Bonjour, en introduction abordons la télémédecine ! Dans cet article comparant des consultations de télémédecine et des consultations présentielles sur les traitements prescrits et les visites suivant la consultation, il y avait moins de reconsultation après une consultation présentielle (1% vs 7%). Cependant, il y avait plus de traitements prescrits en présentiel (47% des consultations versus 38% des téléconsultations), on peut donc penser qu'on prescrit trop en présentiel? Mais en voyant un pourcentage plus élevé d'antibiotiques en présentiel pour les consultations de "lombalgie" ou encore "consultation psy", on peut se demander si la consultation présentielle ne traite pas plusieurs motifs alors que la téléconsultation n'en traite qu'un, ce qui peut expliquer la différence de nombre prescriptions! Aller, bonne lecture !
1/ Cardiovasculaire
Commençons par un essai randomisé du BMJ comparant rosuvastatine versus atorvastatine en post-infarctus. Les 2 traitements ont été introduits à une intensité modérée, puis titrés pour obtenir un LDL entre 0,5g/L et 0,7g/L. Au final, les patients étaient en moyenne à 0,7g/L. Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de différence de survenue d'évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes, mais il y avait un sur-risque de diabète avec la rosuvastatine (NNH= 63). Ça confirme encore la préférence pour l'atorvastatine par rapport à la rosuvastatine.
On en avait déjà parlé ici, et une nouvelle revue systématique d'essais randomisés s'est intéressée au risque d'hypotension orthostatique et aux traitements de l'HTA. Les auteurs trouvent que 9% des patients avaient une hypotension orthostatique à la randomisation et 5% une hypotension (TA < 110/60). Un traitement "plus intensif" était associé à une réduction de mortalité chez l'ensemble des patients, ce qui permet de conclure que globalement, même en cas d'hypotension orthostatique, il y a un bénéfice au traitement. Cependant, lors des analyses en sous groupe, le bénéfice du traitement intensif sur la mortalité n'était présent que chez les patients sans HTO ni hypotension.
Le BJGP revient sur l'évaluation des traitements anticoagulants dans la FA. On connaît le CHA2DS2-VASc et le HAS-BLED. Cependant, le score GARFIELD- AF (disponible ici), réalisé à partir d'un échantillon de 10% de MG britanniques, est supérieur à ces 2 scores pour discriminer les patients à risque thrombo-embolique et ceux à haut risque de saignement. Cependant, il n'y a pas de seuil de risque clairement défini. Il permet de voir le risque de mortalité sans traitement, avec AVK et avec AOD ainsi que le risque hémorragique. Par comparaison, un CHA2DS2-VASc de 1 donne un risque d'AVC de 2% par an et un CHA2DS2-VASc de 3 donne un risque de plus de 5%. En parallèle un HAS-BLED de 1 donne un risque d'hémorragie de 2.5% et un HAS-BLED de 3 de 8,4%.
2/ Rhumatologie
Le conseil scientifique du CNGE revient sur le traitement par opioïdes dans les lombalgies aigues. L'avis détaille quelques articles majeurs qui ne retrouvent pas de bénéfice à ces traitements sur la douleur. Il regrette cependant que les critères de jugement soient évalués à 2 ou 4 semaines et non à 2 ou 4 jours. Ainsi, les opioïdes ne peuvent être recommandés en 1ère intention dans la lombalgie aiguë, mais il faut parfois également tenir compte de l'intolérance à d'autres médicaments par exemple (et rappeler que l'évolution est généralement favorable en quelques semaines).
3/ Hépatologie-gastroentérologie
Le Lancet a publié un essai randomisé testant l'amitriptyline faible dose (débuté à 10mg et titré jusqu'à 30mg) en traitement de 2ème intention chez des patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable (la 1ère intention étant les RHD, antispasmodiques, laxatifs/anti-diarrhéiques) après bilan ne montrant pas d'anomalie (NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque et pas d'idées suicidaires). Les auteurs concluent que l'amitriptyline améliorait les symptômes statistiquement significativement sans bénéfice sur la gène sociale ou au travail. Cependant, la différence mise en évidence est inférieure au seuil de pertinence clinique défini par les auteurs qui argumentent que c'est un seuil arbitraire et qu'il y avait quand même significativement plus de patient déclarant un effet notable dans le groupe traitement (61%) que dans le groupe placebo (45% !! on pourrait proposer le placebo en 1ère intention!). Sur le plan des effets secondaires, c'était des effets anticholinergiques, il y en avait autant dans les 2 groupes.
Le JAMA propose une prise en charge de la NAFLD (maladies du foie non alcoolique), basée sur les recos américaines de 2022. Ils recommandent de dépister les patients en pré-diabète, diabète, avec 2 facteurs de risques métaboliques ou une anomalie du bilan hépatique, avec un score non invasif comme le FIB-4 ou ELF et d'adresser en cas de résultat anormal à un hépatologue (FIB-4 > 1,3). La prise en charge repose sur des RHD, sur des pioglitazones ou des aglp-1 en cas de NASH (hépatite non alcoolique) ou de diabète, voire sur une chirurgie bariatrique si IMC > 35.
4/ Psychiatrie
Après l'article du BMJ, c'est le JAMA qui aborde les troubles bipolaires. Pour compléter, on peut y lire que 75% du temps symptomatique correspond à des épisodes dépressifs et que les épisodes maniaques ou hypomaniaques sont rares. Ainsi, le diagnostic de trouble bipolaire est posé environ 9 ans après le 1er épisode dépressif. Les diagnostics différentiels principaux sont notamment les troubles de personnalité (borderline), les addictions et le TDAH. Les traitements reposent sur les antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur selon les formes. En plus du risque suicidaire (15-20% des patients atteints décèdent suite à un suicide), les auteurs insistent sur les comorbidités concourant à la surmortalité de ces patients: tabagisme, obésité, diabète, syndrome métabolique.
5/ ORL
Un article du BMJ pose la question entre une septoplastie et un maintien d'un traitement par corticoïdes nasaux dans l'obstruction nasale avec déviation de cloison. Cet essai montre que l'intervention chirurgicale améliore significativement les symptômes de façon cliniquement pertinente (amélioration de 20 points sur le score SNOT-22, pour un seuil de pertinence clinique à 9) et la qualité de vie par rapport aux corticoïdes, mais 15% des patients ont eu des complications (saignement ou infection). Il parait donc utile d'adresser à l'ORL pour ce motif.
6/ Néphrologie
Un article du NEJM aborde le SIADH. Le diagnostic est posé devant une hyponatrémie (na < 130), euvolémique hypotonique (Natriurèse > 30mmol/L et osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg d'eau). Il est également nécessaire d'exclure une hypothyroïdie et une insuffisance surrénalienne. Les principales causes sont des cancers, des médicaments (AINS, IRS, neuroleptiques, opioïdes, desmopressine, chimiothérapies...) et les troubles respiratoires. En l'absence d'hyponatrémie sévère (troubles de conscience, vomissements, cause intracranienne..) et si Na > 120, un traitement ambulatoire peut être proposé. En 1er lieu, la restriction hydrique à 1,5L/j voire 1L/j associé à un arrêt des traitements impliqués et un traitement de la cause si connue est à entreprendre. Si c'est insuffisant, il est possible d'associer du chlorure de sodium (2 à 5g/j) et du furosémide à 20mg x2/j, en surveillant la kaliémie, la fonction rénale et les hypotensions. En cas d'inefficacité, d'autres traitements sont envisageables par les spécialistes (tolvaptan, urée, voire empagliflozine).
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