Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
L'ANSM fait campagne pour rappeler les risques d'acidose lactique sous metformine. L'agence rappelle les contre-indications néphrologiques (DFG< 30ml/min) mais aussi celles liés aux risques de décompensation d'affections chroniques (infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire). L'arrêt de la metformine pendant 48h après injection d'un produit de contraste iodé est toujours mentionnée mais c'était débattu pour les patients avec DFG > 45ml/min qui pourraient ne pas l'interrompre.
2/ Cardiovasculaire
Un essai randomisé (PARAGLIDE-HF) a testé l'efficacité des inhibiteurs de néprilysine (ARNi = sacubitril+valsartan) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée (entre 40 et 50%). Les patients traités avaient une nt-proBNP plus bas que les patients sous placebo (succès pour ce critère de jugement principal!) Le critère secondaire composite intégrant la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les consultations urgentes pour insuffisance cardiaque n'était pas amélioré par le traitement. Bref, sur des critères cliniques, les ARNi ne semblent pas efficaces. (on a l'impression de revoir le débat sur les hypoglycémiant baissant l'HbA1C mais ne réduisant pas les complications cliniques....)
On avait parlé de l'absence du bénéfice du calcul du score calcique par rapport aux équations de risque cardiovasculaire ici. Une nouvelle étude compare le risque évalué par le score américain ASCVD et le score calcique dans 2 cohortes de patients suivie pour obtenir l'incidence "réelle" de survenue des évènements cardiovasculaires. On voit déjà que les scores sont assez fiables, ceux avec un risque évalué à moins de 5% ou moins de 7,5% ont, en effet, en grande majorité une incidence de coronaropathie inférieur à ces seuils, et ceux ayant un risque calculé supérieur à 7,5 ont également une incidence d'évènement concordante. Quand on regarde les figures, on voit que les patients avec un score calcique à 0, ont une incidence d'infarctus extrêmement faible, ce qui justifie la conduite proposé dans certains articles d'arrêter les traitements préventif (type statine). De plus, on peut en effet voir qu'il existe des patients avec un score calcique supérieur à 300 qui ont un risque d'évènement cardiovasculaire supérieur à15-20% malgré des risques calculés inférieurs à 7.5%. Les auteurs concluent que le score calcique est donc utile pour reclasser ces patients à haut risque et les traiter. Cependant, d'après les caractéristiques des patients, 75% des patients des études avaient un score calcique inférieur à 200. En effet, quand on va lire les annexes, les patients avec un risque effectif supérieur au score calculé parmi ceux à risque faible ou modérés représentaient 1% des patients. Ainsi, il faudrait faire un score calcique à 5000 patients à risque modérés pour trouver 50 patients à risque élevés dont 10 feraient un infarctus dans les 10 ans si on n'agit pas (car survenue chez 20% des patients environ d'après l'article). La statine réduisant le risque relatif de 20%, un évènement serait évité chez 2 patients traités, soit un nombre de patient à dépisté de 2500 pendant 10 ans (soit 25 000 pour un NNT par an). Bref, les scores calculés sont probablement pas si mauvais compte tenu du faible nombre de patient "rattrapés par le score calcique".
3/ Pneumologie
On avait vu que les mucolytiques (notamment l'erdosteine) étaient étrangement efficace pour réduire les exacerbations de BPCO. Une étude va peut être proposer une explication. En effet, cet article retrouve dans une cohorte de 4000 patients BPCO que les agrégats de mucus dans les bronches de calibre moyen et important (2 à 10mm de diamètre) étaient associés à un sur-risque de mortalité globale variant entre 15% et 24% selon le nombre de segments atteints.
4/ Oncologie
Suite aux recos des urologues américains pro "dépistage" par PSA, une analyse a été publiée dans le BMJ. Les auteurs parlent des divergences entre les recommandations, prises de positions et le dépistage en pratique. En effet, les recos disent souvent qu'il s'agit d'une décision partagée, car devant l'absence de bénéfice sur la mortalité spécifique clairement démontré et vu les conséquences, un dépistage systématique n'est pas recommandé. Mais en pratique, en France par exemple, 30% des hommes de plus de 40 ans ont un dépistage annuel avec une incidence maximale du dépistage après 70 ans, alors qu'après cet âge il n'y a plus de bénéfice. Ainsi, en l'absence de recommandation "de ne pas dépister" les patients sont quand même dépistés massivement avec en plus un renforcement des inégalités sociales de santé, du surdiagnostic et du surtraitement. L'information des patients semble rarement faite pour permettre un choix éclairé. Certaines options proposées seraient de limiter le remboursement ou le dosage du PSA aux urologues ou en cas de symptômes.
5/ Néphrologie
Alors que la HAS venait de retirer l'âge de plus de 60 ans comme critère de dépistage de la maladie rénale chronique, une étude médico-économique concernant ce dépistage a été publié dans Annals of internal medicine. Les auteurs trouvent, dans la population Américaine, qu'un dépistage unique par recherche d'albuminurie à 55 ans était cout-efficace en réduisant l'incidence des besoins de dialyse et les transplantations rénales. Il est également coût efficace de réaliser un dépistage unique entre 35 à 75 ans ou un dépistage tous les 10 ans jusqu'à 75 ans. Bref, l'âge pourrait revenir dans les critères de dépistage, avec 1 dépistage unique à 55 ans en l'absence d'autres indication.
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A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus
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