Dragi Webdo n°436 : vitamine D enfant (CNGE), vaccin méningo (HAS), maltraitance enfant (USPSTF), prévention chutes (reco US), problèmes buccaux, sécheresse oculaire, aspirine/statine en prévention, vaccin HPV/cancer, Distilled

Bonjour ! Pour ce nouveau billet,  ça va être un peu dense. Bonne lecture !

 1/ Cardiovasculaire

On a vu un certain nombre de fois que la balance bénéfice risques de l'aspirine en prévention primaire était défavorable (ici ou là). Cependant, cette revue systématique concernant l'arrêt de l'aspirine vient semer le trouble. Deux études (ASCEND et ASPREE) ont été inclues et les auteurs trouvent que l'arrêt de l'aspirine sans indication est associé à un sur-risque cardiovasculaire relatif de 21% sans réduction significative des évènements hémorragiques. Certains parlent d'une effet rebond à l'arrêt. Bref, mieux vaut ne pas introduire un traitement non indiqué, et attendons des études dédiées sur la déprescription pour préciser les éventuels risques

Cet article du Lancet revient sur le surrisque de diabète avec les statines. Cette revue systématique inclue  les 120 000 patients suivi environ 4 à 5 ans dans 19 essais randomisés. Le risque de diabète sous statine faible à modérée était augmenté de 10 %  (NNH=1000/an) et avec les fortes doses de 36% (NNH=77/an). Cependant, si on s'intéresse aux variation d'HbA1c, l’augmentation moyenne était inférieure à 0,1%, ce qui signifie que les "nouveaux diabétiques" sous statines étaient proches du seuil. Quoi qu'il en soit, le risque cardiovasculaire de ces "nouveaux" diabétiques est pris en compte dans les résultats des essais randomisés, qui concluent au bénéfice cardiovasculaire global chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Continuons sur les statines chez le sujet âgé. Cette étude de cohorte rétrospective incluant des patients de 82 ans en EHPAD en moyenne suivis pendant 2,5 ans. Après appariement sur un score de propension, les patients sous statines avaient un risque de mortalité globale moindre (-20 à 25%) que ceux sans statine, quel que soit le niveau de démence ou la quantité de soins nécessaire.

Alors que les désaccords sont nombreux quant à l'utilisation du score calcique (toujours sans preuve clinique d'utilisation), Annals of internal medicine propose un algorithme, le CXR CVD-Risk, qui permet d'évaluer le risque cardiovasculaire à partir d'une radiographie thoracique ! Attendons de voir ce qu'ils vont en faire...

2/ Pédiatrie

Le CNGE a publié un avis concernant la vitamine D chez l'enfant. Pour faire simple, le niveau de preuve de la prescription de vitamine D chez l'enfant est faible et repose essentiellement sur des données historiques. Après l'âge de 1 an et en l'absence de facteurs de risques (obésité, peau noire, absence d’exposition au soleil, diminution de l’apport) ou d'allaitement maternel, aucune donnée ne permet de justifier scientifiquement une supplémentation sur des arguments cliniques (autres que "le dosage de vitamine D est bas").

En attendant la publication du calendrier vaccinal, la HAS préconise une vaccination obligatoire contre le méningocoque B chez le nourrisson et de remplacer la vaccination contre le méningo C par une vaccination obligatoire contre les méningocoques ACWY chez le nourrisson et de façon recommandée entre  11 et 14 ans. En regardant l'évolution du nombre d'infections ayant conduit à cette reco, on voit une augmentation franche post covid, mais les incidences semblent proches de celles pré-Covid, à quelques cas près (+10 cas/an en France de W, mortalité 1 cas sur 32; les autres méningo c'est pareil). Quoi qu'il en soit, un vaccination généralisée par Nimenrix (41.23€) au lieu de Neisvac (20.48€)  qui rapporterait une quinzaine de millions d'euros supplémentaires par an pour le labo Pfizer commercialisant les 2 vaccins, si on vaccine 800 000 enfants par an.

 

 

La maltraitance des enfants est un sujet important. Cependant, comme le montre la revue systématique de l'USPSTF, les  25  études incluant  15 000 patients ne montrent pas de bénéfice aux interventions en soins primaires pour réduire la maltraitance, les consultations aux urgences ou améliorer le bien-être... Bref, on a encore beaucoup de progrès à faire, et notamment améliorer le dépistage, point délicat qui peut expliquer en partie l'échec des interventions proposées.

3/ Pneumologie

Nous avions vu que les corticoïdes oraux semblent inefficaces dans l'EABPCO en ambulatoire (et ne réduisant que les symptômes de quelques jours dans les exacerbations plus importantes). Cette revue systématique compare les corticoïdes oraux aux corticoïdes inhalés en cas d'EABPCO. Les auteurs ne retrouvent pas de différences entre ces 2 stratégies sur le taux d'échec de traitement ou l'essoufflement. Cependant, il y avait un peu moins d'effets indésirables en général (mais un peu plus de candidoses orales).

4/ Gériatrie

Des recommandations internationales concernant la prévention des chutes chez le sujet âgé ont été reprises dans un article du JAMA et la revue correspondante. Les auteurs recommandent de dépister le risque de chute en demandant les antécédents de chutes, la crainte de tomber, et en utilisant la vitesse de marche <0.8-1.0m/s comme indicateur (grade 1A). Des interventions multidomaines pour réduire le risque de chute sont recommandées (NNT= 2 patients par an pour réduire le nombre de chute mais pas le nombre de patients faisant des chutes) et devraient intégrer une revue de médication avec dé-prescription des traitements à risque tels que les antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques, diurétiques et opioïdes (grade 1B, pas de réduction des chutes si intervention isolée mais inclus dans de nombreuses interventions multidomaines). Enfin, de la rééducation physique personnalisée, 3 fois par semaine pendant 12 semaines est recommandée pour réduire le risque de chute (grade 1A, NNT=6 patients par an).

5/ ORL et Ophtalmologie

Une revue systématique s'est intéressée aux effets de la PPC dans le SAOS. Outre la réduction d'environ 15 évènements/h sur l'IAH, elle baisse la PAS de  2.8mmHg et la PAD de  2.2mmHg. Ces faibles diminutions peuvent expliquer l'absence de résultat significatifs sur la survenue d'évènements cardiovasculaires.

Un article du JAMA abordes les principaux problèmes buccaux:

- sécheresse buccale: c'est lié à une xérostomie ou à une dysfonction salivaire et peut être lié à des médicaments (anticholinergiques, diurétiques). Le traitement repose sur une hyperhydratation orale (2L/j), des stimulants mécaniques (chewing gum sans sucre) et éventuellement des sialologues systémiques (pilocarpine 5-10mg x 3/j).

- candidose orale: elle est favorisée par les antibiothérapies, les corticoïdes, l'immunodépression, les cancers, le port d'appareil dentaires et la dysfonction salivaire. Les patients décrivent des sensations de brûlure, une dysgueusie métallique ou un gout salé et l'examen montrant un érythème ou des pseudomembranes (muguet). Les traitements préventifs sont les mêmes que ceux de la sécheresse buccale. Les antifongiques proposés sont locaux (clotrimazole, miconazole et nystatine  7-14j) ou oraux (fluconazole 100-200/j pendant 14 jours, ou 100 x3/ semaine si récurrent en faisant attention aux interactions).

- aphtose récurrente : La cause est soit génétique soit lié à des anémies carentielles (fer, B9, B12), soit liée à des maladies de l’immunité (Behçet, maladie coeliaque, MICI, VIH, PFAPA), soit idiopathiques. Une lésion unique persistant 4 semaines doit faire évoquer un carcinome et un 1er épisode d'aphtose récurrente après 40 ans doit faire rechercher une cause auto-immune. Concernant le traitement, l'évolution est spontanément favorable en  7-10 jours pour les formes légères. Les corticoïdes locaux sont souvent proposés à visée symptomatique. Dans les formes plus sévères des traitements oraux de corticoïdes, colchicine ou dapsone peuvent être proposés. Des extraits de curcumin, de miel et les probiotiques pourraient soulager les douleurs de façon significative d'après des essais randomisés. Les auteurs n'abordent pas l'efficacité des gels de lidocaïne.

Le BMJ aborde la sécheresse oculaire, principalement causée par la dysfonction des glandes de meibomus et les blépharites. Elle est favorisée par l'âge, le sexe féminin, des traitements (lentilles de contact, anti-histaminiques, antidépresseurs, traitements hormonaux, bêta bloquants, rétinoïdes), l'environnement (sec, tabagisme, sommeil court, pollution...), et des maladies (blépharites, dysthyroïdie, rosacée, maladies auto-immunes, diabète, Parkinson, SEP...). La prise en charge commence par la règles trois 20: toutes les 20min, prendre 20 secondes sans écran pour regarder à au moins 20 pieds (6 mètres), l'hygiène des paupières et l'application de compresses chaudes. Ensuite, les larmes artificielles 4 fois par jour (de préférences sans conservateurs) sont le 1er traitement à proposer, puis des gels ophtalmiques. Enfin, le traitement causal pourra être proposé par l'ophtalmologue (antibiotiques locaux ou oraux comme la doxycycline ou l'azithromycine dans les dysfonctions de Meibomus, corticoïdes...)

6/ Gynécologie

Voici une 3ème étude concernant la vaccination contre le papillomavirus apportant des résultats sur la survenue de cancer (les autres sont ici et là). C'est une étude de cohorte écossaise incluant toutes les femmes nées entre 1988 et 1996 ayant recherché par recoupement un diagnostic de cancer du col  avant 2020. Chez les femmes vaccinées à 12-13 ans, il n'y avait aucun cas de cancer diagnostiqué quel que soit le nombre de doses reçues (1 ou 2 ou 3). Après 14 ans, seule la vaccination avec 3 doses semblait significativement efficace pour réduire la survenue de cancer chez 3 femmes pour 100 000. Enfin, alors que les patientes les plus défavorisées avaient un risque de cancer supérieur, la vaccination semblait davantage réduire l'incidence des cancers (13 femmes pour 100 000) que chez les plus aisées. Les principales limites de cette étude sont que c'est encore une étude de cohorte et que le suivi relativement "court", les femmes ayant entre  24 ans et 32 ans.

 

7/ Le jeu du mois: Distilled

"Distilled" est un jeu de gestion dans lequel chaque joueur va, comme on peut le deviner, gérer une distillerie ! Les mécanismes sont assez abordables, et intègrent des mécanismes proches des procédés réels. Chaque joueur commence par acheter des ingrédients, des ustensiles, des recettes et éventuellement des améliorations. Il est ensuite nécessaire de mettre en cuve de l'eau, de la levure et une combinaison de sucres (de céréale, de fruits ou de plantes) pour créer la liqueur souhaitée ! Cependant, comme dans une réelle distillation, le 1er jet et le fond de cuve ne sont pas utilisés : on mélange les cartes utilisées et on retire celle du dessus et du dessous. Ainsi, le produit créé risque de ne pas correspondre à celui souhaité si on s'est mal préparé. Enfin, il ne reste qu'à mettre en cuve pour faire vieillir ou vendre directement, ce qui permet de récolter de l'argent et des points de victoire. Le jeu est stratégique, car il nécessite une bonne gestion des ingrédients, de l'argent et du temps de vieillissement (car quand on fait vieillir, on ne gagne pas d'argent!). Bref, un excellent jeu de gestion qui permet en plus une très bonne immersion dans le thème !

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)