Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture et bonnes vacances à ceux qui y sont !
1/ Pharmacovigilance
L'étude EPI-PHARE est reprise par l'ANSM et précise les risques de méningiomes associés à la prise de progestatifs. Les auteurs retrouvent un sur-risque avec la médrogestone (Colprone), la promégestone (Surgestone) et la médroxyprogestérone injectable (Depo Provera) lorsqu'ils étaient utilisés pendant au moins 1 an. Ils s'ajoutent donc à la liste des progestatives à risque de méningiome (cyprotérone, nomégestrol et chlormadinone). Il n'y avait pas de surrisque avec la progestérone orale/intravaginale ou percutanée (Utrogestan) ni avec la dydrogestérone (Duphaston), ni avec les DIU au lévonorgestrel.
Un article du JAMA Open trouve fait suspecter une interaction entre l'utilisation d'IRS et d'anticoagulants oraux (AOD et AVK). En effet, dans cette étude cas témoins, cette co-prescription serait associée à un sur-risque relatif de 33% d'hémorragies sévères par rapport à l'utilisation d'anticoagulants seuls. Ce sur-risque était maximal à 2 mois de traitement, et était présent que ce soit avec des IRS "forts" (paroxetine, fluoxetine, sertraline) ou des IRS "faibles" (citalopram, escitalopram, fluvoxamine).
2/ Endocrinologie
Le BMJ fait un point sur les traitements de l'obésité. Un traitement peut être indiqué si IMC > 30 ou > 27 avec comorbidités, ce qui ne correspond pas aux indications françaises. En ce qui concerne l'applicabilité de l'article en France, seuls les aGLP1 ont un bénéfice clinique démontré sur le plan cardiovasculaire (notamment le semaglutide en prévention secondaire, traitement le plus cout-efficace), mais l'objectif du traitement est évalué sur la perte de poids. On peut oublier les autres traitements dans l'indication obésité (orlisat, naltrexone-bupropion, phentermine) dont l'efficacité est moindre avec une balance bénéfice/risques moins bien établie. Ainsi, une baisse d'au moins 5% du poids à 3-6 mois est considéré comme un succès. En l'absence de succès, un switch de molécule peut être proposé. Les études montrent cependant un effet rebond à l'arrêt du traitement, et il est nécessaire d'informer le patient qu'un traitement prolongé (à vie?) sera nécessaire (AOM= anti-obesity medication)
3/ Cardiologie
C'est au tour du BMJ de faire une synthèse sur l'insuffisance cardiaque. Sur le plan diagnostic, les auteurs insistent sur la place du NT-proBNP pour confirmer ou exclure une IC dans le diagnostic en soins primaire. L'ECG et la RXT permettent de voir des causes ou diagnostics différentiels mais leur normalité n'exclue pas l'IC. Maintenant concentrons nous sur la prescription des traitements, notamment dans l'IC à FE réduite ( < 40%). Pour la phase congestive, ce sont les diurétiques de l'anse qui sont les plus efficaces avec pour objectif l'euvolémie (et donc attention à l'hypovolémie). Dans les traitements de fond, la pentathérapie iSGLT2, b-bloquants, ARNi (inhibiteurs de népgilysine+ARAII), et antagonistes des minéralo-corticoides (MRA) réduit la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les traitements doivent être introduits à faible dose puis titrés. Avant l'ajout d'une nouvelle molécule, il est recommandé de s'assurer que la kaliémie soit inférieur à 5.4mmol/L et que la PAS soit > 100mmHg. Les MRA sont à éviter si DFG < 30ml/min et les bb- doivent être réduits si FC < 50/min ou hypotension orthostatique. L'introduction est soit séquentielle soit plus rapide comme le préconisent les recos ESC actuelles car l'introduction des ARNi et isglt2 serait coût-efficace malgré leur coût unitaire plus élevé (et dans les études, l'ajout des ARNi et isglt2 concernait des patients toujours symptomatiques malgré la trithérapie de base).
4/ Infectiologie
Retour sur le Covid et le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) avec un essai randomisé publié dans le NEJM et financé par Pfizer. Cette fois ci, 1300 patients ont été inclus entre août 2021 et juillet 2022, étaient atteints de Covid depuis moins de 5 jours et avaient un test positif (TAG ou RT-PCR). Les patients avec facteurs de risque entièrement vaccinés étaient éligibles. Ainsi, les patients avaient 42 ans en moyenne, 56% étaient vaccinés, 49% avaient au moins 1 facteur de risque de sévérité (notamment obésité, tabac et HTA) et 75% avaient une forme de Covid non grave à l'inclusion. Le critère de jugement principal, temps jusqu'à l'amélioration clinique était identique entre les 2 groupes (paxlovid:12j vs placebo: 13j p= 0.6). Le critère de jugement secondaire s'intéressait aux hospitalisations sans différence significative (0.8% vs 1.6%) L'analyse centrée sur le sous-groupe de patients à haut risque ne montrait pas de bénéfice significatif non plus (0.9% vs 2.2%). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la survenue des effets indésirables (26% vs 24%). Ainsi, dans une population majoritairement vaccinée et à 50% à haut risque de complication, le Nirmatrelvir n'était pas efficace. Cet échec d'efficacité s'explique d'une part par l'antécédent de vaccination des patients avec facteur de risque et d'autre part le variant différent circulant au moment de cette 2ème étude. Bref, on peut donc oublier ce traitement du Covid et en rester à la dexamethasone dans les formes sévères.
La HAS a mis en consultation publique ses futures recommandations concernant la vaccination des femmes enceintes pendant la grossesse avec un vaccin anti VRS procurant une immunisation passive du nouveau né pendant 6 mois (on en avait parlé ici). La HAS revient sur l'efficacité sur les infections VRS chez le nourrisson avant 6 mois (NNT = 56 pour une infection et NNT =77 pour une infection sévère). Les auteurs comparent avec l'efficacité du nirsevimab (beyfortus) (NNT=84 environ sur les infections et 100 sur les hospitalisations). Ainsi, la reco propose une vaccination entre 32 et 36 SA chez la femme enceinte entre septembre et janvier. Les études vaccinaient entre 28 et 36 SA mais à cause d'un doute sur des accouchements prématurés, la HAS préfère décaler un peu. Cette stratégie vaccinale est proposée de façon concomitante au traitement par nirsevimab (l'un ou l'autre, pas les 2) selon le choix éclairé des parents (et probablement la disponibilité des traitements également). Il serait quand même nécessaire d'avoir une autre étude que l'étude MATISSE montrant l'efficacité de cette vaccination pour ne pas avoir de mauvaise surprise.
5/ Neurologie
Le lixisenatide (aGLP1) a été testé dans un essai randomisé dans le traitement précoce de la maladie de Parkinson. Le mécanisme d'action n'est pas très clair et l'étude fait suite à des tests sur des souris. Bref, 156 patients avec Parkinson depuis moins de 3 ans sans complications motrices ont été inclus pour recevoir du lixisenatide ou un placebo en plus du traitement anti-parkinsonien "classique" précédemment introduit. A 12 mois, les patients sous lixisenatide avaient un score MDS-UPDRS part III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, allant de 0 à 132 points, 15 points en moyenne pour les patients à l'inclusion) s'améliorant légèrement (-0.04 points) alors qu'il s'altérait dans le groupe placebo (+3.04 points). La différence était statistiquement significative mais pas cliniquement significative (le seuil étant fixé à 3.25 points d'écart). Concernant les effets indésirables, il y avait 46% des patients sous aGLP1 qui avaient des nausées vs 13% avec le placebo. Au total, rien de miraculeux, mais peut être un signal à suivre.
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A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus
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