Dragi Webdo n°412 : mammographies, migraines, otite séreuse, corticoïdes/BPCO, patients transgenres, insuline icodec, rétinopathie, diabète gestationnel, Stella

Bonjour, commençons ce mois d'octobre avec l'outil du collectif cancer rose permettant d'évaluer de façon plus personnalisée la balance bénéfice/risque du dépistage du cancer du sein. Cet outil prend en compte les divergences d'opinion et présente des résultats selon une hypothèse "favorable" et une hypothèse "défavorable". Ça fait beaucoup de chiffres, mais difficile de visualiser les choses facilement pour les femmes avec qui on en discuterait… Et voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Neurologie

Le Lancet neurology aborde les migraines du sujet âgé de plus de 60 ans. Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez le sujet jeune, mais les tableaux souvent incomplets. On s'attachera surtout à rechercher un diagnostic différentiel "grave": l'AIT (symptômes neurologiques de moins de 24h, avec début brutal et intensité maximale < 1min, au moins 2 symptômes simultanés, absence de céphalée dans l'heure suivant le début des symptômes). Pour les traitements de crises, il faut tenir compte dues risques d’effets indésirables des traitements : gastrique des AINS (qui sont contre-indiqués si hémorragie digestive ou insuffisance cardiaque),  cardiovasculaire (infarctus, AVC)  des triptans (ce qui les contre-indique en prévention secondaire cardiovasculaire). Pour le traitement de fond, le propranolol (80-160mg LP x 1/j) et metoprolol (50-100mgx2/j) sont les bêtabloquants les plus éprouvés, le topiramate (50-100x1/j) et le valproate (600-1500mg x1/j) ont également un niveau de preuve élevé, suivis de l'amitriptyline (50-100mg/j) et de la venlafaxine (150mg/j), puis du candesartan (16mg/j).

2/ ORL

La Cochrane aborde les auto-gonflages (auto-inflations en anglais) dans l'otite séreuse. Les auteurs ont analysé les données de 1000 enfants entre 3 et 11 ans. A 3 mois de traitement environ, il y avait 2,6 fois plus de retour à une audition normale avec les auto-gonflages (NNT= 2), une réduction de 12% de la persistance de l'OSM (NNT= 12), ainsi qu'une amélioration légère de la qualité de vie. Les auto-gonflages pouvaient cependant augmenter transitoirement la douleur (NNH =  32). (Si on veut en prescrire,  il existe des dispositifs comme Otovent)

3/ Pneumologie

Après l'effet possiblement délétère des corticoïdes dans l'EABPCO vue dans BECOMEG il y a peu, un nouvel article concerne les corticoïdes oraux. Dans cette étude de cohorte, les patients BPCO ayant eu recours à des corticoïdes oraux avaient une force musculaire plus faible que ceux n'en ayant pas utilisé, et cette association n'était pas retrouvée pour les patients asthmatiques. Il reste cependant difficile de conclure à un effet secondaire des corticoïdes sur cette étude ne prenant pas en compte le nombre d'exacerbations : c'est possiblement parce que les patients sont plus fragiles qu'ils font des exacerbations et reçoivent des corticoïdes, plutôt qu'un effet des corticoïdes sur la force musculaire (même si les myopathies cortisoniques existent).

 

4/ Transidentité

Une étude qualitative d'Annals of family medicine présente le vécu de patients transgenres (hommes, femmes, non binaires et sans genre identifié) lors de consultations médicales en Amérique du Nord. Les participants décrivent percevoir les questions des médecins comme stigmatisantes ou du domaine du voyeurisme. Ils déclarent avoir reçu des soins de qualité inférieure ou avoir subi des préjudices après que le médecin ait appris qu'ils étaient transgenre. Ainsi, ils devaient choisir entre délivrer l'information concernant leur genre et risquer d'être stigmatisé ou ne pas la délivrer et risquer une erreur liée au fait que les médecins ne connaissait pas leur antécédents. Au final, ils jugeaient l'amélioration de la sécurité des personnes transgenres difficile dans les milieux médicaux actuels.

5/ Diabétolgie

L'insuline Icodec est une insuline hebdomadaire dont nous avions déjà parlé ici. Cette nouvelle étude publiée dans Annals of internal medicine a étudié si l'insuline icodec avec une application d'adaptation des doses était non-inférieure aux insulines lentes quotidiennes sur le contrôle glycémique dans le diabète de type 2. Les auteurs trouvent une non infériorité puis, comme prévu au protocole, un meilleur contrôle glycémique avec icodec + l'application par rapport aux insulines quotidiennes (-0.38%, c'est énorme non plus, et ils faisaient 42UI/semaine de plus). La satisfaction des patients et l'observance semblaient légèrement supérieures dans le groupe icodec+application. Les hypoglycémies sévères étaient moins fréquentes dans le groupe icodec + application, ce qui contre-balance la tendance des études précédentes avec icodec "sans l'application" à avoir un sur-risque d'hypoglycémie.

Plusieurs études ont fait craindre un risque d'aggravation de rétinopathie diabétique lors d'une réduction trop rapide d'HbA1c. Cette étude  cas-témoin a comparé des patients avec une aggravation précoce de rétinopathie avec des patients avec rétinopathie ne s'aggravant pas. Une baisse rapide correspondait à une baisse d'au moins 1,5% d'HbA1c en moins de 12 mois et une baisse très rapide à une baisse d'au moins 2% en moins de 6 mois. Les auteurs ne retrouvent pas d'association entre une aggravation de rétinopathie et ces baisses rapides. Ceci peut être rassurant pour se dire que -2% en 6 mois ne risque pas d'aggraver la rétinopathie. Cependant, 1/ il se dégage une tendance non significative de sur-risque de progression pour les baisses très rapides qui peut être liée à un manque de puissance de l'étude et 2/ une baisse de 2% en 6 mois, ce n'est quand même pas une baisse très rapide (-2% en moins de 3 mois aurait peut être été un critère plus pertinent).

Le dépistage du diabète gestationnel basé sur la glycémie à jeun précoce est quelque peu débattu (cf ici, là et là). Une étude de cohorte française a comparé les issues de grossesse selon que le diabète soit diagnostiqué après 22SA sur une glycémie à jeun élevée de façon isolée ou une HGPO. Pour les patientes avec une hyperglycémie à jeun isolée, le nourrisson était à risque de macrosomie, et pour celles avec une HGPO élevée, il y avait un risque de prématurité et de soins intensifs néonataux. Cette étude confirme qu'il est nécessaire de ne pas se limiter à une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel après 22SA, mais fait apparaître le risque de complication plus élevé en cas de glycémies post-charge élevées.

6/ Le jeu du mois : Stella

"Stella" est un jeu reprenant les principes de Dixit : des cartes joliment imagées permettent de faire évoquer des idées, des émotions que les joueurs doivent identifier. Dans ce jeu, un joueur annonce un mot et tous les joueurs, lui compris, regardent les 15 cartes imagées se trouvant au milieu. Puis ils doivent cocher sur leur tableau personnel, les cartes faisant évoquer ce mot. Les joueurs ayant coché la même carte gagnent des points, et ils en gagnent encore plus s'ils ne sont que 2 à avoir coché la même carte. On pourrait se dire qu'il suffit de cocher beaucoup de cartes pour gagner, mais un malus important s'applique aux joueurs trop gourmands. C'est un jeu familial, se jouant jusqu'à 6 joueurs, amusant et avec une pointe de stratégie dans la sélection des cartes à cocher ainsi que dans l'ordre dans lequel il faut annoncer les cartes cochées. En bref, il permet de passer de très bons moments !

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille