Dragi Webdo n°443 : Angines (CNGE), AOMI (AHA/ACC), endocardite (HAS), dapagliflozine/empagliflozine, dermatite de contact, endométriose, traitements en oncologie, burnout MG

Bonjour! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le Semaglutide oral est en train d'arriver doucement, et ce sera plus pratique que les traitements injectables. Voici quelques données exposées au congrès d'insuffisance cardiaque américain. Il faudrait le prendre avec un petit verre d'eau (50ml) et ne rien manger d'autre pendant 30-60min (voire 120min) après la prise pour améliorer l'absorption. L'absorption de 14mg de semaglutide oral correspond à 1mg SC.

2/ Cardiovasculaire

L'AHA/ACC américaine a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'AOMI. Les auteurs décrive 4 catégories: asymptomatique, symptomatique, ischémie menaçante chronique et ischémie aiguë. Le diagnostic repose sur des IPS < 0.9 (mesure de la pression à l'orteil si IPS > 1,4), avec une recherche recommandée chez les patients symptomatiques (grade I), proposée si asymptomatique et facteurs de risque (> 65 ans ou > 50 ans avec FDRCV ou diabète) (grade IIb), et non recommandé dans les autres cas. Si l'IPS est normal malgré une forte suspicion, un IPS d'effort est recommandé.  Un Doppler artériel est suggéré au diagnostic, mais recommandé fortement avec l'angioscanner (l'un ou l'autre) chez les patients symptomatiques malgré le traitement médical pour lesquels une revascularisation sera envisagée. Un antiagrégant est recommandé chez les patients symptomatiques (grade 1A) en privilégiant le clopidogrel à l'aspirine, et le rivaroxaban  2.5x2/j est recommandé pour réduire les évènements chez les patients symptomatiques également (grade 1A) (on en avait parlé ici, au vu les risques, pas si sûr que la balance B/R soit favorable chez tous les patients comme noté dans la reco). Chez les patients asymptomatiques, les auteurs recommandent un AAP ("avis d'expert", d'ailleurs non recommandé d'après l'ESC). Le cilostazol (non disponible en France) est efficace pour améliorer la distance de marche en cas de claudication (pas d'effet sur les évènements ischémiques). Un traitement par statine est recommandé pour une réduction de 50% du LDLc et l'intensification proposée si LDLc > 0,7g/L. La cible de TA est à  130/80 en privilégiant un IEC ou un ARAII. En cas de diabète, aglp1 et isglt2 sont recommandés (et pas de cible d'hBA1C notée). Penser: sevrage tabagique, marche active, inspection des pieds et vaccination antipneumococcique. Si après tout ça, le patient est toujours symptomatique, la revascularisation se discute en cas de sténose significative aorto-iliaque ou fémoro-poplitée voire fémorale commune, mais sans bénéfice démontré si atteinte isolée infra-poplitée. Et dans le pire cas on arrive à l'amputation. Dans tous les cas le traitement médical sera à poursuivre.

 

Cette étude de cohorte comparative du JAMA network incluant 28 000 patients insuffisants cardiaques a comparé le risque d'hospitalisation et de mortalité (critère composite) de ceux ayant un traitement par empagliflozine et ceux ayant un traitement par dapagliflozine. Les patients sous empagliflozine avaient un risque d'évènement plus faible que ceux sous dapagliflozine à 1 an (32.2% vs 34.8%), de façon similaire dans les sous-groupes IC à FE préservée et à FE réduite. C'est intéressant et à confirmer, car en essai randomisé, l'empagliglozine ne réduisait que le critère composite cardiovasculaire alors que la dapagliflozine réduisait la mortalité cardiovasculaire (cf ici).

3/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a présenté un avis concernant la prise en charge des angines. Compte tenu du bénéfice faible de l'antibiothérapie (réduction des symptômes de moins de 1 jour), il propose de ne pas faire de streptatest chez les patients avec symptômes modérés car le bénéfice de l'antibiothérapie serait minime et augmenterait le risque de résistance ultérieure. Ce n'est pas une recommandation, mais cela pourrait correspondre à un algorithme de ce type :

La HAS a publié des recommandations concernant les soins bucco-dentaires chez les patients à risque d'endocardite. Les patients à haut risque sont ceux avec antécédent d'endocardite, porteurs de valves prothétique ou autre matériel de réparation valvulaire, porteurs de cardiopathie congénitale cyanogène ou opérée, et porteurs de pompe d’assistance ventriculaire. Une prophylaxie n'est recommandée que pour les actes dentaires invasifs chez les patients à haut risque (pas chez les patients à risque intermédiaires tels que les valvulopathies non traitées, CMH, autres cardiopathies congénitales et pacemaker). Cependant, certains actes restent contre indiqués même avec prophylaxie (coiffage pulpaire en denture permanente mature, pulpectomie de dents temporaire, usage de membranes de régénération osseuse, traitements de la péri-implantite). La prophylaxie repose sur un bain de bouche à la chlorexidine pendant 1 minute avant le geste et à l'antibioprophylaxie 1 heure avant le geste : amoxicilline 2g ou 50mg/kg  per os, ou azythromycine 500mg ou 15mg/kg per os.

