Bonjour ! Cette semaine, nous vous proposons de participer à une étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques par les médecins dans la prévention cardiovasculaire. En cliquant ICI (ou sur le logo) vous trouverez les 3 vignettes cliniques et les questions associées qui concernent votre pratique. Comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir sur vos pratiques ^^).
1/ Pharmacovigilance
Une étude américaine montre l'augmentation d'utilisation des gabapentinoïdes passant de 2% en 2007 à 4,7% en 2021. Vu les risques et la dépendance possible on peut se dire que c'est une évolution dangereuse dans l'utilisation de ces médicaments. Cependant, l'augmentation "brutale" s'est produite en 2011-2012, les alertes sur les morphiniques et le dextropopoxifène (morphinique impliquée dans de nombreux décès retiré du marché européen en 2011) et il vaut mieux que les reports se fassent vers des gabapentinoïdes que vers des opioïdes. De plus, la prégabaline au risque de dépendance plus élevé, reste bien moins utilisée que la gabapentine, ce qui est également un point positif. Bref, continuons à prescrire de façon raisonnée.
Un article s'intéresse à la supplémentation en calcium, et une étude de cohorte rétrospective de 400 000 patients, retrouve que cette supplémentation est associée à une surmortalité cardiovasculaire (HR=1.67) et globale (HR=1.44) chez les patients diabétiques (mais pas chez les non diabétiques).
2/ Cardiovasculaire
Le JAMA internal medicine aborde l'HTA résistante, définie par une TA > 140/90 malgré IEC/ARAII + calcique + thiazidique à la dose maximale tolérée ou patient sous quadrithérapie quelle que soit la TA. Les auteurs proposent d'abord de mettre le diurétique à la dose maximale si ce n'était pas déjà le cas puis de contrôler la tension sur une MAPA. En l'absence de contrôle tensionnel, les auteurs recommandent de vérifier l'observance, de renforcer les RHD (activité physique 45min x 3/semaine, apport sodés < 1.5g/j et éviction des néphrotoxiques tels que les AINS). Ils proposent un calcul du rapport aldostérone/rénine pour toute HTA secondaire (alors que l'ESH dit "seulement avant 65 ans"). Le traitement de 4ème ligne à introduire est la spironolactone (ou éplérénone ou amiloride) et celui de 5ème ligne dépend de la fréquence cardiaque : alphabloquant (doxasozine notamment) si FC < 60/min, ce qu'on veut si FC entre 60 et 80/min, et bêta bloquant ou calcique bradycardisant ou central si FC > 80/min.
On avait vu qu'au long cours, après une angioplastie coronaire, le clopidogrel faisait mieux que l'aspirine. Cet article aborde l'efficacité du ticagrelor en monothérapie après seulement 3 mois de double antiagrégation plaquetttaire. Les auteurs retrouvent que la monothérapie par ticagrelor, au lieu d'une bithérapie "classique" ticagrelor+aspirine, permet de réduire le nombre d'accidents hémorragiques sévères à 1 an avec un NNT de 77, sans augmentation des risques de mortalité globale, cardiovasculaire ou des évènements cardiovasculaires.
3/ Pneumologie
Un peu d'épidémiologie dans la BPCO avec cet article étudiant 65 000 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Parmi eux, 32% ont été réhospitalisés et 10% sont décédés dans l'année. Les principaux facteurs de risque de mortalité étaient avoir été en soins intensifs et avoir déjà fait 2 hospitalisations pour EABPCO dans l'année. On pourra peut être réduire ces risques en réévaluant les traitements de fond à la sortie d'hospitalisation.
4/ Urologie
L'ANSM et Epi-phare publient un rapport concernant la contraception masculine définitive en France. Pour la 1ère fois, en 2022, le nombre de vasectomies dépasse celui des ligatures des trompes. La vasectomie est réalisée vers 40 ans en moyenne (vs 44 ans ces 10 dernières années), concerne plutôt des hommes de niveau socio-économiques élevés et est efficace après 1 seul act dans 99,1% des cas. L'intervention est à 98% en ambulatoire (contre 76% pour les ligatures de trompes), et les complications survenaient dans 1% des cas (surtout infectieuses).
5/ Gastro-entérologie
Le BMJ aborde les pancréatites chroniques, dont les facteurs de risques principaux sont l'alcool, le tabac, la génétique, les lithiases des voies biliaires, et le pancreas divisum (malformation congénitale). Le diagnostic ne fait pas toujours suite à une succession de pancréatites aiguës. Il repose sur une imagerie, notamment le TDM ou l'IRM. Les insuffisances endocrines (glycémie à jeun/HbA1c, diabète de type 3c) et exocrines (recherche de stéatorrhée sur 3 jours et élastase fécale). Le traitement repose sur 50 000 unités d'enzymes pancréatiques par repas, avec un suivi reposant sur l'amélioration de la stéatorrhée, la prise de poids et l'amélioration de la densitométrie osseuse dans cette population à haut risque de fracture. Pour le diabète, la metformine est proposée en 1ère intention puis l'insuline assez vite, les incrétines (aglp1 et idpp4) étant à éviter compte tenu d'un sur-risque de pancréatites. Il faut être vigilant aux hypoglycémies car l'insuffisance pancréatique limite également la sécrétion de glucagon. La prise en charge de la douleur passe par l'arrêt du tabac, les gabapentinoïdes (et éventuellement tricycliques et IRSNA) et les anti-oxydants qui ont montré un bénéfice d'après la Cochrane. Enfin, en cas d'échec ou de complications, des prises en charges endoscopiques et chirurgicales sont proposées.
