On y voit le vaccin anti-rotavirus recommandé à  2-3(-4) mois, le vaccin anti-méningo B à 3-5-12mois, la coqueluche pendant la grossesse et le vaccin antigrippal qui peut être proposé entre  2 et 17 ans (mais n'est pas noté en "recommandé"). Concernant le méningo B, les auteurs sont cependant assez souples en disant que la vaccination peut être commencée entre 2 mois et 2 ans. Chez les enfants prématurés, pas de différence de schéma, mais il y a 1 dose de Prevenar supplémentaire à 3 mois.

 

Les hypogammaglobulinémies ne sont pas rares en médecine générale. Cet article de la revue de médecine interne propose une conduite à tenir. On peut la trouver sur une électrophorèse des protéines, indiquée devant: des infections répétées, une suspicion de maladie auto-immune, une vascularite, une néphropathie, une neuropathie, une hypercalcémie, un syndrome inflammatoire ou des anomalies sur l'hémogramme. Elle est définie par des gammaglobulinémies < 7g/L, mais le bilan ne s'envisage que si inférieur à 6g/L. En cas d'hypogamma < 6g/L: 1/  protéinurie des 24h avec EPU (rech myélome ou syndrome néphrotique), et si normal: dosage d'albuminémie (qui est en fait déjà sur l'EPP)  2/ hypoalbuminémie : clairance fécale d'alpha1-AT et calprotectine fécale pour chercher une cause digestive, 3/ pas d'hypoalbuminémie (ou bilan 2/ normal) : TDM-TAP et immunophénotypage à la recherche d'un clone B (biopsies si anormal) . 4/ si le 3 est normal: rechercher un médicament impliqué et sinon rechercher un DICV ou un déficit en sous classe d'IgG.

Une revue systématique a regardé l'efficacité des corticoïdes chez les patients atteint de Covid-19 non oxygéno-requiérants. Et ben, ça augmente le risque de mortalité, avec un NNH de  27 patients. Donc, c'est un des seul traitement à réduire la mortalité, mais à réserver aux patients avec Covid sévère, sinon, c'est encore pire que l'HCQ!

3/ Psychiatrie

 

Le BMJ publie une synthèse sur la prise en charge des troubles bipolaires. Un épisode maniaque (TB de type 1) est défini par une humeur élevée  pendant au moins une semaine, accompagnée d'au moins trois autres caractéristiques (activité accrue, une vitesse de pensée accrue, une logorrhée, insomnie,  hyper-investissement, des changements dans l'estime...). Le TB de type 2 présente des symptômes moindres dit "hypomaniaques", durant au moins 4 jours et une prédominance de symptômes dépressifs. Les recos HAS rappellent bien "quand penser à un trouble bipolaire". Le traitement doit être adapté selon les symptômes et phases du patient: crise maniaque, traitement d'entretien et dépression bipolaire. Les traitements peuvent être de 3 types : les stabilisateurs de l'humeur (lithium, carbamazepine, lamotrigine, divalproate), les antipsychotiques (on retiendra notamment quétiapine, olanzapine, risperidone) et les antidépresseurs (inefficace dans le TB type 1, et a utiliser avec précaution dans le TB type 2 si monothérapie). De façon pratique: épisode maniaque: risperidone ou quétiapine ou carbamazepine ou dibalproate. En traitement d'entretien, une association antiépileptique + antipsychotique est recommandée. La lamotrigine est une option assez bien tolérée notamment en cas de symptômes dépressifs (a monter progressivement  à 200mg).  Dans le TB type 2, un antidépresseur, peut être proposé seulement si associé à un stabilisateur antiépileptique mais la quétiapine semble une option plus adaptée.

4/ Oncologie 

 

Le NEJM aborde le dépistage du cancer de la prostate. On va surtout retenir les chiffres clés donnés dans cet article : dépister 1000 hommes pendant 13 ans, peut permettre d'éviter 1,3 décès par cancer de la prostate. Environ 8% des test de PSA sont positifs au seuil de 4 et il y a 10-15% de faux positifs sur 3-4 séquences de dépistage et 5% de faux positif qui ont conduit à une biopsie revenant normale (5-7% des biopsies s'infectent, et 1-3% nécessitent une hospitalisation). Il y a entre 20 et  40% de surdiagnostic de cancer de la prostate (soit entre 20 et 40 hommes sur-diagnostiqués pour 1000 dépistés sur 11 ans). Parmi les recommandations internationales présentées, la plupart disent "décision partagée" entre 50 et 70 ans, et seuls les canadiens assument de recommander le "pas de dépistage" dans cette tranche d'âge. 

 

 5/ Diabétologie

 

Le JAMA publie un article concernant le diagnostic et la prise en charge du pré-diabète. Comme on l'a déjà vu, il y a un continuum entre la glycémie normale et le diabète en ce qui concerne le risque d'évènements cardiovasculaire, donc les patients en pré-diabète ont un surrisque de 7 décès pour  10000 patients par an et de 9 évènements cardiovasculaire pour 10000 patients par an. Le diagnostic n'est pas consensuel: GAJ > 1.0g/L (ou 1,1g/L) ou HbA1C > 5.7% (ou >6%), HGPO... Les règles hygiénodiététiques (activité physique, alimentation hypocalorique...) réduit la progression vers un diabète chez  6 patients pour 100 par an. Les auteurs proposent la metformine qui réduit la survenue de diabète chez 3 patients pour 100 par an. Ils précisent cependant qu'aucune bonne étude médicamenteuse ne réduit les évènements cardiovasculaires ou la mortalité (enfin, y'en a  une avec l'acarbose...)

Les anomalies glycémiques pendant la grossesse sont associées à une augmentation du risque de diabète. En effet,  le risque de diabète est de  2,6 patientes pour 10 000 par an en l'absence de diabète et de 71,9 patientes pour 10 000 par an en cas de diabète gestationnel. Les patientes ayant des glycémies anormales sans remplir les critères de diabète gestationnel avaient un risque de diabète variant entre 9 et 26 pour 10 000 par an.

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus