Dragi Webdo n°446 : diabète (reco HAS), cancer cutané (CNGE), sujet âgé (USPSTF), sel/insuffisance cardiaque (ESC), nirmatrelvir, Parvo B19, magnésium, IRM prostate

Bonjour ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine avec pas mal de recommandations !

1/ Diabétologie

Elles étaient tant attendues, voici les recos HAS concernant la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 ! Il y a  seulement 9 recos de rang A, 41 de rang B ou C et  une grosse majorité d'avis d'expert: 95 (soit 67%). Il est presque aussi intéressant que la reco d'aller lire les 250 pages d'échanges entre les experts. Voici les principaux points: 

• une prise en charge globale avec un objectif de prévention cardiovasculaire est recommandée (grade A), en dépistant et prenant en charge les facteurs de risques cardiovasculaires, notamment le tabagisme (rang A), l’activité physique (grade B) et la prise en charge nutritionnelle personnalisée (grade C).
• la metformine reste le traitement recommandé en 1ère intention chez l’ensemble des patients, en l’absence de contre-indication et à dose maximale tolérée (grade C), malgré 1/ l'absence de bénéfice clinique (cf ici) 2/ l'absence de bénéfice sur l'HbA1c au delà de 2550mg/j pour des EI supérieurs (cf par ici). Elle serait même utilisable en cas d'insuffisance cardiaque stable sur la base d'études observationnelles, mais compte tenu du risque très fréquent de décompensation pouvant favoriser une acidose lactique et vu les bénéfices, cela ne semble pas très raisonnable.
• quelle que soit l’HbA1c, la HAS recommande, chez les patients avec un antécédent de maladie cardiovasculaire inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 (grade A) et chez ceux ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique un inhibiteur de SGLT2 (grade A), ça c'est bien!
• en cas haut risque cardiovasculaire un inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 est proposé quelle que soit l'HbA1c en association avec la metformine (grade B), ça c'est pas mal! Dans toutes les situations, ils sont priorisés en bi-thérapie avec la metformine en cas d'HbA1c non contrôlée. L'absence de remboursement en monothérapie, même si metformine contre-indiquée est un réel problème, les études de coût-efficacité les rendant plus bénéfiques que la metformine en 1ère intention.
• le recours au spécialiste est recommandé si nécessité d'un basal/bolus ou objectif non atteint en médecine générale. L'HbA1c est recommandée au moins 2 fois par an et un bilan des complications (évaluation du RCV, néphropathie, rétinopathie, neuropathie et grade podologique) est recommandé 1 fois par an. L'ECG d'effort n'est recommandé que si activité intense ou souhaitant faire de la compétition.
  
• enfin, pas de changement de cible pour l'HbA1c par rapport aux recos de  2013 car ce n'était pas l'objectif de cette reco. Donc toujours  7% pour la majorité des patients, 6.5% pour les jeunes, et 8% pour les fragiles.

Le Jinlida est un produit composé de 17 extraits de plantes. Chez les patients pré-diabétiques, cet essai randomisé a trouvé que  9g x 3/jour de Jinlida réduisait le risque de diabète de 40% (NNT= 7 à 2 ans) par rapport au placebo. Sur le plan de la sécurité,  94% des patients ont eu des effets indésirables sous Jinlida et  91% avec le placebo (c'est étrangement élevé...), et 1 patient sous Jinlida est décédé par suicide dans un contexte de dépression jugé non lié au traitement... A surveiller quand même.

2/ Prévention

L'USPSTF recommande des interventions d'activité physique chez les patients de plus de  65 ans à risque élevé de chute avec un grade B pour réduire les chutes et la morbidité associée. De plus, elle suggère des activités multifactorielles personnalisées dans la même population avec un grade C, car le bénéfice semble faible sur la prévention des chutes.

La HAS avait publié des recos sur l'ingestion de piles plates par les enfants, avec comme consigne principale: ne pas faire vomir et garder l'enfant assis. Cette étude sur les porcs trouve que l'ingestion de miel (et de confiture dans une moindre mesure) permettrait de réduire le pH des tissus et ainsi de diminuer la taille des lésions causées par des piles ingérées. Il n'y aura probablement pas d'essai randomisés sur des enfants alors, ces données peuvent être utiles.

 

3/ Cardiovasculaire

Le groupe insuffisance cardiaque de l'ESC a assoupli les quantités de sel recommandées en cas d'insuffisance cardiaque. On en avait parlé ici. Et en effet, ce groupe recommande désormais un apport en Na+ normal, donc inférieur à 4g soit 10g de sel (NaCl) par jour et un apport hydrique normal (entre 1.5L et 2.5L/jour) voir plus selon la soif en dehors d'épisodes aigus.

 

4/ Infectiologie

En plus de l'épidémie de coqueluche signalée par "DGS Urgent", il y a une épidémie de parvovirus B19 signalée par le CDC européen. Les risques pour la population générale sont faibles, mais modérés pour les femmes enceintes (estimation de 30% des femmes pouvant être atteinte avec un faible pourcentage de complications), les patients immunodéprimés (risques de cytopénies et de défaillance d'organes) et les patients avec hémoglobinopathie (risque d'érythroblastopénie aiguë transitoire). Il faut donc être particulièrement vigilant pour ces populations en cas de contage.

Après l'échec du Nirmatrelvir-ritonavir en traitement aigu du Covid dans une population vaccinée (cf ici), il a été testé en post-covid, chez les patients ayant des séquelles post-covid (majoritairement asthénie, brouillard mental et douleurs diffuses). Le traitement antiviral donné pendant  15 jours versus placebo n'a pas montré de bénéfice non plus chez les patients pour soulager leurs symptômes.

 

5/ Néphrologie

Voici un article du NEJM portant sur les troubles liés au magnésium (norme: 1.7 à 2.4 mg) et aborde notamment les hypomagnésémies (les hyper étant très rares et majoritairement iatrogènes chez des patients avec insuffisance rénale). La 1ère chose à retenir, c'est que l'hypomagnésémie est fréquente, atteignant 3% à 10% de la population générale, avec une majorité de patients asymptomatiques. Quand il y a des symptômes, ils sont non-spécifiques tels qu'une fatigue, des crampes ou une faiblesse musculaire, ce qui peut expliquer un sous-diagnostic d'après les auteurs. Cependant, l'hypomagnésémie est généralement associée à d'autres troubles électrolytiques (notamment hypocalcémie, hypokaliémie et alcalose métabolique), l'absence d'autres troubles ioniques rend moins probable le diagnostic. Enfin, certains traitement peuvent favoriser l'hypomagnésemie: antibiotiques, diurétiques, IPP, immunosuppresseurs et chimiothérapies. 

 

6/ Oncologie

Alors que l'USPSTF ne recommandait pas bénéfice au dépistage systématique des cancers cutanés, le CS du CNGE a également publié un avis sur la question. Les conclusions sont concordantes, avec un nombre de patients à dépister estimé à 34 000 pour éviter un décès par cancer cutané et un surdiagnostic d'environ 50%, le dépistage systématique ne peut être recommandé. Cependant, un dépistage ciblé selon les facteurs de risque et le développement de la dermoscopie en MG pourrait permettre de cibler les adressages aux dermatologues.

Reparlons un peu du dépistage du cancer de la prostate. Cette étude d'Annals of internal medicine a évalué via des modèles de micro-simulation, les bénéfices et le rapport coût-efficacité d'un dépistage primaire par IRM versus PSA. Les auteurs trouvent que le dépistage par PSA est plus coût-efficace que de dépister par une IRM directement. L'IRM réduirait la mortalité par cancer chez 2 à 3 patients pour 1500 à 4000 biopsies supplémentaires et 38 à 124 surdiagnostics.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)