Dragi Webdo n°402 : Diabète (recos US), dépistage FA, HTA, vaccin Covid, vaccin HPV, colchicine/arthrose, risque TVP/cancer, observance, Détective club

Bonjour, commençons ce billet par parler de l'observance des patients avec une étude française qui trouve, de façon inattendue, que plus le nombre de traitements est élevé, plus les patients sont observants et que la majorité de la non-observance est en fait "involontaire". Sur ce, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Une étude suédoise a évalué si le dépistage de la FA en population générale était cout-efficace. Les auteurs sont partis d'un essai randomisé comparant le dépistage par un ECG monopiste portable utilisé en autonomie par les patients de plus de 70 ans, 2 fois par semaine, versus un groupe contrôle n'en bénéficiant pas. Les patients ont ensuite été suivis pendant 6 ans minimum et il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe dépisté (NNT=434/an). Cette intervention était coût-efficace après 3 ans et permettant de réduire les coûts de 1,77 millions d'Euros dans le groupe dépisté. Faut il donc dépister avec des ECG monopistes et smartwatches? Probablement pas, car les autres études comparant ces outils (cf ici et là) ne montrent pas de différence avec dépistage clinique en consultation régulière de la FA. Il est visiblement suffisant de dépister cliniquement lors des consultations de suivi des patients âgés.

Un article s'est intéressé au traitement intensif de la pression artérielle chez les patients âgés hospitalisés pour cause non cardiologique dans une étude rétrospective. Les patients traités intensivement avaient une PAS a peine plus basse que ceux traités "classiquement" (138 vs 139,4mmHg). Cependant, ils avaient un sur-risque d'insuffisance rénale, d'atteinte cardiaque et de transfert en soins intensifs. Il est toujours impossible d'établir un lien de causalité dans ce type d'études, mais, a priori, cela n'incite pas à intensifier le traitement des patients hospitalisés si la TA n'est pas contrôlée pendant cette période.

2/ Infectiologie

Dans une étude de cohorte rétrospective américaine, la vaccination anti-Covid durant les périodes omicron et delta était associé à une réduction des hospitalisations, des hospitalisations en soins intensifs, et de la mortalité. Le fait d'avoir une 3ème dose était associé à une meilleure réduction de ces risques. La vaccination par vaccin à adénovirus semblait un peu moins efficace que celle par vaccins à ARN, et la vaccination par Moderna semblait légèrement plus efficace que par le vaccin Pfizer. 

3/ Rhumatologie

Un essai randomisé américain a comparé la colchicine versus placebo chez les patients avec coronaropathie stable (cf ici). De façon exploratoire, ils ont comparé si les patients sous colchicine 0.5mg/j plus ou moins souvent opéré d'arthrose de hanche et de genou. Et en effet, les patients traités étaient moins fréquemment opérés (NNT =  250 patients par an). On peut supposer que la colchicine par son action antalgique permet de rendre les douleurs suffisamment supportables pour en pas avoir recours à une chirurgie de l'arthrose. Si le bénéfice de la colchicine dans la coronaropathie stable peut permettre moins de chirurgie de l'arthrose en bénéfice secondaire, il n'est pas certain que le bénéfice soit supérieur aux risques chez la grande majorité des patients souffrant d'arthrose.

 

4/ Oncologie

Une revue systématique d'essais randomisés et d'études observationnelles en populations réelles s'est intéressé à l'efficacité du vaccin HPV sur les cancers de l'anus. Les auteurs montrent que, chez les moins de 26 ans, le vaccin aurait une efficacité variant entre 55% (en intention de traiter) et 84% (en per protocole) (en vie réelle on est au milieu :  77% d'efficacité) sur l'infection à HPV et entre 59 et 98% sur les infections persistantes. Sur les néoplasie anales 2+ (AIN2+), l’efficacité varie entre  54% et 75% (NNT entre  13 et 22). Cependant, les résultats chez les plus de  26 ans ne montrent pas d'efficacité de la vaccination.

Le BMJ aborde la prévention des phlébites chez les patients atteints de cancer. On y notera surtout l'existence du score Khorana qui permet d'évaluer le risque et de discuter d'une prophylaxie par AOD en ambulatoire (et plutôt HBPM en hospitalier).

5/ Diabétologie

La société américaine d'endocrinologie a publié a son tour des recommandations sur la prise en charge du diabète. Un certain nombre de point est discutable. Tout d'abord, pour les patients pré-diabétiques, en plus des RHD et de la prise en charge du risque cardiovasculaire, ils recommandent en cas de surpoids ou d'obésité un traitement par a-GLP1 (donc vraiment dans l'indication perte de poids) et sinon un traitement par metformine (qui est inefficace sur les complications en cas de prédiabète), acarbose (inefficace) ou pioglitazone (retiré du marché à cause de cancers de vessie). En cas de diabète, ils proposent d'abord un algorithme basé sur les complications, plaçant clairement la metformine comme un traitement de 2è ligne en cas de complication. En l'absence de complication, ils orientent vers un algorithme basé sur le contrôle glycémique proposant la metformine puis, des aglp1 ou iSGLT2 en bithérapie si l'objectif glycémique n'est pas atteint.  L'objectif glycémique proposé est < 6,5% pour la majorité des patients (cible connue pour augmenter la mortalité, hein), et entre 7 et 8% pour les patients fragiles. Concernant le risque cardiovasculaire, ils proposent des statines avec des cibles de LDL <1g/L en cas de diabète récent non compliqué, < 0.7g/L si diabète > 10 ans non compliqué ou si facteurs de risque associé et < 0.55g/L si atteinte d'organe cible sévère ou préventions secondaire. Pour l'HTA, les auteurs recommandent des IEC ou ARAII en première intention en monothérapie si TA < 150/100 ou en bithérapie avec un thiazidique ou un calcique si TA supérieure.

6/ Le jeu du mois "Détective club"

 "Détective club" est un jeu familial, dans lequel les joueurs vont devoir trouver le voleur qui s'est glissé parmi eux (ou de ne pas être démasqué si on est le voleur). Pour cela, chaque joueur dispose de cartes plus ou moins abstraite type "Dixit" qu'il va devoir jouer devant lui. Ainsi, un des joueurs, choisi secrètement un mot à partir de ces cartes et le note sur des carnets qui vont être distribué aléatoirement aux autres joueurs. Cependant, ce mot ne sera pas noté sur un des carnets, ce sera le carnet du voleur. Ensuite, chaque joueur va jouer une carte en rapport avec le mot. Le voleur va devoir être attentif et poser une carte qui pourrait correspondre au mot pour ne pas être découvert. Quand chaque joueur a posé 2 cartes, vient le moment des explications! Ce moment fun où chacun tente d'argumenter sur les cartes qu'il a posées pour faire croire qu'il n'est pas le voleur (même si c'est le cas). A la fin de ces discussions, chaque joueur vote pour celui qu'il considère être le voleur. Le jeu est rapide (un peu plus long si on joue sérieusement et qu'on compte vraiment les points), accessible et permet de passer un sympa dans une ambiance détendue!

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@Dr_Agibus