Dragi Webdo n°438 : dépistage PSA+IRM, statines/coût-efficacité, bêta-bloquants/IDM, endocardite, d-mannose, paracetamol/grossesse, contrôle du diabète

Bonjour ! L'étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques dans les maladies cardiovasculaires est toujours en cours ! N'hésitez pas répondre au questionnaire que vous trouverez ICI (ou en cliquant sur le logo). Il y ales 3 vignettes cliniques donc comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir !)

Et voici les actualités, avec beaucoup de cardiologie compte tenu du congrès de la société américaine de cardiologie qui s'est déroulé la semaine dernière. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait plusieurs fois des risques de troubles du développement, d'autisme et de TDAH associé à la prise de paracetamol pendant la grossesse. Cette nouvelle étude du JAMA trouve en effet un très léger sur-risque chez les enfants exposés par rapport aux enfants non exposés concernant le TDAH et l'autisme. Cependant, les auteurs ont suspecté des facteurs de confusions familiaux, non pris en compte dans les analyses et ont donc fait des comparaisons parmi la fratrie. Dans cette nouvelle analyse complémentaire, la prise de paracétamol  pendant la grossesse n'était plus associée à une augmentation de ces risques chez l'enfant. Ainsi, il est probable qu'un facteur de confusion familial soit à prendre en compte lors des futures études concernant les risques de troubles du neuro-développement.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une étude de coût-efficacité des statines d'intensité forte et modérée. Elle retrouve globalement, que les statines sont coût efficace chez tous les patients, même à risque faible (selon le QRISK3 en catégories faible < 5%, intermédiaire 5-10%, élevé >10%), sauf en cas de risque faible après 60 ans. De plus, à partir de 50 ans, les statines d'intensité élevée seraient plus coût efficaces que les statines d'intensité modérées. Ces résultats sont logiques compte tenu du fait que les auteurs sont partis des études de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration qui avait publié une méta-analyse montrant le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de chaque baisse de 1mmol/L de LDL. Cependant, ce postulat sur méta-analyse est débattu, compte tenu de l'efficacité de la simvastatine et de la pravastatine en prévention primaire sur la mortalité des patients. C'est pourquoi les recommandations canadiennes ne recommandaient pas de statines forte dose en prévention primaire dans la majorité des cas (mais seulement des statines d'intensité modérées).

Une nouvelle étude va venir appuyer la fin des bêta bloquants post infarctus (cf ici). Le NEJM publie un essai randomisé BB- versus pas de BB- au long cours en post infarctus en l'absence d'altération de la FEVG. Les auteurs trouvent qu'il n'y avait pas de différence sur la survenue de décès toute cause ou cardiovasculaires, d'infarctus, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque. On va pouvoir les oublier et il va falloir changer le "BASIC" appris à l'ECN!

De la même façon, des chercheurs ont voulu tenter l'empagliflozine en post infarctus avec risque d'insuffisance cardiaque (ou insuffisance cardiaque récente durant l'hospitalisation). Cependant, ce traitement n'a pas permis de réduire le critère de jugement principal (insuffisance cardiaque ou mortalité) bien qu'il y ait un peu moins d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque  à 2 ans de suivi (NNT=91), ce qui est exploratoire compte tenu de l'échec du critère principal.

C'est pas MG, mais ça a longtemps été débattu. Cet article du NEJM concernant les SCA chez des patients avec atteinte multi-vaisseaux, a proposé une revascularisation des lésions responsable d'obstruction coronaire uniquement versus une revascularisation de ces lésions et des lésions avec une FFR (fraction flow reserve) > 0,8. Les auteurs montrent que l'utilisation de la FFR pour revasculariser n'a pas montré de bénéfice pour réduire la mortalité, la récidive d'infarctus ou les revascularisations non programmées à 5 ans. Bref, ne déboucher que ce qui est bouché!

Cet article du JAMA aborde le traitement prophylactique des endocardites en cas d'intervention dentaire. Cette revue systématique montre une absence de preuve d'efficacité claire chez les patients à risques modérés, mais une réduction du risque d'endocardites de  59% chez les patients à haut risque.

