Dragi Webdo n°398 : cancer de prostate (recos US), AVC, anti-ostéoporose, vaccin Covid/troubles menstruels, Lyme, tabac (filtres/cytisine/varenicline), diabète gestationnel

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Un article d'Annals of Internal Medicine a évalué les différents éléments de la prise en charge post-AVC permettant une amélioration de la durée et de la qualité de vie. On voit que l'élément comptant le plus est l'échographie des TSA, puis la thrombolyse, holter ECG et l'anticoagulation.

2/ Oncologie

La société américaine d'urologie a publié des recommandations sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Les auteurs recommandent un dépistage tous les 2 à 4 ans entre  50 et 69 ans et de débuter à partir de 40 ans en cas de haut risque (ancêtres africains, mutations germinales, forts antécédents familiaux). Le PSA est l'examen de première intention qui doit être contrôlé en cas d'augmentation et qui peut être accompagné d'un toucher rectal. Toute cette démarche doit se faire dans un contexte de décision partagée. Si une biopsie est décidée, il est recommandé qu'elle soit faite après IRM prostatique. Les biopsies peuvent être répétées dans le temps si besoin, ou annulées si le risque de cancer est évalué comme faible. Bref, des recos très "2000", à contre courant des recos des sociétés "générales" (non urologiques) comme l'USPSTF, ne recommandant pas le dépistage à une population particulière. Pour mémoire, quelques chiffres récents ici.

 

3/ Rhumatologie

Une étude du BMJ aborde la réduction du risque de fracture avec les traitements anti-ostéoporotiques. Dans cette revue systématique en réseau, la moitié des 73 essais inclus concernaient les bisphosphonates versus placebo. En comparaison directes, les bisphosphonates réduisaient le risque de fracture de 14 pour 1000 patients traités, le Romosozumab de 9 pour 1000 et le tériparatide de 35 pour 1000. Ces deux dernières classes semblaient supérieures aux bisphosphonates en termes de fractures cliniques (le Romosozumab  sur les fractures vertébrales et de hanches, et le teriparatide uniquement sur les fractures vertébrales). Le denozumab ne faisait pas mieux que le placebo sur les fractures majeures (mais était supérieur aux bisphosphonates sur les fractures vertébrales). Concernant les effets indésirables, seuls les bisphosphonates avaient un sur-risque d'effets indésirables probablement sous-estimé pour les autres molécules dont les études étaient moins nombreuses.

4/ Infectiologie

Une analyse des données du réseau Sentinelle a mis en évidence une augmentation de l'incidence des maladies de Lyme entre 2012 et 2019 passant de 40 à 80 cas pour 100 000 habitants mais avec un taux d'hospitalisations stable entre 1.6 et 1.8 pour 100 000. Les régions Limousin et Alsace-Lorraine avaient un taux plus élevé avec des incidences entre 200 et 300 pour 100 000 pour les cas et supérieures à 4 pour 100 000 pour les hospitalisations.

L'USPSTF renouvelle sa recommandation en faveur d'un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma.

Une nouvelle étude de cohorte publiée dans le BMJ s'est intéressé à l'association vaccin Covid et troubles menstruels. Les auteurs ont pris en critères de jugement les consultations médicales ou hospitalisation. Dans cette population suédoise, il y avait un sur-risque de saignements post-ménopausique après la 3ème dose et un sur-risque de troubles menstruels chez les 12-49 ans après la 1ère dose. Ces effets survenaient globalement dans les 3 mois post vaccinaux. Cependant les auteurs considèrent ces associations comme faibles et inconstantes pour établir un lien de causalité entre le vaccin et ces troubles.

 

5/ Addictologie

Le conseil de santé publique belge s'est prononcé pour une interdiction des filtres à cigarette. En effet ces filtres ne réduisent pas les risques du tabagisme, adoucissent le goût et pourraient ainsi favoriser la consommation et sont des déchets non bio-dégradables responsable d'une pollution durable.

Concernant le sevrage tabagique justement, la Cochrane retrouve que la varenicline est plus efficace que le placebo (NNT=8), que le bupropion (NNT=16) ou que les substituts nicotiniques (NNT=23) pour permettre un sevrage tabagique à 6 mois malgré un sur-risque d'effets indésirables globaux (NNH=167) et possiblement d'effets indésirables cardiaques (NNH=500). La cytisine serait également un traitement efficace (NNT=22), avec un peu moins d'effets indésirables (NNH=500) que la varenicline mais aussi un peu moins efficace bien qu'il y ait peu de comparaisons directes.

6/ Diabétologie

On a parlé plusieurs fois du bénéfice modéré du dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre. Un essai randomisé du NEJM a comparé un traitement avant 20 SA versus un traitement différé selon l'HGPO à  24-28SA. Dans le groupe traitement immédiat, il y avait significativement moins d'évènements néonataux  sur un critère composite incluant prématurité, macrosomie, mort néonatale, dystocie des épaules, détresse respiratoire et traumatisme néonatal (-5,6% d'évènements, RR 0.82), et moins de lésions périnéales maternelles (-2.8%, RR=0.23). Le critère composite n'était significatif que pour le sous groupe de patientes avec les niveaux glycémiques les plus élevés et les éléments constituant le critère composite n'étaient pas significatifs individuellement. Par ailleurs le "traitement" initial pouvait se  limiter à des RHD et dans le groupe différé, il y a eu un peu moins d'insulinothérapie. Ainsi, les auteurs concluent à un faible bénéfice à une prise en charge immédiate, mais il est possible qu'instaurer des RHD "uniquement" puisse déjà limiter l'aggravation du diabète et qu'il ne faille pas trop différer l'insulinothérapie non plus lorsqu'un diabète est confirmé à 24-28SA.

Enfin, nous avions parlé de l'insuline hebdomadaire il y a quelques temps. Cette étude a randomisé un switch d'insulinothérapie en cas de diabète non contrôlé: iodec hebdomadaire versus degludec une fois par jour. Les auteurs retrouvent que les patients traités par iodec avaient une HbA1C plus basse que sous degludec (-0.22%). Les patients sous iodec avaient également plus d'effets indésirables (61% des patients avec un EI vs  51%, +1.4kg vs -0.3kg, 0.7 hypoglycémies sévères par an vs 0.3 mais non significatif).

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus