Dragi Webdo n°407: recos cardio 2023: HTA (ESH), SCA et diabète (ESC), coronaropathie stable (AHA) ; Nirsevimab (reco pédiatres, CMG) ; PrEP (reco US) ; contraception d'urgence, AME, Ark Nova

Bonjour !!! C'est la rentrée et on espère que vous avez passé un bel été. Beaucoup d'articles ont été publiés durant ces 2 derniers mois, et on va commencer par une publication de l'IRDES qui trouve que les patients ayant l'AME ont plus souvent recours aux soins en cabinet médical et consultent moins souvent aux urgences; une raison de plus pour ne pas la supprimer. Bonne lecture !

 

 1/ Infectiologie

Voici maintenant 2 documents concernant le traitement préventif des infections à VRS par Nirsevimab (Beyfortus®). Le 1er est publié par les sociétés savantes de pédiatrie, et intègrent les données de l'étude Melody dont nous avions parlé ici (réduction des infections de VRS NNT=27, mais pas de réduction d'hospitalisations), et aussi Harmonie incluant 8000 nourrissons en bonne santé et retrouvant une réduction des hospitalisations pour bronchiolite avec un NNT de 84 enfants. Les données de sécurité sont rassurantes sur les populations d'enfant prématurés car ce traitement était déjà utilisé au sein de cette population particulière. Les résultats sont donc encourageants, mais il n'y a qu'une étude chez les enfants non prématurés montrant une réduction d'hospitalisation et elle n'a pas été encore publiée (Harmonie). Il est probable qu'une "vaccination" à grande échelle fasse apparaître des effets indésirables plus sévères que ceux décrits dans les études mais la balance bénéfice/risque resterait positive compte tenu du bénéfice sur les hospitalisations s'il était confirmé par une autre étude ou si la publication d'Harmonie confirmait l'absence de biais méthodologique majeur. En prévision de la campagne nationale de "vaccination" par Nirsevimab (Beyfortus), le CMG a publié une synthèse: indication pour les enfants de moins de 1 an et nés après le 6 février 2023, sur prescription à partir de mi-septembre (50mg si < 5kg, et 100mg si >5kg), 1 injection IM réalisable en même temps que les vaccins, EI: réactions locales, éruptions cutanées, fièvre.

L'USPSTF a publié des recommandations concernant la PrEP, concordantes avec les recos internationales et françaises. L'USPSTF recommande de prescrire une PrEP chez les patients à risque élevé de VIH (partenaire VIH+, atcd d'IST dans les 6 mois, rapports avec partenaire de statuts inconnu ou MSM ou patientes transgenre, usager de drogues injectables, travailleurs du sexe. La prophylaxie préférentielle est le ténofovir + emtricitabine (TDF/FTC, Truvada®) mais le cabotegravir injectable toutes les 8 semaines est une option car il serait supérieur au traitement oral.

 

2/ Gynécologie

Rapidement, voici quelques données concernant le dépistage du cancer du sein après 70 ans dans une publication d'Annals of internal medicine. Chez les femmes âgées de 70 à 74 ans, l'incidence de cancer était de 6,1/100 chez les femmes dépistées contre 4,2/100 chez les non dépistées soit 30% de surdiagnostic. Chez celles de plus de  74 ans, le surdiagnostic atteignait 50% des patientes. Enfin, quelque soit la tranche d'âge, le dépistage ne réduisait pas la mortalité par cancer du sein.

Le Lancet a publié un article concernant la contraception d'urgence. La contraception par levonorgestrel étant susceptible d'échouer lorsqu'elle est prise après l'ovulation, les auteurs ont randomisé des patientes nécessitant une contraception d'urgence entre levonorgestrel ou levonorgestrel + 40mg de piroxicam (pour mémoire, les AINS sont toxiques avec une loi dite du "tout ou rien" dans les 14 premiers jours de grossesse). 800 femmes ont été incluses, et il y a eu 1,7% de grossesses dans le groupe LNG versus 0.2% dans le groupe LNG+piroxicam (NNT=67). Si cette étude est confirmée, l'ajout d'AINS à la "pilule du lendemain" pourrait bientôt être recommandé.

3/ Cardiovasculaire

Les dernières recommandations au sujet de l'hypertension artérielle dataient de 2020, voici les nouvelles publiées par la société européenne d'HTA. Alors, l'HTA est définie par une PA > 140/90mmHg (contrairement au 130/80 américain). La mesure au cabinet est recommandée car c'est là dessus que reposent les seuils d'efficacité démontrés des traitements (à faire aux 2 bras, si différence > 15-20mmHg: sur-risque CV). Sinon, il faut des mesures ambulatoires au diagnostic en privilégiant l'AMT pour le suivi des patients et améliorer l'observance (à faire sur 3 à 7 jours matin et soir, et SANS compter la 1ère journée de mesure), et les MAPA si on cherche une HTA masqué/nocturne. Un suivi tous les 3 mois la 1ère année est recommandé (car associé à moins d'évènement CV) puis tous les 6 mois.

Il y est défini 3 grades: 

• Grade 1: <160/100 mmHg 
• Grade 2 : <180/110 mmHg
• Grade 3:  >180/110 mmHg

Et 3 stades: 

• Stade 1: non compliquée
• Stade 2: atteinte d'organe ou diabète 
• Stade 3: maladie cardiovasculaire établie ou DFG < 30 mL/min. 

Le bilan initial est classique. 

• Au laboratoire : NFS-plaquettes, EAL, glycémie à jeun, Na, K, créatininémie, BU et calcémie et acide urique. 
• On y ajoute un ECG systématiquement et tout un tas d'examens non hiérarchisée "basiques" pour rechercher les atteintes d'organes cibles et évaluer le risque CV (dans une partie non évaluée par le système "GRADE" qui serait de grade très faible): ETT, score calcique, écho de TSA, Doppler Aorte, IPS, écho rénale et Doppler artères rénales, fond d'oeil, MMSE, IRM cérébrale, lp(a) et nt-pro-BNP. 
• Le bilan d'HTA secondaire :
• Indications: HTA stade 2 avant 40 ans, toute suspicion d'HTA secondaire, HTA résistante, HTA s'aggravant brutalement, HTA grade 3, anomalies au bilan initial. 
• Contenu: entre 19 et 65 ans : Doppler des artères rénales (donc DAR plutôt que le TDM), rapport aldo/rénine, métanéphrines urinaires, test de freinage à la DXM pour mesure du cortisol et cortisol libre urinaire sur 24h. Le TDM surrénalien n'est pas un examen de 1ère attention. Après 65 ans, les causes étant l'athérosclérose réno-vasculaire et les maladies du parenchyme rénal, les bilans hormonaux ne semblent pas recommandés (donc juste DAR).

Concernant le traitement, il y a bien sur les RHD sur lesquelles on ne reviendra pas. Avant 80 ans, le seuil d'initiation thérapeutique est 140/90mmHg (mais on peut commencer à 130/80 si prévention secondaire). Après 80 ans, le seuil d'initiation thérapeutique est 160mmHg de PAS (mais on peut commencer a 140 si on veut). La cible de PA à atteindre se mesure au cabinet (en AMT c'est pas étudié) et est de 130/80 entre 18 et 64 ans (pas merci à SPRINT qui ne correspond pas à des mesures au cabinet en vrai), de 140/90 entre 64 et  79 ans, et de  140-150 après 80 ans (mais <140 si bien toléré, ça va aussi). Enfin, ne JAMAIS viser une systolique <  120mmHg. Une bithérapie initiale est recommandée avec IEC (ou ARAII) + calcique/diurétique. La monothérapie s'envisage si grade 1 et faible risque, ou patient âgés/fragiles. En cas d'échec de bithérapie, la trithérapie est recommandée. Les BB- sont à mettre si une autre indication que l'HTA existe. En cas d'HTA résistante et après exclusion d'une HTA secondaire, la spironolactone est à ajouter, puis BB- ou alpha-bloquant, puis anti-HTA central. En cas de DFG < 30ml/min, la spironolactone est CI et ils recommandent un diurétique de l'anse en plus du thiazidique (mouais, vu que le thizidique est aussi CI si DFG < 30 normalement... on peut utiliser la chlorthalidone si DFG < 30 mais non dispo en France), et penser à ajouter l'inhibiteur de SGLT2 (voire la finerenone si diabète).

Enfin, voici quelques cas particuliers:

• Sujets noirs: préférer calcique si monothérapie ou calcique + IEC et calcique + thiazidique si bithérapie. 
• Grossesse: seuil et cible 140/90mmHg, avec labetalol ou alpha-methyl-dopa (2eme intention: nifedipine LP) + aspirine 100mg/j si risque de prééclampsie. 
• HTA maligne: labetalol ou nicardipine (2ème intention: urapidil) (le nejm disait pas tout à fait ça). 
• Coronaropathie: iec+BB- avec cible < 80bpm et si TA insuffisamment contrôlée, ajouter calcique dihydropiridine (=DHP, car on associe pas un BB- et un calcique bradycardisant) si angor et calcique DHP ou thiazidique en l'absence d'angor (faudra revoir car les BB- sont pas systématique en l'absence d'IC dans les recos ESC). 
• FA: les BB- sont une classe de choix avec un objectif < 110 bpm voire  < 80 ppm si symptomatique. Eviter diltiazem et verapamil qui interfèrent avec les AOD. 
• BPCO/Asthme: les BB- cardiosélectifs réduisent la mortalité en cas de coronaropathie, et ne sont donc pas contre indiqués.

En parallèle, la Cochrane a mis à jour sa revue systématique concernant les traitements de 1ère ligne dans l'HTA. Elle confirme cette fois ci le bénéfice des diurétiques en 1ère intention, devant les IEC (et les calciques et BB-) avec une probable réduction de morbidité notamment moins d’évènements cardiovasculaires (moins d'avc par rapport aux IEC et moins d'insuffisances cardiaque par rapport aux calciques) et moins d'effets indésirables. Il n'y a cependant pas de différence sur la mortalité.

L'ESC a publié des recommandations sur les syndromes coronaires aigus (SCA). On ne se contentera de décrire que des parties qui peuvent intéresser les généralistes. 

• En cas de SCA, on fait un ECG et on fait le 15! Ils ne recommandent pas d'aspirine ou d'anti-agrégant par les généralistes en urgence. Les cardios font ensuite ce qu'ils ont à faire.
• Le patient ressort ensuite avec 12 mois de double antiagrégation plaquettaire (DAPT), puis une simple antiagrégation (SAPT) par aspirine et en fonction du risque hémorragique la DAPT peut être raccourcie. (étonnant, alors que des études récentes semblaient plutôt en faveur du clopidogrel au long cours). 
• En cas d'indication à une anticoagulant, AOD + DAPT pendant 1 mois, puis AOD+ SAPT jusqu'à 12 mois, puis AOD seul.
• De nouvelles cibles de LDL ont été établies : On passe de  "<0.7g/L mais essayer 0.55g/L" à "<0.55g/L pour tout le monde et essayer <0.40g/L si récidive". Pour cela, une statine forte dose (ou dose maximale tolérée) est recommandée, avec ajout d'ezetimibe si nécessaire puis ajout d'anti-PCSK-9 si la cible n'est pas atteinte. À noter qu'en prévention secondaire, le traitement intensif semble en effet réduire les évènements CV avec atorvastatine 40-80 ou simvastatine  80 (si on se fie aux références utilisées justifiant le grade I sur le choix de statine). 
• Les IEC, BB- et l'éplérénone ne sont recommandés que si FEVG < 40% (ou diabète et HTA pour les IEC) (grade I), donc, pas systématiquement, bien qu'ils puissent être proposés systématiquement quand même (grade IIa)
• Les RHD restent indiquées:  sevrage tabagique, réhabilitation cardiorespiratoire et activité physique, régime méditerranéen, < 100g/semaine d'alcool. 

L'AHA (collège américain de cardiologie) a publié des recommandations concernant la prise en charge des coronaropathies chroniques. Le diagnostic est peu abordé et la prise en charge met en avant les règles hygiénodiététiques et le sevrage tabagique. Sur le plan médicamenteux, ils recommandent une statine forte dose pour atteindre une baisse de 50% du LDL ou à défaut si non tolérée, une statine à dose modérée (grade IA). Avec un grade IIa, ils proposent l'ezetimibe pour une cible <  0,7g/L de LDL seulement chez les patients à très haut risque (récidive d'évènements CV ou 1 évènement CV associé à 2 conditions incluant l'âge >65 ans, le diabète, l'HTA, tabac actif, DFG < 60ml/min, LDL >1g/L, insuffisance cardiaque, hypercholestérolémie familiale). La cible tensionnelle est à 130/80 en privilégiant IEC/ARAII et BB- en 1ère ligne. En cas de diabète, aglp1 et isglt2 sont à privilégier. Concernant l'antiagrégation, l'aspirine seule est recommandée au long cours après 12 mois d'un SCA ou en l'absence d'angioplastie. En cas de SCA, une double antiagrégation est recommandée pour 12 mois, et en cas d'angioplastie sans SCA, elle est de 6 mois avant de poursuivre par une antiagrégation simple. Enfin, en cas de symptômes persistants, 1 puis 2 anti-ischémiques si nécessaire sont recommandés (BB-, calciques ou nitrés)

On en avait parlé plusieurs fois (ici et là et ici), une étude de cohorte retrouve que le risque de mortalité globale, cardiovasculaire, d'infarctus ou d'AVC n'est pas diminué chez les patients avec antécédent d'infarctus ne prenant pas de bêta-bloquant au delà de 1 an après l'évènement cardiovasculaire sans insuffisance cardiaque.

Les "polypills" sont les comprimés regroupant plusieurs classes différentes (cf ici et là). Une revue systématique incluant 11 ECR (polypills vs soins courant) et 25 000 patients confirme qu'aussi bien en prévention primaire que secondaire, les polypills (souvent statine, IEC, aspirine et un autre anti HTA) réduisent la mortalité globale (NNT= 145), la mortalité cardiovasculaire (NNT= 105) et les évènements cardiovasculaires (primaire: NNT= 44 et secondaires: NNT=30). Les durées des études sont variables mais pour la majorité, le suivi était de 5 ans environ. Peut être que la HAS finira par les rembourser.

 

4/ Diabétologie

Le SCORE 2 n'est pas adapté pour les patients diabétiques. Ainsi, des auteurs ont développé un SCORE 2-Diabetes pour évaluer le risque CV des patients diabétiques, à ce jour considérés comme à haut risque dès l'âge de 50 ans d'après l'ESC. Le calculateur n'est disponible qu'en format "excel" en appendice de l'article, c'est à dire ici (il existe aussi une feuille de calcul, mais c'est assez fastidieux). Après quelques essais, cela permettrait de reclasser à risque "faible" des femmes de moins de 50 ans non fumeuses et certains hommes. Le bénéfice clinique par rapport au traitement par "statine systématique" si diabète et âge > 50 ans (qui sont des patients à haut risque d'après les recos "prévention" de l'ESC) est encore à déterminer.

L'ESC a publié des recos concernant la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints de diabète. Et pour commencer, il est recommandé d'évaluer le risque CV avec le SCORE-2-diabetes dont on vient de parler. Le haut risque correspond à un Score2D > 10%. Les règles diététiques et sevrage tabagique sont recommandés. On passe à une partie intéressante concernant la cible d'HbA1c. "Une cible de 7% est recommandée pour réduire le risque microvasculaire": l'objectif n'est donc pas de réduire les évènements CV avec cette cible. Ils ajoutent que les objectifs doivent être individualisés, qu'il faut éviter les hypoglycémies et qu'un contrôle étroit peut être recherché pour un bénéfice CV avec les molécules ayant démontré ce bénéfice (En cas de diabète et de maladie rénale chronique, ils disent bien entre 6.5% et 8% ce qui devrait être le cas pour tout le monde si on se fie aux données de la science). Ainsi, ils recommandent de "prioriser les traitements avec un bénéfice CV prouvé, suivi de ceux avec une sécurité CV" et ne donnent pas d'autre alternative que débuter par iSGLT2 et/ou aGLP-1 pour les patients en prévention secondaire. En 5 ans, on arrive enfin à retirer progressivement la metformine des traitements de 1ère intention, qui ne reste recommandée que chez les patients à risque modérés. Les isGLT2 sont aussi recommandés si insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque (grade I) et les a-GLP1 sont si surpoids ou obésité (IIa).

Dans les autres traitements IEC/ARAII sont recommandés systématiquement si HTA, et les statines sont recommandées avec une cible à  1.0g/L de ldl si risque modéré, de 0.7g/L si risque élevé et de 0.55g/L si risque très élevé (ils ajoutent aussi des cibles de non-HDL à 1.0g/L si risque élevé et  0.85g/L si très élevé). Ils disent que les statines forte dose sont à prioriser car réduisent plus le LDL et les accidents cardiovasculaire avec 1 référence de 1998 (ce qui ne peut donc pas être du grade A comme ils le disent puisqu'il n'y a qu'un seul essai randomisé). Or cette référence dit bien que l'atorvastatine baisse plus le LDL que la simva et prava, mais il n'y a pas de différence rapportée sur des critères cliniques. Rappelons que seuls la simva et l'atorva ont démontré un bénéfice clinique en prévention primaire (et secondaire) chez le diabétique, et ce, indépendamment du LDL initial et atteint (cf ici et là). Une intensification est proposée par ezetimibe (voire anti-pcsk-9 si les cibles inatteignables ne sont pas atteintes sans). Malgré toutes les données, ils disent quand même que l'aspirine en prévention primaire "peut être considéré" avec un grade IIb. Quand il y a une double antiagrégation, ils recommandent un IPP systématique (à discuter si aspirine seul) et rappellent de ne pas donner d'omeprazole ou esomeprasole en cas de coprescription de clopidogrel (interaction médicamenteuse).

5/ Le jeu du mois : Ark Nova

"Ark Nova" est un gros jeu dans la catégorie expert, qui aborde le thème des parcs zoologiques. En effet, dans ce jeu, il va falloir construire son parc, y mettre des animaux, acquérir de l'aide auprès de mécènes... tout cela dans le but d'avoir le plus de visiteurs possible qui rapporteront ainsi de l'argent. Cependant, ce n'est pas si simple. Car l'objectif d'un parc zoologique est la préservation des animaux, leur réintroduction dans leur milieu, etc... Il faudra donc mener des actions écologiques en parallèle du développement du zoo et il n'est pas possible de gagner si un de ces 2 objectifs est laissé de côté. Le système de jeu repose sur 5 actions de base dont l'efficacité augmente quand on patiente avant de les jouer. Il faut donc les jouer au meilleur moment pour les optimiser et développer son zoo. On est dans un jeu de stratégie un peu complexe au premier abord, dont la mécanique est, au final, assez fluide mais nécessitant pas mal de réflexion à chaque tour. Le plateau est magnifique, les cartes d'animaux aussi, ce qui permet une immersion totale dans le thème. Un très bon jeu, qui a décroché l'As d'or 2023, à ne pas manquer pour ceux qui auront la patience de s'y mettre !

C'est terminé pour cette semaine ! On conclura quand même sur la mise à jour de la page d'ameli.fr concernant les certificats inutiles, pour lutter plus facilement contre la perte de temps! 

Voilà, vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille sans qui le billet serait imbuvable