Une revue systématique s'est intéressé au bénéfice des sels de substitution dans la survenue d'évènements cardiovasculaires. La revue systématique est dominée par une étude chinoise incluant  20000 patients (70% en prévention secondaire). Les auteurs montrent qu'il y avait une réduction de mortalité globale (NNT=200) et de mortalité cardiovasculaire (NNT=  334), portée par la mortalité par AVC (NNT=500) . Cependant, il n'y avait pa de réduction significative des évènements cardiovasculaire non fatals.

3/ Infectiologie

La Cochrane était restée dubitative sur l'efficacité du D-Mannose dans le traitement des infections urinaires. Cet essai randomisé du JAMA internal medicine a étudié le D-Mannose en prévention des infections urinaires chez des patients avec cystites récidivantes (2 dans les 6 mois ou 3 dans l'année). Chez ces patientes âgées de 58 ans en moyenne et avec 4 cystites en moyenne dans les 12 derniers mois, le d-mannose n'a pas réduit significativement la survenue d'infections urinaires à 6 mois.

 

4/ Urologie

On va revenir sur le dépistage du cancer de la prostate grâce à une nouvelle étude randomisée (ProScreen) testant l'absence de dépistage versus la stratégie "PSA et si > 3 : calcul du 4-kallikren score, si 4-Kscore >7,5%: IRM et si Pirads ≥ 3 :biopsies ciblées" chez des patients âgés de 50 à 63 ans à l'inclusion.  Dans cet essai finlandais, 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention et 45000 dans le bras "pas de dépistage". Parmi les patients du bras intervention, 7500 ont effectué un dépistage selon la fréquence suivante: PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, PSA > 3: si pas de cancer, contrôle à 2 ans. On note donc un espacement important du dosage du PSA pour tenter de limiter le surdiagnostic et l'ajout du 4K score puis de l'IRM dans cet optique également. Voici donc les résultats intermédiaires après un suivi de 3,5 ans : parmi le groupe intervention réellement dépisté: il y avait 0,4% de cancer de bas grade, et 1,65% de cancer de haut grade. Pour les patients du groupe intervention non dépistés et les patients du groupe contrôle, les incidences étaient similaires: 0,14% de bas grade et 0,62% de haut grade. Les auteurs concluent que le dépistage permet de dépister 1 patient avec cancer de haut grade pour 196 dépistés et 1 pour 909 un cancer de bras grade. L'algorithme permet de dépister plus de haut grade que de bas grade, c'est déjà bien. Mais en l'absence de données clinique sur la mortalité et vu l'évolution des cancers de la prostate, on ne sait pas encore dans quelle proportion ces cancers dépistés sont du surdiagnostic, même pour les haut grade. Attendons donc les résultats complets.

5/ Diabétologie

Une étude de cohorte a inclus 15 000 patients diabétiques et 300 000 non diabétiques suivis pendant environ 14 ans. Après ajustement, le diabète augmentait le risque de mortalité globale de 60%, de mortalité cardiovasculaire de 78% et de mortalité par cancer de 32%. Les auteurs ont ensuite considéré 7 objectifs : pas de tabac, hbA1C < 7%, TA < 140/90, IMC entre 20 et 25, cholestérol total < 2,0g/L, activité physique selon l'OMS (150min/sem modérée ou 75min/sem intense) et règles diététiques (4 critères sur 7). Ils ont trouvé que les patients ayant 6 ou 7 des objectifs atteints n'avaient  plus de sur-risque de mortalité par rapport aux patients non diabétiques. A noter que les objectifs les plus fréquemment atteintes sont le sevrage tabagique, puis la cible de cholestérol, puis l'HbA1C, puis le contrôle TA, puis l'activité physique, puis le régime alimentaire et enfin rarement l'IMC normal.

C'est terminé pour cette semaine ! Le questionnaire pour l'étude est aussi accessible ICI, maintenant que vous avez fini de lire les articles!

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus