Dragi Webdo n°420 : luxation congénitale de hanche, ostéoporose, multimorbidité, AOD, antibiothérapie différée, vaccin zona

Bonjour ! Pour commencer, un article du BJGP permis d'identifier les typologies de patients multimorbides ayant un "coût le plus élevé". Ainsi, les patients avec anxiété, douleurs chroniques et dépression étaient le "pattern" le plus fréquent chez les patients à "coût élevé", mais les patients combinant coronaropathie, insuffisance rénale chronique, diabète et insuffisance cardiaque coûtaient sensiblement plus cher. Enfin, il est intéressant de voir quelles sont les maladies chroniques les plus fréquentes dans cet échantillon de 100 000 patients :

Voici les autres actualités, bonne lecture !

 1/ Cardiovasculaire

Un nouvel article aborde les spécificités de dosage des AOD, cette fois, chez les patients multimorbides. Cette étude rétrospective incluait 20 000 patients en EHPAD, âgés en moyenne de 82 ans et dont la moitié avait une dose "réduite" d'AOD. Les patients avec une dose standard avaient plus de saignements (9.4 vs 8 pour 100 patients par an), en particulier après 80 ans et lorsque l'IMC est < 30. Cependant, il n'y avait pas de différence en termes de mortalité, ni de survenue d'évènements cardiovasculaires. Il faudrait se poser la question de l'adaptation de la dose sur des critères moins "stricts" que les AMM, mais d'autres études ont montré un risque de sous dosage lié à des réductions de dose inappropriées.

2/ Rhumatologie

L'algorithme de dépistage de l'ostéoporose des recommandations canadiennes est particulièrement intéressant, on en avait parlé ici. Un article du NEJM propose une synthèse concernant l'ostéoporose, plutôt proche des recommandations américaines : 

• dépister par DMO à  65 ans, ou avant si facteurs de risque

• bilan initial: NFS, créatininémie, calcémie, phosphatémie, albuminémie, vitamine D,  PAL, et selon le contexte clinique: TSH, PTH, EPP, IgA anti-TG, calciurie des 24h.

• traitement si très haut risque (t-score < -2.5 et fracture rachis/hanche) voire risque élevé (t-score <-2.5 ou fracture hanche/rachis ou ostéopénie + Frax avec risque de fracture majeur >20% ou risque de fracture de hanche > 3%)

• les bisphosphonates (alendronate, risendronate ou zolendronate) sont recommandés en 1ère intention, pour un durée de 3 ans si IV, 5 ans si per os, avec une pause d'environ 1 an, après cette durée avant de reprendre pour réduire le risque de fracture paradoxale (4.5 -> 0.5 pour 10 000)

• Concernant la vitamine D chez les patients avec ostéoporose, l'article dit "Certains experts et recommandations recommandent d'ajuster l'apport en vitamine D pour atteindre des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D supérieurs à 20 à 30 ng par millilitre, mais cette approche est controversée et n'est pas étayée par des données rigoureuses"

3/ Pédiatrie

Le BMJ aborde la luxation congénitale de hanche. Le dépistage se fait par examen clinique des hanches dans les 72 heures de vie puis à  6-8 semaines de vie. En cas d'anomalie à l'examen ou en cas de facteur de risque (antécédent familial au 1er degré, présentation par le siège), une échographie est recommandée avant 8 semaines mais elle reste l'examen recommandé jusqu'à 4 mois (après, c'est la radiographie). Le dépistage radiologique systématique est recommandé par des sociétés savantes britanniques car il pourrait être efficace mais les revues systématiques ne concordent pas toutes. Concernant l'examen clinique, avant 2 mois: les manœuvres de Barlow et Ortolani sont efficaces, mais pas après. Entre 2 mois et l'âge de la marche, l'examen comporte une recherche une abduction limitée, une différence de longueur des membres notamment avec le signe de Galeazzi, ou une asymétrie des plis. A l'âge de la marche, on peut avoir des troubles de la marche (boiterie, dandinement, marche sur la pointe des pieds).

4/ Infectiologie

Une revue systématique de la Cochrane compare les stratégies d'antibiothérapies immédiate, différée ou absence de prescription dans les infections des voies aériennes. Globalement, dans l'angine et l'OMA, l'antibiothérapie immédiate soulageait modérément les symptômes par rapport à la stratégie différée, sans différence sur le risque de complications. Il n'y avait pas de différence de satisfaction des patients entre ces 2 stratégies, mais la prescription différée permettait de réduire le nombre d'antibiothérapies délivrées. L'absence de prescription réduisait encore davantage la délivrance d'antibiotiques, mais si on n'est pas à l'aise avec la "non prescription", la prescription différée peut être une option.

Le BMJ aborde l'efficacité du vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax) dans une étude de cohorte incluant  1.5 millions de patients de plus de 50 ans, dont 30% ont été vaccinés. Il y a eu 75 000 cas de zona, 7% d'entre eux ont eu des névralgies post zostériennes et 0.7% ont été hospitalisés. L'efficacité du vaccin sur la survenue d'un zona est passée de 67% la 1ère année à  15% à 10 ans, de 83% à 41% pour les névralgies et de 90% à 53% pour le risque d'hospitalisation. Bien qu'on n’ait pas de données à 10 ans concernant le vaccin recombinant (Shingrix prochainement disponible), il semblait néanmoins plus efficace (cf ici et là).

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)