6/ Psychiatrie
Le départements des vétérans américains a publié des recommandations concernant l'état de stress post traumatique. Les recommandations sont majoritairement de niveau de preuve "impossibilité de se prononcer" (comme pour savoir s'il faut proposer un psychothérapie aux patients exposés à un trauma) ou faible (comme l'utilisation de questionnaires de dépistage ou proposer une TCC en cas d'état de stress aigu). Ainsi, avec un niveau de preuve élevé, il est recommandé de traiter un ESPT par une TCC ou EMDR ou psychothérapie d'exposition prolongée. Quand un traitement médicamenteux est nécessaire, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont les seuls avec efficacité démontrée et il est recommandé de ne pas utiliser de benzodiazépines ou de cannabinoïdes. Enfin, avec un faible niveau de preuve, les auteurs suggèrent l'utilisation de prazosine dans le traitement des cauchemars de l'ESPT.
7/ Endocrinologie
La HAS a actualisé son guide concernant l'obésité de l'adulte. C'est très long, la fiche 20 messages clé est synthétique mais parfois insuffisante mais on se perd un peu dans le fichier de synthèse.... (les fiches paramed sont bien). La HAS propose l'acronyme des 4D de la prise en charge:
- Dépister: avec l'IMC, le tour de taille et proposer une consultation dédiée sur le poids.
- Diagnostiquer: donner le diagnostic selon le stade d'obésité et la complexité (non complexe: IMC < 35 sans complications, complexe: > 35 ou < 35 + facteurs de risques , très complexe: > 40 ou >35 + comorbidités) dépister les comorbidités
- Discuter: mettre en place le projet de soins avec accompagnement psychologique, éducation thérapeutique (RHD, APA)
- Décider ensemble: personnaliser l'objectif, maintenir les RHD, traiter les comorbidités physiques et psychiques, et en 2ème intention, discuter d'un traitement médicamenteux (aglp1 si obésité complexe avant 65 ans, à réévaluer à 3 mois) ou d'une chirurgie (et assurer le suivi après chirurgie car 50% de perdus de vue à 2 ans)
On a parlé plusieurs fois de DIRECT, l'étude montrant la rémission du diabète grace à des RHD. Après le suivi à 1 an et 2 ans, voici le suivi à 5 ans! Le groupe intervention a été divisé en "extension" (à une intervention de suivi allégée) et "non extension" sans suivi particulier. Après 5 ans, les patients des groupes intervention (et extension) étaient plus souvent en rémission lors du suivi que les autres. Mais ce n'est qu'une formulation qui masque le résultat réel à 5 ans: il n'y avait plus de différence significative concernant les rémissions (ils avaient cependant toujours moins de médicaments). En effet, parmi les patients en rémission à 2 ans, seuls 25% l'étaient encore à 5 ans. Donc l'arrêt de l'intervention ou le suivi modéré au final rendent l'intervention beaucoup moins utile qu'initialement, et les auteurs reconnaissent en fin de discussion que les traitements médicamenteux seront certainement utiles aux patients qui n'arrivent pas à tenir avec les règles diététiques (contrairement à ce que laisse entendre la conclusion du résumé).
Et si on se concentre maintenant sur la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques, cet article du JAMA rapporte les données combinées de 4 essais randomisés avec un suivi de 12 ans des patients âgés de 50 ans à l'inclusion. A 7 ans, il y avait 6% de rémission dans les groupes médicament/RHD et 18% dans les groupes chirurgie; et à 11 ans, 0% dans le groupe médicament/RHD et 12,7% dans les groupes chirurgie (NNT=8). A 12 ans, il y avait cependant plus d'anémies (NNH=8) et de troubles digestifs (NNH=10) en cas de chirurgie. Concernant la survenue d'évènements cardiovasculaires, il n'y a pas de différence entre les 2 groupes concernant les infarctus et les AOMI malgré une survenue un peu moindre en cas de chirurgie (4% vs 6% et 0% vs 1%), et pas de différence non plus sur la mortalité globale (1% vs 2%). C'est décevant encore une fois, en un sens de ne pas arriver à réduire la mortalité même avec de la chirurgie bariatrique, mais il n'y avait que 166 patients opérés vs 96 non opérés, donc il peut y avoir un manque de puissance sur ces critères secondaires.
C'est terminé pour les actualités médicales, alors voici encore le lien de l'étude (maintenant que vous avez fini de lire ce pour quoi vous êtes venus sur le blog) : ICI (ou en cliquant sur le logo). Encore merci énormément pour votre participation !!!!
8/ Le jeu du mois: Tzolk'in
"Tzolk'in" est un jeu de pose d'ouvrier magnifique qui vous emmènera au beau milieu de temples Maya ! Vous pourrez placer vos statuettes sur différentes "roues" du calendrier Maya, qui tourneront à chaque tour, vous permettant ainsi de bénéficier de ressources de plus en plus intéressante. Il faudra jongler entre "laisser ses statuettes" sur les roues ou récupérer des ressources plus vite pour avancer sur le tableau des pyramides des dieux (qui apportent des bonus), sur celui des ressources (améliorant le rendement de vos statuettes) ou pour acheter des bâtiments qui apporteront des bonus. Bref, c'est une excellent jeu de stratégie avec de nombreux moyens à combiner pour progresser sur la piste des scores, mais la partie ne sera pas pliée en 60 minutes !
Enfin, vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire