Dragi Webdo n°399 : dépistage génétique, infections urinaire (recos US), mammo (USPSTF), vaccin VRS, découvertes fortuites TDM, buprénorphine/méthadone, vessie hyperactive

Bonjour ! Pas mal d'articles cette semaine, alors on va essayer de synthétiser quand même... Bonne lecture !

 

1/ Génétique

On ne parle pas souvent de génétique, mais Annals of Internal medicine évalue l'intérêt de dépister 3 maladies génétiques de façon systématique dans une analyse médico-économique. Ainsi, les auteurs retrouvent que dépister le syndrome de Lynch, les syndromes de cancer héréditaire sein/ovaire (BRCA 1/2), et l'hypercholestérolémie familiale pourrait être coût efficace chez les personnes de moins de 40 ans, à condition que les prix soient inférieurs à 400$ (pour atteindre un seuil de 100 000$ par QALY). Bref, va t on dépister systématiquement ces mutations à l'avenir ??

2/ Infectiologie

La société américaine d'urologie a mis a jour ses recommandations concernant les infections urinaires récidivantes. Les auteurs déclarent qu'avant 40 ans et en l'absence de facteurs de risque, il n'y a pas d'indication à effectuer un bilan complémentaire (écho abdo/cystoscopie). Ils recommandent en 1er lieu un traitement non antibiotique: boire plus, oestrogènes vaginaux en post-ménopause (fort), hippurate de méthénamine (fort), D-mannose. En traitement antibiotique, les auteurs ne font pas de préférence entre la fosfomycine, le trimetoprime, la nitrofurantoïne et les C1G. Rapidement en regardant le reste des recos, la BU n'est pas recommandée fortement pour la cystite sans facteurs de risque de complication et les traitements de 1ère ligne sont la fosfomycine, la nitrofurantoine ou le pevmecilinam. Le cotrimoxazole peut être une option avec un traitement de 3 jours chez les femmes ou de  7 jours chez les hommes (seul traitement de cystite de l'homme recommandé). Pour les pyélonéphrites, l'imagerie est systématiquement recommandée et le traitement proposé comprend la ciprofloxacine  7 jours, la levofloxacine 5 jours seulement, le cotrimoxazole  14 jours et les C3G pour 10 jours. Pour les prostatites, les auteurs recommandent une  C3G IV ou éventuellement de la ciprofloxacine orale si la résistance est inférieure à 10% et qu'il n'y a pas eu de quinolone depuis 6 mois. Pour les urétrites, ceftriaxone 1g dose unique + azithromycine 1g dose unique est le traitement de 1ère ligne du gonocoque. En cas d'infection non gonococcique, les auteurs recommandent soit la doxy 7 jours, soit l'azithromycine  1 à 1.5g dose unique.

 

Comme les Américains sont en train de recommandé ce vaccin, revenons sur le vaccin VRS chez les sujets âgés. C'était une étude du NEJM  randomisant  25 000 patientes de plus de 60 ans suivis pendant 7 mois. Le vaccin a réduit le risque d'infection à VRS (NNT=100/an), le risque d'infection pulmonaire basse à VRS (NNT=209/an) et le risque d'infection pulmonaires basses sévères à VRS (NNT=417/an). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables graves dans le groupe vaccination mais les effets "bénins temporaires" y étaient plus fréquents (33% vs 18%).

 

3/ Pneumologie

Alors que l'on se dirige progressivement vers un dépistage du cancer du poumon, le JAMA internal medicine aborde la question des anomalies de découvertes fortuites. Dans une cohorte de 25 000 patients dépistés sur 3 cycles de dépistage,  30% avaient une anomalie découverte fortuitement. C’était essentiellement de l'emphysème (40%), de l'athérome coronarien (12%),  des masses (7%). (Cet article proposait une gestion des lésions découvertes fortuitement)

4/ Addictologie

Une revue systématique du Lancet a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes. Le maintien du traitement était supérieur avec la méthadone qu'avec la buprénorphine. Sous méthadone, il est également possible que les soient moins souvent hospitalisés et consomment moins d'alcool. Cependant, il y avait possiblement un peu moins de consommation d'autres opioïdes , un peu moins de cocaïne, de craving et de dysfonction cardiaque sous buprénorphine. La surmortalité initiale sous méthadone (cf ici) n'est pas retrouvée dans cette étude.

5/ ORL:

Dans le SAOS, les traitements par CPAP sont parfois difficilement tolérés. Une revue systématique a étudié l'effet des traitements médicamenteux agissant sur l'état de veille. Les auteurs trouvent que le solriamfetol, le armodafinil-modafinil et le pitolisant améliorent la somnolence sur l'échelle d'Epworth de 3.8 , 2.2 et 2.8 points sur l'échelle d'Epworth. Ils augmentent aussi significativement le temps d'éveil diurne, le solriamfetol semblant un peu plus efficace que les autres. Il y avait aussi plus d'effets secondaires pouvant entrainer un arrêt du traitement.

6/ Gynécologie

Un essai randomisé népalais a étudié la supplémentation en vitamine B12 (50µg/j) pendant la grossesse et le post-partum. Bien que 70% des femmes soit carencées au début de l'étude, cette supplémentation n'a que corrigé le taux de vitamine B12 sanguin, sans influencer la croissance et le neurodéveloppement des enfants. Donc pas besoin de supplémenter en B12.

L'USPSTF est plutôt un organisme de reco pertinent . Les recos qu'ils ont mis en "consultation publique" avant validation vont faire poser de nombreuses questions. En effet, les auteurs suggèrent qu'il y aurait un bénéfice à débuter le dépistage par mammographie dès l'âge de 40 ans. C'était leur position il y a plusieurs années, puis ils étaient revenus dessus, vu les bénéfices faibles dans les essais randomisés et le risque de surdiagnostic. Pourquoi ce revirement?? Une des raisons serait le sur-risque de décès par cancer du sein chez les patientes noires et donc de proposer plus tôt et donc plus fréquemment pour réduire le retard diagnostic et améliorer la survie. Attendons de voir sur quelles études ils s'appuient (peut être celle ci, mais celle là n'est pas du tout en faveur et celle ci non plus, estimant à 50% le surdiagnostic)

7/ Urologie

La Cochrane a publié une revue sur les traitements anticholinergiques dans la vessie hyperactive. Ces traitements réduisent le nombre d'urgenturies quotidiennes de  0.85/jour et augmente la probabilité que les patients se sentent améliorés sous traitement (NNT=4). Cependant, il y a un risque de sécheresse buccale (NNH=11) et de rétention d'urine (NNH= 166).

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@Dr_Agibus