Dragi Webdo n°435 : RGO du nourisson (HAS), anémie (OMS), IC à FE préservée, simple ou double anti-agrégation, dépistage CCR, insuffisance ovarienne précoce, valproate/autisme, plastique/athérome

Bonjour ! A l'heure où la prévention semble intéresser les politiques, une revue systématique du BJGP revient sur les interventions de prévention en soins primaire chez les sujets âgés. Bien qu'elles ne semblent pas réduire les hospitalisations, elles améliorent la réalisation des activités de la vie quotidienne et la santé perçue. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Un nouvel article insiste sur les risques liés à l'utilisation d'anti-épileptiques pendant la grossesse. Il trouve une association entre cette utilisation et le risque d'autisme qui ne persiste, après ajustement qu'avec le valproate.

 2/ Cardiovasculaire

Un article faisant parler de lui cette semaine concerne la présence de micro et nano plastiques dans les plaques athéromateuses. Dans une étude observationnelle incluant 300 patients, ceux avec ces plastiques au niveau de plaques carotidiennes avaient un surrisque d'évènements cardiovasculaires (infarctus, AVC, mortalité toute cause). D'après les auteurs, ces traces de plastiques proviennent de l'environnement, par inhalation, ingestion ou exposition cutanée. En étant dans le sang, ils viennent se mettre dans les plaques athéromateuses et les rendent instables, ce qui expliquerait les risques vasculaires.

Cet article du Lancet reprend rapidement "ce que tout médecin doit savoir sur l'insuffisance à fonction d'éjection préservée. Sur le plan diagnostique, il est nécessaire d'avoir 1/ une suspicion clinique 2/ des signes radiologiques et/ou nt-pro-bnp >125 et 3/ des anomalies échographiques (qu'on ne peut pas avoir en MG mais devant la clinique+ les signes radiologiques il faut de toute façon évaluer la FEVG). Si le nt-pro-bnp est normal malgré la suspicion élevée, il est recommandé de rechercher les éléments pour calculer le score H2HPEF. S'il est de 0 ou 1, la probabilité d'IC FE préservée est exclue. Si 5 ou 6, c'est très probable. Et si c'est intermédiaire, on revoit ce qu'en pense le cardio. Sur le plan thérapeutique, les isglt2 sont recommandés (que ce soit IC a FE préservée ou altérée d'ailleurs, donc on peut toujours les introduire). Les diurétiques, notamment de l'anse sont recommandés en cas de congestion (et éventuellement spironolactone si hypokaliémie). Enfin, il faut prendre en charge les comorbidités (diabète, FA, coronaropathie, obésité, dysthyroidie, HTA...)

Il se pourrait qu’on arrive prochainement à la fin des bi-antiagrégation plaquettaire après un infarctus du myocarde. On l'avait déjà vu il y a peu ici et là. Cette nouvelle étude est une revue systématique incluant 6 essais et 25 000 patients environ a évalué la monothérapie par ticagrelor ou clopidogrel par rapport à une double antiagrégation (DAPT) après une angioplastie coronaire. Les auteurs montrent que le ticagrelor est non inférieur à la DAPT concernant la mortalité et évènements cardiovasculaire et avait un risque hémorragique moindre. Cependant, le clopidogrel n'était pas non inférieur, le risque cardiovasculaire étant augmenté par rapport à la DAPT malgré un risque hémorragique moindre.

 

3/ Pédiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant le RGO de l'enfant de moins de 1 an. Les régurgitations simples concernent 70% des enfants avant 2 mois et sont sans gravité. Le RGO pathologique est plus rare (1 à 12% selon les études), peut se compliquer d’œsophagite et est à évoquer devant une hématémèse, un ralentissement/cassure pondérale  ou perte de poids, un refus ou une appréhension à s'alimenter, l'apparition après 6 mois ou la persistance après 12 mois. Initialement, il faut donc rechercher les critères d'urgences (vomissements en jets, bilieux ou troubles neuro/fontanelle bombée). L'algorithme est ici, mais le voici en résumé:

En cas de régurgitations simples ou de RGO pathologique avec régurgitations extériorisée:

-  la prise en charge repose sur la correction des volumes donnés, le fractionnement des repas, les pauses et les rots. Il est recommandé également de rappeler de ne pas secouer en cas de "coliques" et si l'envie prend: coucher l'enfant dans son lit et partir quelques instants.

- En cas d'échec après 2 semaines, on peut proposer des poudres épaississantes ou des laits AR. 

- En cas d'échec après 2 semaines à nouveau, les anti-acides sont à proposer

- Enfin, les IPP (1mg/kg à jeun 30min avant repas) ne sont à proposer qu'en cas d'échec après pHmétrie.

En cas de régurgitations pathologiques:

- sans régurgitations extériorisée (dit RGO occulte), une pHmétrie est recommandée

- avec suspicion d’œsophagite, un avis spécialisé pour FOGD est recommandé

- avec suspicion d'APLV (eczéma, terrain atopique, diarrhées chroniques, voire rectorragie), que ce soit initialement ou en cours de suspicion pendant une PEC de régurgitations simples: une éviction des PLV (lait hydrolysat poussé de lait ou hydrolysat de protéines de riz) pendant 2 à 4 semaines avec réintroduction reproduisant les symptômes. Si positif: adresser (et cf ici pour la PEC)

 

4/ Oncologie

Le NEJM aborde les futurs tests de dépistage du cancer colo-rectal qui sont des tests à ADN multi-cible dans les selles. Une étude de cohorte de 20 000 patients a permis d'établir que ces tests ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 91% pour le CCR et spécificité de 94% pour une lésion non-néoplasique, alors que le test immunologique a une sensibilité de 67% et une spécificité de 94% pour le CCR et une spécificité de 97% pour une lésion non-néoplasique. Ainsi, la sensibilité des test ADN est supérieure au FIT mais la spécificité est un peu inférieure pour le cancer.

L'OMS refixe les seuils permettant de définir l'anémie dans différentes conditions de santé (et il faut ajouter 0,1g/dL entre 1000 et 2000m d'altitude, puis 0,2g/dL jusqu'à 3500m, et 0,3g/dL au dessus)

4/ Gynécologie

Le NEJM et les recos HAS décrivent bien la prise en charge de l'insuffisance ovarienne précoce (IOP). Ce BMJ reprend certains points de façon un peu moins claire, donc on ne va pas les reprendre. Cependant, il insiste sur le surrisque de mortalité globale chez les patientes avec IOP, liées au risque cardiovasculaire essentiellement. Ainsi, ils proposent, dans les suites du diagnostic, un bilan lipidique et une recherche de diabète. Concernant le suivi par DMO, ils proposent une DMO au diagnostic puis tous les 3 à 5 ans pendant le traitement substitutif (THS), ou tous les 2-3 ans en l'absence de traitement hormonal. Sur le plan pharmacologique, ils proposent des contraceptifs oestro-progestatifs (avec 30mg d'EE), plutôt en prise continue, car ils sont un peu moins bénéfiques que les THS sur la tension. En THS, ils proposent de commencer par 2 mg oraux ou 50 μg en patch ou 1.5 mg en gel d'oestrogènes, à associé à de la progesterone (utrogestan* "mieux" que les autres). Les oestrogènes vaginaux peuvent être utilisés en complément en cas de symptômes uro-génitaux également. Enfin, les traitements non hormonaux ne sont pas recommandés.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)