Dragi Webdo n°418 : santé buccale (reco USPSTF), semaglutide/prev secondaire, apixaban, traitement alcool, canal carpien, développement durable, chocolat

Bonjour, commençons ce billet par un éditorial du BMJ présentant une carte interactive des articles sur le développement durable, qui peuvent être classé par spécialité médicale, type de stratégie ou type de changement. En MG, les principaux leviers sont de privilégier les traitements non pharmacologiques de l'insomnie, éviter les imageries dans la lombalgie, éviter les IPP inutiles, déprescrire dans le diabète de type 2, privilégier le fer oral en 1 prise par jour si supplémentation, ne pas doser la vitamine D et réutiliser le matériel gynécologique (et d'autres idées d'actions ici et là). Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Après avoir été efficace sur les évènements cardiovasculaires chez les diabétiques , le semaglutide est testé chez des patients non diabétiques en prévention secondaire sur son efficacité cardiovasculaire dans l'étude SELECT: 17 000 patients en prévention secondaire (65% avec IDM) et avec un IMC > 27 (moyenne = 33,  70% avec IMC >30) ont été randomisés dans 2.4mg de semaglutide hebdomadaire ou placebo et suivis pendant 3 ans. Les auteurs ont démontré une réduction du critère de jugement composite de 20% (NNT= 67 patients à 3 ans) porté essentiellement par les infarctus non fatals. L'analyse était ensuite hiérarchique, et malheureusement, le critère suivant à évaluer était la mortalité cardiovasculaire qui n'était pas significativement réduite. Les analyses suivantes sont donc purement exploratoires et devront être confirmées, notamment la réduction de mortalité globale (4,3% vs 5.2%, OR=0.81 [0.71 to 0.93]). De façon plus classique, ces analyses complémentaires retrouvent la baisse d'insuffisance cardiaque et des néphropathies, et il y avait une diminution du poids de 8% en moyenne. Les effets indésirables étaient prévisibles : notamment troubles digestifs (NNH=13), métaboliques (NNH=112) , troubles neurologiques (NNH=250), lithiases vésiculaires (NNH=200) et EI généraux et au point d'injection (NNH=143). C'est donc un nouvel effet très intéressant, voir un nouveau traitement additionnel chez les patients obèses en post-infarctus, d'autant plus que les patients avaient déjà une statine (85%, LDL 0.8), de l'aspirine (70%), des bb- (70%) et IEC (45%, oui c'est peu). Enfin, d'après les auteurs, l'efficacité ne semblait pas expliquée uniquement par la perte de poids.

Un article revient sur le dosage de l'apixaban chez les patients avec un DFG < 30ml/min. Les auteurs trouvent qu'une réduction de la dose à 2,5mg x2/j est associée à un risque moindre de saignement sans sur-risque d'AVC, de MTEV ou de décès. Donc bien penser à adapter la dose selon la créatininémie si l'âge est > 80 ans ou le poids corporel < 60kg.

Une étude d'Annals of internal medicine a retrouvé que l'utilisation d'appareils de surveillance à distance des patients, notamment dans l'HTA, était associé à une délivrance des traitements plus régulière, moins de consultations non programmées pour HTA, mais il y avait d'avantage de consultations chez le généraliste et une augmentation des coûts de prise en charge de 230$ (ce qui peut s'expliquer par le prix du matériel et le fait que les gens achètent plus régulièrement leur traitement, et qu'ils voient plus leur MG en suivi ce qui évite les consultations urgentes ou aux urgences).

2/ Diabétologie

C'était une étude remplie d'espoir à l'approche des fêtes de Noël: un essai randomisé incluant 20 000 patients et testant si l'extrait de cacao versus placebo réduisait le risque de diabète. Malheureusement, ce n'est pas le cas. Pour mémoire, l'étude princeps montrait quand même une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe cacao avec un NNT de 1500 à 3 ans, mais c'était un critère secondaire et critère principal n'était pas significatif; c'est donc purement exploratoire.

3/ Pédiatrie

L'USPSTF a publié ses recommandations en santé buccale de l'enfant. Les auteurs concluent qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des dépistages systématiques ou des interventions préventives concernant la santé orale incluant les caries chez les enfants de 5 à 17 ans. La revue systématique sur laquelle ils s'appuient ne trouve pas d'études "dépistage" versus "absence de dépistage". Concernant les traitements préventifs, la supplémentation en fluor par des professionnels et les gels fluorés et vernis réduisaient le risque de caries. Cependant, 1 seule étude évaluait la supplémentation à domicile et ne retrouvait pas de bénéfice à cause de problèmes d'observance. Enfin, les effets indésirables étaient généralement mal rapportés.

4/ Addictologie

Le JAMA a publié une revue systématique concernant les traitements de l'alcool. Pour éviter une rechute, l'acamprosate et la naltrexone (50mg/j)  sont les traitements les plus efficaces (NNT respectifs de 11 et 18). L'acamprosate donne essentiellement des diarrhées et le naltrexone des nausées et vomissements. Le baclofène réduit avec un niveau de preuve faible les rechutes. Le dissulfiram ne montre pas de bénéfice dans les études. Enfin, voici le tableau des effets indésirables attendus par molécule.

 

5/ Neurologie

Dans la prise en charge du syndrome du canal carpien, on est un peu démuni entre les attelles, les infiltrations et la chirurgie. Dans cet essai randomisé, la prégabaline a été testée versus placebo et titrée jusqu'à 150mg/j. Sur le questionnaire de Boston, les auteurs montrent que la prégabaline améliore la fonction de 1.23 points (pertinence clinique > 0.23 d'après cette étude) et les symptômes des patients de 1.63 points (pertinence clinique >  0.64) à 8 semaines. Ce pourrait être une option de plus à considérer.

Le JAMA Neurology présente un nouvel antipsychotique, le brexpiprazole, dans le traitement de l'agitation en cas de démence par maladie d'Alzheimer. Les patients sous brexpiprazole avaient moins d'agitation que les patients sous placebo avec une taille d'effet de 0.35 (effet clinique faible). Cette différence apparaissait en fait après 6 semaines de traitement. La tolérance était bonne selon les auteurs, mais les effets classiques des antipsychotiques sont à prévoir.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)