Dragi Webdo n°441 : Mammographie (USPSFT), FA (recos rythmo), sevrage tabagique, asthme résolu, VRS, cystite homme, timing sport, psilocybine, la petite mort

Bonjour ! Vous êtes 400 à avoir répondu à l'étude concernant les cibles thérapeutiques dans l'HTA, les dyslipidémies et le diabète, merci ! Cependant, un problème dans la base ne nous permet pas d'exploiter les données décrivant les participants....

Ainsi, si vous avez répondu au questionnaire principal, nous vous remercions énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

Encore une fois, merci beaucoup et voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

La Société européenne de rythmologie et d'autres sociétés de rythmologie ont publié des recommandations sur les indications d'ablation de FA. Il y a un bénéfice en 1ère intention en cas de FA paroxystique symptomatique, ou en cas de FA persistante malgré traitements médicaux et en cas de FA liée à une dysfonction VG. Après l'ablation, ils recommandent une anticoagulation préférentiellement par AOD pour au moins 2 mois, selon un avis d'expert, mais il pourrait être raisonnable d'interrompre l'anticoagulation après 12 mois en cas de faible risque d'AVC (CHA2DS2-VASc  ⩽ 1 chez l'homme et ⩽ 2 chez la femme) en l'absence de récidive. Enfin, le traitement antiarythmique n'est pas systématique après la procédure.

Chez les patients obèses, une étude de cohorte a comparé le risque cardiovasculaire avec le moment auquel l'activité physique est effectuée. Toute activité physique aérobique d'intensité modérée à intense était associée à une réduction de mortalité globale, d'évènements cardiovasculaires et chez les diabétiques, de complication néphro-, ophtalmo- ou neuro-pathique. Cependant, on peut observer pour chacun de ces critère de jugement, que le risque était plus faible lorsque l'activité physique était effectuée en soirée c'est à dire entre  18h et 0h (mortalité: OR=  0.39 en soirée vs  0.60 l'après midi vs  0.67 le matin). Bref, faites du sport le soir plutôt que le matin !

2/ Oncologie

Bien que le dépistage du cancer de la prostate soit plus que débattu, la fondation du cancer de la prostate américaine (fondation privée), recommande d'abaisser le dépistage de 50 à 40 ans chez les "black men" car ils développeraient un cancer 3 à 9 ans avant les patients caucasiens. On ne sait pas trop s'ils veulent dire "caraibbean" par exposition à la chlordécone par exemple ou tout patient d'origine africaine plus ou moins lointaine. Ils disent que cela améliorerait la mortalité par cancer dans cette population, sans augmenter le surdiagnostic....

Dans la même idée, l'USPSTF recommande un dépistage du cancer du sein dès 40 ans aux Etats Unis. Cela repose sur une augmentation épidémiologique des cancers du seins plus avancés chez les patientes défavorisées. Cependant, lorsqu'on regarde la revue systématique associée, il n'y a pas de données scientifiques justifiant cet abaissement d'âge, par rapport au 50 ans (à noter que leurs recos font le yoyo: c'était 40 ans, puis ils avait monté à 50 ans en disant "décision partagée entre 40 et 50 ans", et là, re 40 ans). En effet, la revue systématique dit "les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l'âge du début ou de la fin du dépistage. Aucune étude éligible comparant différents âges de début de dépistage n'a été identifiée". Compte tenu des autres études sur le dépistage dont nous avions parlé ici et là, dépister à 40 ans réduirait la mortalité par cancer de 3 décès supplémentaires mais serait causerait de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, soit + de 50% de surdiagnostics dans cette tranche d'âge.

3/ Infectiologie

Une étude de cohorte a comparé le risque d'infections respiratoires chez les patients de médecine générale avec asthme actif, asthme résolu (sans traitement depuis 12 mois) et sans asthme connu. Les auteurs trouvent que les patients avec asthme résolu avaient 70% d'hospitalisations en moins que ceux avec asthme actif, et une réduction de 95% du risque de consultation en ville pour exacerbation. Les patients avec asthme résolu avaient autant d'hospitalisations que les patients sans asthme, mais consultaient 2,3 fois plus fréquemment en médecine générale pour une infection des voies respiratoires basses. On peut donc se poser la question de l'indication du traitement de fond chez ces patients avec "asthme résolu", mais en l'absence de sur-risque évident d'hospitalisation, la balance bénéfice risque du traitement de fond par rapport à un traitement en cas de crise uniquement n'est pas forcément évidente.

Alors que la HAS pose la question du vaccin VRS pendant la grossesse avec une recommandation prochaine, la Cochrane publie une revue systématique montrant des résultats majoritairement portés par un des 6 essais randomisés (18 000 patientes). Ainsi, les auteurs concluent à une efficacité du vaccin pour réduire les hospitalisations des nourrissons (NNT=91). Il n'y a pas d’alerte significative concernant les malformations et les RCIU, mais un risque d'accouchement prématuré serait possible et doit être exploré (RR 1.16 [0.99 to 1.36], NNH de l'ordre de 125).

Une nouvelle étude aborde la "cystite" chez l'homme. Cette étude de cohorte norvégienne a inclus 100 000 hommes permettant d'étudier 150 000 infections urinaires évocatrices de cystites. Le traitement était un antibiotique à spectre étroit dans 71% des situations (à 50% du pevmicillinam), et était efficace dans 75% des cas (versus 82% en cas d'antibiotique à spectre large). Les complications infectieuses étaient rares:  0.5% de prostatites, 0.7% de pyélonéphrite et 0.7% d'hospitalisation. Les autres données sont peu interprétables: sur-risque d'hospitalisation en cas de prescription d'antibiotique à spectre large, mais probablement parce que cliniquement, il y avait des facteurs de risques supplémentaires par exemple.

4/ Psychiatrie

Un article très intéressant a été publié dans le JAMA concernant le sevrage tabagique. Il s'agit d'un SMART trial, (sequential multiple assignment randomized trial): les patients sont randomisés plusieurs fois selon le résultat d'une étape précédente. Ainsi, les patients recevaient soit un traitement par 2mg de varenicline, soit par substituts nicotiniques(SN) (patch de 21mg + pastilles de 2mg).  En cas d'échec de ce premier traitement à 6 semaines, ils étaient re-randomisés entre : soit varenicline (à 3mg si varenicline2mg ou 2mg si SN) soit SN (simple ou double dose si déja sous SN), soit bithérapie. Au total après 12 semaines de traitement, le critère de jugement (sevrage pendant 7 jours au moins) était atteint à  80% par les patients qui ont eu un traitement initial efficace (varenicline ou SN). Chez ceux en échec à 6 semaines, augmenter les doses de varenicline chez ceux sous varenicline, et augmenter les SN ou ajouter la varenicline chez ceux sous SN, permettait d'obtenir 20% d'abstinence.

On a déjà parlé de la psilocybine dans le traitement de la dépression (cf ici). Le BMJ publie une revue systématique sur ce traitement. Les 9 études incluaient  436 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité significative de la psilocybine dans la dépression primaire, mais surtout dans la dépression secondaire (liée à une autre maladie), et principalement porté par les fortes doses. Cependant, bien que les tailles d'effet soit assez importante et que les études incluses soient à faible risque de biais, les auteurs montrent un funnel plot asymétrique témoignant d'un biais de publication d'études "négatives" sur le sujet. 

[edit: des erreurs méthodologiques ayant pu conduire à une sur-estimation du bénéfice ont été retrouvées. Les auteurs sont en train de répondre à l'éditeur qui verra les suites à donner à cet article. cf ici.]

5/ Rhumatologie

En 2018, nous parlions de cette étude du NEJM trouvant un bénéfice à l'acide zolédronique chez les patientes avec ostéopénie (4 injections à 18 mois d'intervalle), permettant une réduction du risque de fracture toute localisation à 6 ans avec un NNT de 63. Le Lancet Diab&endoc a publié le suivi à 10 ans de 750 des 1000 femmes assignées au groupe traitement. Les auteurs trouvent que la réduction de fractures par rapport au groupe placebo s'est maintenue jusqu'à entre 1,5 à 3,5 ans après la dernière injection seulement. Sur le plan des effets indésirables, il n'y a pas eu de fracture atypique ni d'ostéonécrose mandibulaires. Ainsi, cela fait dire qu'il faudrait maintenir le traitement pour que l'efficacité soit possiblement conservée, mais cela ne serait probablement pas coût efficace en population générale et contribuerai encore une fois au disease mongering.

6/ Le jeu du mois : la petite mort

Aujourd'hui, voici un jeu de @DrePétronille : "la petite mort". C'est un jeu de carte dans lequel chaque joueur est un ou une apprenti faucheuse qui doit passer son diplôme:  être le premier à réaliser 4 missions sur une liste de missions réalisables. Ainsi, chaque joueur va faire vieillir ses personnages (en ajoutant des cartes vieillissement leur apportant des faiblesses et des protections), puis faucher les personnages des autres joueurs pour tuer les personnages prématurément. Pour faucher prématurément, il faut utiliser une carte fauche ciblant une faiblesse d'un personnage. C'est avec une mécanique assez simple, et très sympathique qui peu se jouer en famille (enfin, à partir de 14 ans d'après la boite, mais plus pour le thème que pour la complexité du jeu, probablement). Bon jeu !

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)