Dragi Webdo n°444 : Déficit hypophysaire, BPCO (PEC précoce/dupilumab), nirsevimab, THM, écho foetales, SOPK, krill, #10Ans

Bonjour à tout le monde !! Voilà, ça fait déjà 10 ANS que DragiWebdo parait toutes les semaines !!!!!! Alors, merci à tous pour votre fidélité, vos commentaires et les échanges sur les réseaux ou ailleurs ! Merci à ceux qui nous ont soumis des articles, aux correcteurs récurrent ou occasionnels et bien sûr à @DrePetronille pour son implication et les évolutions passées et à venir du blog ! 

Pour faire un peu le point sur ce que vous souhaiteriez, voici un questionnaire rapide pour que vous fassiez des suggestions : QUESTIONNAIRE 10 ANS DU BLOG .

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Merci encore et bonne lecture !

 1/ Gynécologie

Un article du Lancet a évalué la chirurgie bariatrique versus RHD chez des patientes avec IMC > 35kg/m2,  et un SOPK. Chez 80 patientes incluses, d'âge moyen de 32 ans, les auteurs trouvent qu'il y a eu, à 1 an de l'intervention : 6 ovulations dans le groupe opéré contre 2 dans le groupe non opéré. On ne sait pas s'il y eu des grossesses menées à terme, et il y avait  des effets indésirables chez 66% des patientes opérées vs 30% des patientes non opérées. Le SOPK ne sera probablement pas à lui seul une indication chirurgicale, mais la chirurgie pourrait apporter un bénéfice sur le plan de la fertilité.

La Cochrane a évalué la précision des échographies foetales. Les auteurs concluent que l'écho T1 permet de repérer 91% des anomalies létales mais seulement  37% des foetus avec une anomalie (létale ou non). Le taux de faux positif est faible, inférieur à 0,1%. Une écho T2 unique dépisterait 50% des anomalies avec 0,2% de faux positifs. Enfin, une stratégie de dépistage en 2 étapes (T1 puis T2) permet de dépister 83% des anomalies avec  0,1% de faux positifs.

L'étude WHI (women's health initiative) est une des plus grosses études sur la santé des femmes, incluant des femmes dans les années 1990 avec un suivi de plus de 20 ans, combinant essai randomisé et suivi de cohorte. La synthèse des données conclut qu'il n'y a pas de bénéfice à un traitement hormonal de la ménopause pour réduire le risque cardiovasculaire, la mortalité ou autres maladies chroniques. On voit le sur-risque d'EP et d'AVC notamment. Le bénéfice est cependant présent pour réduire les symptômes invalidants de ménopause lors d'un traitement entrepris avant l'âge de 60 ans (après la balance bénéfice risque devient négative). Enfin, la supplémentation systématique en calcium et vitamine D ne réduit pas le risque de fractures ostéoporotiques (et on peut même noter un sur-risque chez les 50-60 ans)

2/ Pneumologie

Cet article du NEJM a randomisé 600 patients avec asthme ou BPCO non diagnostiqués en se basant sur des questionnaires diffusés largement portant sur d’éventuels symptômes respiratoires (toux, dyspnée, crachats, sifflements...) puis un questionnaire "diagnostique" asthme/BPCO avant d'avoir une spirométrie. Le groupe traitement était "adressage immédiat à un pneumologue + un éducateur asthme/BPCO" versus "soins courant" (=adressé au généraliste). Sans grande surprise, le critère de jugement (recours aux soins pour évènement respiratoire) était réduit de 50% dans le groupe intervention (0,53 évènements/an versus 1.12 évènements/an), et le contrôle des maladies était meilleur. En effet, cela peut être rapport au fait qu'il y ait des cours d'éducation thérapeutique dans le groupe intervention et aussi au fait que 13% des patients seulement du groupe intervention était sans traitement de fond, versus 50% dans le groupe soins courant. Cependant, cette différence significative peut être discutée: une consultation tous les 2 ans d'écart entre les groupes, c'est peu, sans différence non plus sur les hospitalisations, et les améliorations de qualité de vie globale, de qualité de vie respiratoire et de symptômes respiratoires du groupe intervention n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique (SF-12, CAT et SGRQ). Au final, le bénéfice ne semble pas si énorme, mais effectivement, permettre de l'éducation thérapeutique et adapter les traitements en médecine générale permettrait de réduire légèrement l'écart retrouvé dans cette étude.

Chez des patients BPCO avec éosinophiles >300/mm2 sous trithérapie LAMA+LABA+CSI ayant encore 2 exacerbations dans l'année ou 1 sévère, on est assez démuni. Cet essai randomisé a comparé le dupilumab versus placebo. Le traitement par anticorps monoclonaux a permis de réduire le risque d'exacerbation de 36% (0.9/an versus 1.3/an) sans augmentation significative des effets indésirables. Peut être une option à discuter chez ces patients.

On a parlé récemment (ici ou là) du Nirsevimab (Beyfortus), avec une efficacité probable sur une réduction du nombre d'hospitalisations chez tout nourrisson mais non formellement démontrée, et une efficacité bien démontrée en cas de nourrisson avec facteurs de risques. On en sait un peu plus sur son utilisation future : le nirsevimab sera donc remboursé à 30% pour un prix de 401,8€ en France, les indications de remboursement étant avec ou sans facteurs de risques non éligibles au palivizumab et ceux avec facteurs de risque éligibles au palivizumab. Donc soit, ça ne sera pas fait, soit ça ne sera pas remboursé avec 280 euros de reste à charge impayable pour les patients qui en auraient le plus besoin (le risque d'hospitalisation étant supérieur chez les familles CSP- par rapport au CSP+), soit les mutuelles vont rembourser mais si c'est le cas la facture va fortement augmenter car ça ferait  220 millions d'euros à débourser pour elles chaque année (mais pas d'inquiétude, il n'y aura probablement pas le stock suffisant pour tout le monde).

3/ Rhumatologie

Les Krill sont des petits crustacés des mers du Nord notamment, et certains ont cherché à en faire de l'huile et à l'injecter dans le genou des gens (vu que l'acide hyaluronique ne marche pas, que le PRP aussi, fallait bien tester quelque chose... enfin, ils ont pas encore injecté de la vitamine D directement dans le genou, mais on est pas loin de l'injection de huile de foie de morue) Cet essai randomisé du JAMA a donc testé les injections d'huile de krill dans la gonarthrose. Soyons brefs, ça ne fonctionne pas.

Image de macrovector sur Freepik

4/ Endocrinologie

Le Lancet aborde l'hypopituitarisme. Forcément, c'est assez complet et spécialisé car il y a les signes pour chaque déficit et le dosage auquel initier chaque traitement substitutif. Comme un déficit central limité ou global sera à orienter à un endocrinologue, on va se focaliser sur le gros tableau récapitulatif de dépistage:

 

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