Bonjour ! Voici les actualités de la semaine : bonne lecture de ce nouveau Dragi Webdo !
1/ Pharmacovigilance
Le BMJ aborde le paracetamol, en rappelant qu'il peut être efficace dans les douleurs aigues mais pas dans les douleurs chroniques. Sa posologie maximale de 4g/jour est abaissée à 3g/jour en cas de facteurs de risque d'hépatotoxicité (poids < 50kg, insuffisance rénale, hépatopathie décompensée, sujet âgé ou fragile, dénutrition ou déshydratation chronique, dépendance alcoolique, médicaments inducteurs enzymatiques)
Concernant les IPP, cet article reparle de leur prescription, qu'il faut idéalement limiter à 4 semaines en traitement initial. Les effets indésirables plus récemment découverts comportent des fractures ostéoporotiques (+ 4 personnes sur 100 par an), des infections à C. difficile, des hypoparathyroidies et hypocalcémie, des hypovitaminoses B12, des insuffisances rénales, des démences et des pneumopathies. Il faut également être vigilent concernant les interactions médicamenteuses avec l'omeprazole et l'esomeprazole; ainsi, en cas d’interaction, on préférera le lansoprazole, le pantoprazole, ou le rabeprazole. Le traitement prolongé ne se justifie qu'en cas de risque de saignement ou d'ulcère élevé (oesophage de Barrett, AINS chronique, œsophagite chronique, antécédent d'hémorragie digestive). Pour l'arrêt, 44% des patients ont un rebond d'acidité qui peut être limité par une décroissance progressive du dosage des IPP sur 4 semaines (et c'est plus efficace que de switcher avec un antiH2).
2/ Cardiovasculaire
Après le succès des AGLP-1 en prévention secondaire chez le non diabétique, voici un essai randomisé évaluant la dapagliflozine en post infarctus chez des patients non diabétiques sans insuffisance cardiaque. Cette fois ci, bien que la dapagliflozine améliore le critère de jugement principal composite, le bénéfice était porté par la réduction du risque de diabète, et aucune différence n'était retrouvée sur la survenue des évènements cardiovasculaires.
3/ Infectiologie
Le BMJ a mis à jour sa synthèse des traitements du Covid, en fonction de la sévérité des patients et de leur risque de complication. En gros, pour les patients ambulatoires à risque élevé, le nirmatrelvir-ritonavir est le seul traitement avec une recommandation forte.
Après l'efficacité en début de Covid, puis son échec ensuite, la fluvoxamine est à nouveau testée mais cette fois ci à forte dose dans le traitement du Covid. Et une fois encore, la fluvoxamine ne montre pas de bénéfice, ni sur la durée des symptômes, ni sur les hospitalisations.
4/ ORL
Le NICE a publié des recommandations concernant l'otite séro-muqueuse qui ont été reprises dans le BMJ. Le diagnostic peut être suspecté devant tous les symptômes de "retard" de l'enfant. Le traitement repose avec un faible niveau de preuve sur les auto-insufflations. Les auteurs recommandent de ne pas utiliser des antibiotiques, des corticoïdes oraux ou nasaux, des anti-histaminiques, des anti-leucotriènes, de mucolytiques, des IPP ou des décongestionnants. En cas d'otorrhée sur aérateurs trans-tympaniques, un traitement par antibiotiques locaux non ototoxiques (donc par quinolones locales) est recommandé pendant 5 à 7 jours.
5/ Oncologie
Annals of internal medicine redonne quelques chiffres sur la prévention du cancer du sein. En dehors des patientes à très haut risque (BRCA, irradiation thoracique, antécédent de cancer, on pourrait ajouter Score d'Eisinger élevé) qui ne suivent pas les recommandations, les patientes à risque légèrement élevé peuvent suivre les recos en les adaptant un peu (y compris si 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré). Le risque peut être évalué par ce calculateur : https://bcrisktool.cancer.gov/ Un suivi par IRM est recommandé en cas de risque cumulé sur la vie supérieur à 20%. Pour ce qui est des recommandations de population générale, on voit de nombreuses disparités entre les sociétés savantes américaines, sur l'âge de départ (40-45-50), le rythme (annuel, biennal) et l'âge de fin (75-80, aucun). L'article montre que la réduction de mortalité spécifique n'est significative qu'entre 50 et 69 ans (8 à 20 décès évités pour 10 000 femmes dépistées pendant 10 ans). Concernant les effets indésirables, le risque d'un faux positif quand on est dépisté pendant 10 ans est de 50%, et le risque de subir une biopsie est de 10%, conduisant à 15% de cancers sur-diagnostiqués.
Concernant le dépistage du cancer du poumon, cette étude française a évalué les résultats de 3 rounds de dépistage. Sur les 1300 patients avec un tabagisme de puis de 30PA âgés de 55 à 75 ans, 75% ont passé leur 1er scanner, 38% le 2ème et 28% le 3ème. Il y a eu 2,7% de faux positifs. Le taux de cancer dépisté a été de 2.5% et 72% d'entre eux ont été découvert à T0. Il y a donc énormément de perdus de vus, par rapport aux données des essais randomisés ayant démontré une efficacité. Vu le nombre de cancer dépistés à T0 et la chute des patients participants, il serait intéressant d'étudier si se limiter à un TDM initial puis un à 1 an est suffisant, sachant que les patients dans cette étude étaient à 30PA contre 15PA dans les études de référence.
6/ Dermatologie
Un essai randomisé a testé l'efficacité de l'acupuncture dans la prise en charge de l'urticaire chronique. Bien que l’efficacité soit statistiquement significative, elle n'atteint pas le seuil de pertinence clinique. Restons en aux antihistaminiques.
7/ Endocrinologie
Un article intéressant concerne la façon dont les médecins abordent l'obésité en consultation. Les médecins ayant un langage positif entraînaient une meilleure adhésion au programme et permettaient une meilleur perte de poids que les médecins ayant des éléments de langage négatifs.
Dans une étude de cohorte incluant 28 000 patients diabétiques, seulement deux tiers avaient une statine adapté selon les recos américaines. En gros, le recos US recommandent une statine d'intensité intermédiaire à modérée pour les patients diabétique à risque intermédiaire ou élevé. Les auteurs montrent que les diabétiques n'ayant pas de statine avaient un risque d'évènements cardiovasculaire et de mortalité augmenté par rapport à ceux ayant une statine recommandée, et ceux ayant une statine faible dose avaient un risque de mortalité augmenté seulement s'ils étaient à haut risque. Ceci confirme l'intérêt de la statine (simvastatine 40 ou atorvastatine) chez les patients ayant un risque calculé "modéré" les calculateurs n'intégrant généralement pas risque lié au diabète.
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