Bonjour ! Merci à ceux qui ont répondu à l'étude sur les cibles thérapeutiques et vous pouvez toujours y répondre ICI. On ne peut pas tout voir sur le blog, alors dans les outils complémentaires utiles à la pratique quotidienne, n'oublions pas EBMFrance.net qui recense de nombreuses recos HAS et des synthèses adaptées à la médecine générale. Bonne lecture pour les nouveautés de la semaine !
1/ Cardiovasculaire
Cet article du BJGP refait le point sur les mesures de pression artérielle en médecine générale. Pas de grandes nouveautés, mais quelques points intéressants. Le fait de prendre la PAS à un seul bras et non aux deux en choisissant
la mesure la plus élevée peut conduire à un sous diagnostic de 12% des
patients hypertendus. En cas d'obésité utiliser un brassard trop petit pour le bras du patient surestime la pression artérielle. Si besoin d'un brassard extra-large (bras >45cm), le large (bras 35-44cm) augmente la PAS de 10 mmHg et le standard (27-34cm) de 20mmHg environ) et un brassard trop grand la sous estime. En cas de FA, il est recommandé de préférer une mesure manuelle qu'électronique.
2/ Pneumologie
Le suivi des patients asthmatiques semble compliqué à mettre en place. Cet article retrouve qu'il n'y a que 60% des patients hospitalisés pour crise d'asthme qui revoient leur médecin généraliste dans le mois post-hospitalisation pour une réévaluation. Si on s'intéresse aux points abordés: 8% ont eu un plan d'action, 8% ont eu une démonstration de leur inhalateur, et 1% des fumeurs ont eu un conseil minimal concernant le sevrage tabagique. Les patients d'origine africaine, les adolescents et les adultes de moins de 25 ans étaient le moins susceptibles d'avoir un suivi en ville dans le mois suivant l'hospitalisation.
3/ Infectiologie
Une étude de cohorte asiatique incluant plus de 10 millions de personnes a comparé 400 000 patients ayant eu le Covid avec 100 000 ayant eu la grippe. Après matching, les patients ayant eu le Covid avaient plus fréquemment une maladie auto-inflammatoire rhumatologique dans les 30 jours suivant l'infection que ceux ayant eu la grippe ou ceux n'ayant pas eu d'infection (OR= 1.30 et 1.25), la prévalence étant aux alentours de 1% des patients. Plus le Covid était sévère, plus le risque était élevé. C'est un signal intéressant. Cependant, la prévalence du Covid pose question car "seulement" 4% des patients avaient un antécédent de Covid d'après l'étude, ce qui est particulièrement faible vu la pandémie. D'autre part, les auteurs utilisent en critère de jugement les maladie auto-inflammatoires rhumatologique à 30 jours, dont le délai d'apparition et de diagnostic est généralement bien supérieur à 30 jours avec des anticorps préexistant souvent plusieurs mois ou année avant les symptômes. Ainsi, il est possible qu'un biais lié à la sélection des patients covid (les plus "symptomatiques") et lié au critère de jugement ne permettent pas d'affirmer le sur-risque de maladie auto-immunes après un Covid.
Un article du JAMA Open s'est intéressé aux tests de diagnostic rapide de pneumopathie par PCR "point of care" , dans un essai contrôlé randomisé aux urgences (PCR rapide détectant 27 bactéries et virus vs soins standard intégrant la recherche de légionelle, mycoplasma P, C. pneumoniae, coqueluche et des principaux viraux). Les auteurs montrent que l'utilisation de la PCR permettait de dispenser plus souvent et plus rapidement un antibiotique adapté au pathogène dans les pneumopathies en milieu hospitalier. Cependant, pour ce qui est au final de la pertinence clinique du test par rapport au soins courant, il faut aller regarder l'appendice. Il n'y a pas de différence de réadmission, pas de différence de mortalité et pas non plus de différence dans la durée de séjour entre les 2 groupes, ce qui limite au final fortement l'intérêt de ces tests en milieu hospitalier, mais on peut se poser la question de leur intérêt en ville.
Le vaccin recombinant anti zona (Shingrix) va enfin être disponible en France. La HAS recommande désormais une vaccination chez les patients immunodéprimés de plus de 18 ans exclusivement avec le Shingrix et chez les plus de 65 ans préférentiellement avec le Shingrix par rapport au Zostravax compte tenu d'une efficacité supérieure dont nous avions déjà parlé (75% vs 45%).
4/ Neurologie
Le JAMA internal medicine revient sur la prévention et le traitement des démences dont la plus prévalente est la maladie d'Alzheimer (60-80%), suivie des démences vasculaires (5-10%), démences frontotemporales (5% environ) et démence à corps de Lewy (5%, sous diagnostiqué). Le risque de démence est attribuable à 40% à des facteurs modifiables notamment: le niveau d'éducation, la perte d'audition, les traumatismes crâniens, le tabagisme, l'alcool, la dépression, l'isolement social, la pollution atmosphérique, l'HTA, le diabète et l'absence d'activité physique. Ainsi, l’entraînement cognitif, l'appareillage auditif, le contrôle tensionnel, et la prise en charge multifactorielle par règles hygiéno-diététiques sont des interventions ayant réduit le risque de déclin cognitif en essai randomisé. Concernant les traitements médicamenteux, les auteurs confirment qu'une réduction de la progression de la maladie est retrouvée dans les études mais que la pertinence clinique de ces résultats n'est pas établie, sans compter les effets indésirables notamment pour les nouveaux immunomodulateurs (cf ici aussi)
5/ Nutrition
Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la carence en B12. Un dosage est recommandé en cas de symptômes (anémie ou macrocytose, troubles cognitifs, troubles visuels, glossite, neuropathie centrale ou périphérique, glossite, asthénie inexpliquée) ET d'au moins facteurs de risque (exclusion alimentaire de sources de B12, ATCD familial de carence ou de maladie auto-immune, ATCD personnel de maladie auto-immune ou de maladie coeliaque, chirurgie bariatrique, traitement par IPP, metformine, antiH2, antiépileptiques ou colchicine, ou utilisation récréative de N2O), mais on peut aussi doser s'il n'y a pas de facteur de risque. Un dosage des anticorps anti facteurs intrinsèque est recommandé si suspicion de gastrite auto-immune et si normal mais qu'il n'y a toujours pas d'étiologie: anticorps anti cellule pariétales voire fibroscopie. Passons au traitement: les symptômes peuvent s'améliorer après 2 semaines de supplémentation mais peuvent mettre plus de 3 mois a être résolus. Le traitement est par voie IM si auto-immune (=Biermer) ou chirurgie bariatrique, et peut être par voie IM pour les autres causes de malabsorption. Si un traitement oral est donné pour malabsorption, le dosage recommandé est de 1mg/j minimum. Quand la carence est lié à un traitement médicamenteux, la supplémentation peut être IM ou orale et le traitement impliqué arrêté si possible (sinon poursuivi avec la supplémentation en B12). Enfin en cas de gastrite auto-immune, des fibroscopie gastriques seront à organiser devant le risque de tumeurs neuroendocrines et de cancers gastriques.
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