Dragi Webdo n°400 : cibles HbA1C, sueurs nocturnes, spironolacone/acné, autoprélèvement HPV, statines, portables/HTA, prescriptions/burnout

C'est (déjà) le 400ème Dragi Webdo !!!!!! Alors bonjour et merci encore tout le monde pour les encouragements et le soutien ! 

Commençons en introduction avec une étude retrouvant que la prescription d'opioïdes et d'antibiotiques par les médecins est associée aux composantes de burnout : dépersonnalisation, fatigue émotionnelle, insatisfaction au travail et aux horaires étendues de travail. Bref, encore une fois, pour réduire les sur-prescriptions inutiles voire dangereuse, il faut améliorer la qualité du travail des médecins et pas leur demander de voir plus de patients...

1/ Pharmacovigilance

Il y a encore une aller de l'ANSM qui revient sur les risques liés au valproate chez des nouveau nés exposés. Les enfants dont le père a été exposé au valproate 1 mois avant la conception auraient 2 fois plus de risque de troubles neuro-développementaux (environ 6% au lieu de 3%). D'autres études vont être conduites pour explorer ce signal (L'ANSM rappelle que pour une prise de valproate par la mère durant la grossesse, ce risque est de 30-40%!)

2/ Cardiovasculaire

La revue canadienne de médecine générale fait le point sur les risques musculaires liés aux statines. Bien qu'environ 25% des patients se plaignent de myalgies, elles ne seraient responsables de ces douleurs musculaires que dans la 1ère année que pour 1 patient sur 125. Les statines "forte dose " sont légèrement plus pourvoyeuses de myalgies que les statines "faible dose" (NNH=77). Les rhabdomyolyses avec CPK > 10N surviennent chez moins de 1% des patients avec un NNH d'environ 3000.

On continue avec une étude britannique basée sur un registre de patients suivis pendant 12 ans, dans laquelle ceux utilisant un téléphone mobile pour téléphoner au moins 1 fois par semaine avaient un sur-risque d'HTA. Ce sur-risque était croissant avec la durée hebdomadaire passée au téléphone portable (HR passant de  1,08 à  1,25 par rapport à ceux passant moins de 5min/semaine au téléphone). Alors, mode de vie stressant ou effet des ondes? L'histoire ne dit pas si passer son temps sur les réseaux sociaux sur le téléphone augmente ou diminue le risque d'HTA....

3/ Dermatologie

Voici un essai randomisé a traité des femmes avec de l'acné par spironolactone (augmenté progressivement à 100mg/j) versus placebo pendant 6 mois, avec comme critère de jugement principal le score "Acne-Specific Quality of Life (Acne-QoL) ". Les patientes ne devaient pas changer leur traitement topique et ne devaient pas prendre d'autre traitement oral. Dans le groupe traitement, le score est passé de   13.2 à  19.2 et dans le groupe placebo, de 12.9 à  17.8 à 12 semaines, et le bénéfice continuait a augmenter jusqu'à 21.2 avec spironolactone à  24 semaines (contre 17.4 avec placebo). Malgré la différence statistique à 12 semaines, les participants n'ont déclaré être plus améliorées qu'à  24 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents sous spironolactone étaient les céphalées avec un NNH de  13 patientes. Bref, une option qui est celle des recos du traitement de l'hyperandrogénie. Rappelons qu'une contraception est également recommandée devant les risques chez l'animal de féminisation des foetus males (donc les risques sont surtout avant 17 SA) .

4/ Infectiologie

En vaccinologie, une revue systématique d'études médico-économiques concernant les outils numériques pour promouvoir la vaccination des anti-ROR, grippe et HPV a été publiée. Les auteurs concluent que ces différents outils sont coût-efficaces et reposaient essentiellement sur des SMS de rappel, des spot télévisuels, des rappels sur ordinateur et des outils d'aide à la décision en ligne.

Y'a encore des études qui cherchent à montrer l'intérêt des auto-prélèvement dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Cette étude américaine incluant des femmes avec indication de dépistage dont les revenus étaient inférieurs à  2,5 fois le seuil de pauvreté ont été randomisées pour recevoir soit: un kit de dépistage par autoprélèvement et une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit , soit : uniquement une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit. Le critère de jugement principal était la réalisation du dépistage (soit par auto-prélèvement soit par présence au RDV gratuit). La participation au dépistage a été supérieure dans le groupe intervention (72% vs 37%), avec dans le groupe intervention un taux d'autoprélèvement de  78%. Ainsi, le nombre de participantes prenant un RDV suite à l'invitation est à peu près stable, et la possession du test en auto-prélèvement permet bien d'augmenter de façon importante la participation à un des tests de dépistage réduisant la mortalité.

On aborde aborde maintenant la conduite à tenir devant des sueurs nocturnes grâce à un article du BMJ. Les principaux diagnostics à évoquer vont être des infections (tuberculose, VIH, mononucléose, arbovirose, endocardite, infections respiratoires autres...), des causes malignes (hématologiques ou cancers solides), endocrines (ménopause, déficit gonadotrope, hyperthyroïdie, hypocalcémie), rhumatologiques (maladies inflammatoires), le RGO, le SAOS, la iatrogénie (IRS, paracetamol, hypoglycémiants) , syndrome de sevrage), et dormir dans un environnement chaud. C'est l'association à d'autres symptômes (toux, flush, arthralgies, palpitations...), les antécédents/contexte (immunodépression, atcd de cancer, alcool, drogues injectables...) et l'examen clinique qui permettront d'avancer vers le diagnostic. Le bilan initial comporte notamment une NFS et une CRP +/- LDH, TSH, radiographie thoracique. Le bilan n'est pas standardisé et doit dépendre des hypothèses. En médecine général et en l'absence de point d'appel franc, le TDM-TAP peut être une option devant des sueurs nocturnes avec un syndrome inflammatoire biologique sans cause évidente.

5/ Diabétologie

Un article américain a étudié comment des généralistes, gériatres et endocrinologues adapteraient les traitements de patients diabétiques âgés selon 3 scénario: HbA1C 6.3% + patient en bonne santé,  7.3% + patient complexe, ou  7.7% + patient en mauvais état général. 48% des médecins déprescrivaient  dans le 1er cas, 20% dans le dernier cas, mais seulement  4% dans le 2ème cas. Au total, la moitié des médecins avaient une cible d'HbA1C plus basse que les recommandations pour les patients complexes ou précaires. L'analyse selon la spécialité médicale est intéressante: scénario 1: les gériatres et MG déprescrivent plus que les endocs qui switchent les "hypoglycémiants", scénario 2: les MG intensifient le traitement, les gériatres baissent un peu et les endocs switchent, scénario 3:les MG baissent et switchent, les gériatres arrêtent, les endocs switchent beaucoup.

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@Dr_Agibus