Dragi Webdo n°403 : plantes, coronaropathie stable, dépistage HP, metformine/Covid long, dépistage CCR (colo, FIT), craniosténose

Bonjour, pour commencer ce nouveau billet, le BJGP aborde les conséquences des fermetures de cabinet de médecins généralistes. Les auteurs trouvent près de 10% de fermetures de cabinet en 3 ans, et que la re-répartition des patients a entrainé une augmentation d'environ 5% des patientèles des cabinets environnants, une baisse de la satisfaction des patients, une baisse de 2£/patient du "forfait médecin traitant britannique" et pas de modification des "ROSP britanniques". Bref, surcharger les médecins ayant déjà des patientèles pleines n'est pas une bonne idée pour rendre la MG attractive et satisfaire les patients. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSES a publié un tableau concernant les compléments alimentaires à base de plantes. On y trouve la liste d'un très grand nombre de plantes sous leur nom vernaculaire ou scientifique ainsi que si elles ont des contre-indications ou des interactions médicamenteuses et si elles sont utilisables pendant la grossesse ou en pédiatrie. On pourra enfin expliquer et informer clairement aux patients !

 

2/ Cardiovasculaire

Une revue systématique parle du diagnostic de coronaropathie stable (la HAS avait publié des recos et l'ESC aussi). Sur le plan diagnostic,  l'utilisation du coroscanner était associé a une mortalité cardiovasculaire et à une survenue d'infarctus du myocarde identique à une prise en charge par une coronarographie d'emblée, et à moins de revascularisations. Par rapport à l'épreuve d'effort ou à la scintigraphie myocardique, l'utilisation du coroscanner était associé à une moindre mortalité cardiovasculaire et à moins d'infarctus et à plus de revascularisation. Ainsi, ceci semble confirmer la place importante du coroscanner dans la PEC, bien que ce soit un test anatomique et non un test fonctionnel.

 

Un article du Lancet de 2022 était un peu passé à la trappe. Rappelons que les recommandations de prescription d'un dépistage d'Hélicobacter Pylori sont en faveur d'un dépistage avant mise sous antiagrégant plaquettaire au long cours. Cet essai a donc randomisé des patients sous aspirine (60% en prévention secondaire) et ayant un test HP positif en "traitement antibio" versus "placebo de traitement" (c'est couillu) et a exclu ceux sous protecteurs gastriques. A 2,5 ans de suivi, l'incidence des hospitalisations pour ulcère gastrique a été réduite de  65% dans le groupe traité (NNT =591 patients). Après les 2,5 ans, il n'y avait plus de différence entre le groupe traité et non traité. On peut aussi se dire que les patients non traités ont été mis plus souvent sous IPP au long cours, et ben non c'est l'inverse : il y avait un risque majoré de 10% d'être sous IPP après éradication (environ  25% des patients,  et ils avaient aussi plus d'AINS autre qu'aspirine...). Au total, il est probablement utile de dépister et de traiter à cause de l'impact marqué dans les 3 premières années, mais si ça fait "longtemps" que les patients sont sous aspirine sans avoir été dépisté/traités pour HP, ça ne sert probablement à rien. (Petit point intéressant: les 5000 patients ont été recrutés dans 1200 cabinets de MG, ça serait tellement beau qu'on arrive à recruter autant dans autant de cabinets en France...)

  

3/ Infectiologie

Le gros article de la semaine concerne un essai randomisé comparant la metformine au placebo dans la survenue d'un Covid Long. Méthodologiquement l'article tient la route (c'est un plan factoriel 2x3 avec metformine vs placebo, et également metformine+ivermectine et metformine+fluvoxamine à leurs placebo respectifs). Les patients inclus étaient des patients de plus de 30 ans ayant un IMC >25 et ayant eu un test Covid+ et ne nécessitant pas d'hospitalisation. L'analyse combinée de tous les patients ayant reçu de la metformine versus ceux n'en ayant pas reçu montre une réduction du risque de Covid long de 40% (p=0.012) à 10 mois (NNT= 25!). C'est un des "meilleurs" essais réalisés concernant la metformine, et ce n'est pas dans le diabète ! Cependant, plusieurs points vont venir chatouiller le lecteur. Premièrement, l'essai princeps testait ces traitements pour le risque d’aggravation de Covid "aigu" (les 3 traitements étaient inefficaces). Le critère "Covid long" a été placé comme critère de jugement secondaire, donc nous n'analysons pas là une étude dédiée au Covid long. S'attendant à la remarque "mais il faut ajuster sur les comparaisons multiples", les auteurs ont trouvé des références disant qu'en plan factoriel, il n'est pas utile de  les prendre en compte car chaque comparaison est indépendante de l'autre. Mais ici, il aurait fallu prendre en compte qu'il y a déjà eu des analyses comparant metformine vs placebo dans l'article princeps, ainsi que des analyses intermédiaires de sécurité. Cela aurait réduit le seuil de significativité retenu (on est quand même à 3 comparaisons dans le princeps et 3 dans celui ci... difficile de dire que le risque est contenu dans les 5% pour chaque comparaison). Ensuite, le critère de jugement était la question "est ce qu'un professionnel de santé vous a dit que vous aviez un covid long? A quelle date? était ce : un généraliste, un spécialiste, un spécialiste du Covid ou un chiropracteur?" (hein??). Ce critère déclaratif et rétrospectif est évalué tous les 2 mois jusqu'à 10 mois. Dans les analyses, il est négatif à 4 mois et positif ensuite. D'après les recommandations, les symptômes débutant après 3 mois post covid sont peu en faveur du Covid long; et là, on a que les dates de diagnostic posé pas de début de symptômes. Donc est ce que les diagnostics sont bien posés pour des symptômes apparus depuis le covid? Mais ce biais n'est pas différentiel, cela veut dire qu'il affecterai de la même façon les 2 groupes. La metformine réduit bien le risque de symptômes, mais on ne sait pas si c'est vraiment des covid long. Enfin, il est possible que bien que l'étude soit en aveugle, les patients puisse savoir dans quel groupe ils étaient compte tenu des effets indésirables digestifs de la metformine. Cependant, il est peu probable que les patients se souviennent 6 mois après avoir "peut être eu" la metformine et consultent moins pour leurs symptômes sachant cela. Au total, une bonne étude qui aurait besoin d'être reproduite dans une étude dédiée et sur un critère de jugement mieux construit.

Un essai randomisé du BMJ propose d'avancer le vaccin ROR à  6 mois au lieu de 12 mois. Les enfants ont donc eu une première dose à 6 mois ou un placebo. A 12 mois, il n'y avait pas de différence de survenue du critère de jugement principal (risque d'hospitalisations globales), ce qui n'est pas en faveur d'un avancement de l'âge vaccinal. L'hypothèse était que le ROR aurait des effets non spécifiques sur l'immunité, mais visiblement ça ne fonctionne pas sur autre chose que la rougeole, les oreillons et la rubéole.

 

4/ Gastroentérologie

Un article du JAMA int med s'est intéressé à l'espérance de vie des patients de plus de 75 ans bénéficiant d'une coloscopie de dépistage du CCR aux Etats Unis. Il est montré que chez les patients de 76 à 80 ans ayant passé une coloscopie de dépistage, 30% d'entre eux ont une espérance de vie de moins de 10 ans et environ 10 sur 1000 avaient un évènement iatrogène de la coloscopie. Au delà de 80 ans, on passe à près de 75% des patients ayant une coloscopie qui ont une espérance de vie inférieure à 10 ans (et 100% après 85 ans) et les colos ont entrainé environ 30 patients sur 1000 avaient une conséquence iatrogène de l'intervention (jusqu'à  80/1000 après 85 ans). Sur les résultats des colos, le risque de néoplasie avancé était de  moins de 4% quand l'espérance de vie était supérieure à 10 ans et de près de 10% quand elle était inférieure, et globalement le risque de cancer colo-rectal était de  2 pour 1000. Ce qui est clair c'est qu'en cas d'espérance de vie estimée < 10 ans, il est inutile de rechercher un CCR devant la rareté et les risques élevés.

Alors qu'il est recommandé de n'utiliser le test immunologique fécal (FIT) que chez les patients asymptomatiques pour ne pas 1/rassurer à tort un patient qui aurait des symptômes et 2/passer à coter de l'indication d'une coloscopie, un article du BJGP propose une conduite à tenir chez les patients symptomatiques. Les auteurs indiquent que le FIT peut être utilisé chez les patients symptomatiques avec un seuil de 10µg/g (et non 150µg/g seuil utilisé dnas le dépistage du CCR), et a une VPN de 99% d'après 2 études (entre 4 pour 1000 et 7 pour 10000 patients ont un CCR malgré un FIT négatif à ce seuil). L'idée n'est pas de ne pas adresser au spécialiste, mais de savoir qui prioriser pour négocier un RDV urgent. En effet, si pour des "douleurs ou troubles du transit", le FIT a cette fiabilité permettant de n'adresser qu'en cas de persistante prolonger des symptômes, en cas de "rectorragie", il faudra quand même explorer le saignement.

5/ Pédiatrie

La différence entre plagiocéphalie et craniosténose est bien abordée dans la reco HAS, mais revenons dessus avec le BMJ. En dehors des syndromes spécialisés, en médecine générale il s'agit de sutures uniques isolées. La plus fréquente est la craniosténose sagittale qui donne une tête en forme de bateau et la métopique qui donne une tête en forme de triangle. A l'examen la tête doit être regardée en vue de dessus et on va regarder la forme globale et la position des oreilles. La plagiocéphalie positionnelle montre un aplatissement postérieur d'un côté avec une avancée ipsilatérale du front et une oreille légèrement placée en avant, ce qui donne une tête en forme de parallélogramme plutôt qu'en forme de trapèze comme dans la craniosynostose. In regarde ensuite de profil et de face pour voir les déformations. C'est souvent visible dès la naissance, il peut y avoir des symptômes associés (trouble du sommeil, irritabilité, retard de croissance, convulsions => HTIC). En cas de doute ou de suspicion: adresser avant 4 mois (séquelles si PEC après 6 mois)

 

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@Dr_Agibus