4/ Dermatologie

Le JAMA aborde les dermatites de contact liées au sumac vénéneux. Il y en a très peu en France, mais comme il y a d'autres plantes responsables de ce genre de dermatites à cause de la toxicité de la sève, parlons-en. La dermatite (éruption prurigineuse, érythémateuse parfois pseudo-vésiculeuse) se développe entre 24h et 48 heures après le contact (parfois jusqu'à 3 semaines après), et peut, par l'intermédiaire des vêtements ou des objets touchés affecter des zones non exposées "classiquement". L'évolution sera favorable en 1 à 3 semaines. Les traitements sont essentiellement symptomatiques : se laver pour éviter la propagation, compresses humides, baumes apaisants. Les dermocorticoïdes permettent de limiter le prurit et les vésicules. Les antihistaminiques sont inefficaces sur le prurit de la dermatite de contact mais peuvent soulager en favorisant l'endormissement. Enfin, les corticoïdes oraux ou IV peuvent être nécessaires dans les formes sévères (visage, OGE ou > 20% de surface corporelle)

5/ Gynécologie

Un essai randomisé du BMJ a comparé un progestatif de longue durée d'action (injectable ou DIU au lévonorgestrel) versus une contraception orale combinée dans le soulagement des douleurs liées à l'endométriose. A 3 ans, le score de douleur d'endométriose (EHP-30 pain) avait été amélioré de 40% environ sans différence significative entre les 2 groupes. Il y avait un peu plus de périodes de règles et possiblement plus de d'interventions chirurgicales sous COP (bien que les auteurs l'affirment, l'intervalle de confiance contient 1, donc pas de différence significative). Il aurait été intéressant de comparer la prise continue de COP avec une prise discontinue... Bref, les 2 options semblent tout à fait valables sans qu'une semble supérieure à l'autre.

6/ Oncologie

Un article du JAMA oncology a inclus 75 000 patients atteint de cancers via des bases de données américaines. Les auteurs trouvent que, chez les patients avec un stade avancé ou métastatique, les centres de soins proposant beaucoup de chimiothérapies ne permettent pas de réduire la mortalité par rapport à ceux en proposant moins. Les auteurs concluent qu'une décision partagée sur le sujet serait probablement bienvenue plutôt que d'insister sur des traitements non dénués d'effets secondaires, et qu'il est nécessaire d'aider les oncologues aà identifier quand les traitements deviennent futiles.

Cet autre article du JAMA a évalué dans une revue systématique le bénéfice sur la survie de participer à des essais cliniques oncologiques pour recevoir des traitements innovants. Lorsque les auteurs analysent toutes les études, il y avait un bénéfice sur la survie. Cependant, en ne considérant que les études à faibles risques de biais ou en ajustant sur le biais de publication, il n'y avait plus de bénéfice. Les traitements innovants ne semblent pas si prometteurs au final...

Le Lancet aborde le surdiagnostic et sur-traitement des cancer canalaire in situ dont le nombre a explosé depuis les mammographies de dépistage et qui représentent 15% à 25% des cancers du sein. Les auteurs abordent les 4 essais cliniques ayant proposé une surveillance active dans ces cancers. Ainsi selon la description histologique et le pronostic, une surveillance active peut être proposée dans certains cas. À voir si les recos évoluent dans ce sens.

 

7/ Exercice médical

Voici un article du JAMA concernant la désinformation et comment la débunker. Les auteurs conseillent de ne pas réfuter d'emblée mais de faire une inoculation du doute : commencer par (1) un avertissement puis (2) un pré-bunking : (1) vous avez pu voir certaines informations peu fiables ou qui ont pour but de vous manipuler; (2) actuellement, il n'y a pas de donnée montrant... 

Enfin, cet article du BJGP Open s'est intéressé aux facteurs associés au burnout en médecine générale. L'épuisement et le désengagement étaient prédits par la perception d'une faible qualité du travail, d'un faible sens du travail, d'une faible clarté du rôle et par la perception d'un haut niveau de conflits vie pro-vie perso. Cependant, ils étaient réduits par un exercice multidisciplinaire (par rapport à mono-disciplinaire seul ou en groupe).  

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)