Dragi Webdo n°449 : Aidants (HAS), coqueluche (HAS), VIH/cancer (reco), APLV (recos EU), maladie coeliaque (Recos US), IVG, HbA1C (diabète gestationnel, ethnie), ronflements, vaccin covid, Faraway

Bonjour ! Voici un Dragi Webdo estival en ce début de Jeux Olympiques! Merci encore à toutes et tous pour votre soutien, votre fidélité et vos commentaires.  

Et pour commencer, la HAS a publié des recommandations concernant le répit des aidants. Le document insiste sur l'importance du soutien aux aidants, et sur les moyens de proposer des solutions de répit. La grille d'évaluation de la situation de l'aidant est cependant inutilisable en pratique courante (7 pages...). La partie la plus intéressante est disponible dans les annexes du document rappelant les différents dispositifs existants:

• APA: > 60 ans, pour payer les dépenses liée au maintien à domicile
• Aide au répit: pour proche d'une personne avec APA, pour financer hébergement temporaire ou relais à domicile
• PCH via MDPH: finance équipement, aides spécifiques techniques (téléalarme...)et aides humaines (cumulable avec AAH mais pas avec APA ni AJPP)
• Congé de présence parentale (CPP): droit non refusable par l'employeur, pour s'occuper d'enfant < 20 ans, pour 310 jours (pas de salaire et protection contre le licenciement)
• AJPP: pour les parents, 22 jours/mois sur 3 ans maxi, cumulable avec le CPP
• AEEH: compensation des dépenses pour prise en charge du handicap d'un enfant < 20 ans
• Congé proche aidant et Allocation journalière proche aidant: 3 mois renouvelable jusqu'à 1 an et allocation versée pour maximum 66 jours sur l'ensemble de la carrière (non cumulable avec AJPP, PCH ou AAH)
• Congé solidarité familial: 3 mois renouvelable 1 fois,  non rémunéré mais cumulable avec AJPP
• Don de jours de repos : un salarié donne ses jours de repos ou RTT à un autre salarié (refusable par l'employeur)
• L'assurance vieillesse aidant et retraite à 65 ans: l'assurance permet de valider des trimestres non travaillés pour les aidant (nécessite d'avoir une des aides ci dessus) et s'être occupé d'un proche pendant au moins 30 mois permet de prendre sa retraite à taux plein à 65 ans si suffisamment de trimestres ont été obtenus.

Voilà, bonne lecture ! 

1/ Pharmacovigilance 

Compte tenu des risques de méningiomes liés aux progestatifs, la médroxyprogestérone (Depo Provera) et la médrogestone (Colprone) nécessitent désormais une attestation d'information annuelle, signée par le prescripteur et le patient avant dispensation en pharmacie pour les traitements > 1 an. Avant 1 an, le dossier d'information doit être remis et la mention "traitement inférieur à 1 an" doit être notée sur l'ordonnance.

2/ Cardiovasculaire

On en parlait encore la semaine dernière, la colchicine est à nouveau testée en prévention secondaire chez des patients ayant fait un AVC ou AIT dans un essai randomisé publié dans le BMJ. Les patients du groupe intervention recevaient de la colchicine dans les 24h suivant l'apparition des symptômes. A 90 jours, les patients traités par colchicine n'avaient pas moins de récidive d'AVC que ceux du groupe placebo. Dans la coronaropathie, la colchicine peut avoir un effet, mais pas dans l'AVC.

3/ ORL

Un essai randomisé a comparé les orthèses d'avancées mandibulaires (OAM) avec un traitement des voies aériennes supérieurs + traitement positionnel dans la prise en charge des ronflements. D'après les patients et leurs partenaires, l'OAM était la plus efficace avec 90% de répondeurs versus 50% dans l'autre groupe, ce qui n'est pas si mal en soi. Ce dernier traitement comportait : mometasone nasale + autocollant dilatateur nasal externe + fermeture de la bouche avec un pansement la nuit + dormir en position latérale.

Le tirzepatide est maintenant bien étudié dans la perte de poids (cf ici). Chez des patients avec un SAOS (IAH 50/min) et un IMC à 39 environ, le tirzepatide a permis d'améliorer l'IAH d'environ 25/min versus 5/min dans le groupe placebo. Bien évidemment, le bénéfice est lié à la perte de poids, il pourrait donc y avoir des études sur le tirzepatide dans la gonarthrose par exemple...

4/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie cœliaque. Tout d'abord, le dépistage en population générale n'est pas recommandé. La fibroscopie est l'examen recommandé chez l'adulte est l'enfant. Cependant, en cas de symptômes, la présence d'anticorps anti-transglutaminase >10N sur une prise de sang suivie d'une 2ème montrant des anticorps anti-endomysium peut permettre d'établir le diagnostic chez l'adulte ne pouvant passer une fibroscopie ou chez l'enfant. Enfin, l'objectif du régime d’éviction du gluten chez l'adulte, est une résolution des anomalies histologiques (avec un faible niveau de preuve).

5/ Gynécologie

Cette étude observationnelle américaine a comparé l'efficacité et la sécurité de 3 modes d'accès à l'IVG médicamenteuse: 1/ no-test (type télémédecine: pas d'examen clinique ni écho) en se basant sur l'entretien avec les médicaments envoyé par courrier, 2/ no-test et délivrance des médicaments, 3/ consultation physique avec échographie et délivrance des médicaments en personne. Chez des femmes majoritairement entre 8 et 9 SA, l'efficacité des IVG médicamenteuses était similaire quel que soit le groupe étudié (93% environ) et 1% des patientes ont eu un effet indésirable sévère (hospitalisation, transfusion, chirurgie) sans différence entre les groupes. Ainsi, il serait possible de poursuivre la simplification des IVG médicamenteuses, pour les réaliser même sans échographie disponible.

Le Lancet endocrino pose la question du dépistage du diabète gestationnel avec l'HbA1c. Cette étude regroupe 3 cohortes, mais focalisons-nous sur les données britanniques. Les auteurs concluent qu'une HbA1c < 5.2% permet d'exclure la survenue d'un diabète gestationnel, et qu'une HbA1c > 5.6% pose le diagnostic. Dans l'intervalle, l'HGPO est nécessaire. Cette stratégie permettrait d'éviter un certain nombre d'HGPO et peut être mis en place avec des HbA1c délocalisée, plus simple à réaliser que les HGPO.

6/ Pédiatrie

La société européenne de gastro-entérologie pédiatrique avait publié des recommandations sur le diagnostic de l'APLV chez le nourrisson. Globalement, le diagnostic repose sur l'efficacité d'une éviction de 2-4 semaines en remplaçant l'allaitement par un hydrolysat poussé ou riz hydrolysé, voire d'acides aminés si symptômes sévères, avec réapparition des symptômes à la réintroduction (à ne pas faire si symptômes sévères). L'éviction est ensuite réalisée pendant 6 mois avant de réaliser une réintroduction. Abordons quelques formes particulières: 

• La proctocolite allergique induite se présente avec des rectorragies et débute dans les premières semaines de vie. C'est bénin, l'allaitement maternel doit être poursuivi, et en cas d'allaitement artificiel au lait de vache, une éviction est à proposer. 
• L'entérocolite induite se manifeste par des vomissements répétitifs et prolongés dans les 1-4 heures suivant l'ingestion de lait, avec souvent pâleur, léthargie et suivis de diarrhées (parfois glairo-sanglantes) dans les 10 heures (le délai et l'absence de symptômes respiratoires et cutanée permet de la différencier de l'anaphylaxie). Une éviction urgente est nécessaire et un avis spécialisé recommandé pour confirmer le diagnostic.

L'étude EPI-PHARE a étudié les prescriptions de méthylphénidate et le recours aux orthophonistes selon le mois de naissance les enfants de 5 à 10 ans. Les auteurs trouvent que les enfants de décembre ont 55% de risque de recevoir du méthylphénidate pour suspicion de TDAH et des séances d'orthophonie pour trouble du langage que ceux nés en janvier ! Une des hypothèses est que les enfants nés en fin d'année sont soumis à des exigences trop élevées au cours des premières années de scolarité et seraient ainsi diagnostiqués à tort avec un TDAH ou trouble des apprentissages.

7/ Infectiologie

Cette étude de cohorte américaine menée en octobre-décembre 2023 trouve que le vaccin Covid Pfizer mis à jour 2023-2024 actif sur la souche dominante XBB aurait une efficacité de 60% environ sur les hospitalisations et le recours aux urgences, soit une efficacité en baisse par rapport aux 80% d'efficacité initiale qui montait à 90% après un booster. Les patients inclus dans l'étude avaient à 60% eu au moins 2 doses de vaccin, 30% avaient déjà eu un test Covid positif et 55% avaient des comorbidités.

La HAS a publié des recommandations concernant la coqueluche. Elle rappelle que la PCR permet un diagnostic si elle est réalisée dans les 3 semaines après le début des symptômes. Compte tenu des délais d'obtention des résultats, il semble que l'antibiothérapie par macrolides soit recommandée pour les coqueluches confirmées et suspectées, le plus tôt possible, pour briser les chaînes de contamination. C'est la clarithromycine qui est recommandée dans les 3 semaines en 1ère intention chez l'enfant et chez l'adulte, puis l'azithromycine. Les cas contact sont à traiter de la même façon par antibioprophylaxie et une éviction scolaire est recommandée jusqu'à : ce que le diagnostic soit infirmé, ou 3-5 jours d'antibiotiques (3j si azithro), ou 3 semaines si pas de traitement antibiotique

8/ Oncologie

Des recommandations concernant le dépistage de cancer chez les patients vivant avec le VIH (PVVIH) ont été publiées. 

• Concernant le cancer du col de l'utérus, les auteurs recommandent une extension de la vaccination jusqu'à 26 ans quel que soit le genre, et que le dépistage soit effectué comme en population générale (dès 25 ans avec cytologie à 1 an puis tous les 3 ans, et HPV-HR à partir de 30 ans tous les 5 ans). Cependant en cas de VIH sévère ou non contrôlé, la cytologie peut être annuelle jusqu'à 30 ans. Enfin la vaccination en prophylaxie secondaire ne peut être recommandée dans l'état des connaissances actuelles. 
• Concernant le cancer de l'anus, un dépistage est recommandé chez les patients HSH de plus de 30 ans et chez les femmes ayant un antécédent de lésion précancéreuse ou cancéreuse de la vulve ou du col (CIN 2+). Le dépistage repose sur un test HPV 16 tous les 5 ans avec anuscopie et cytologie anale si positif.

9/ Diabétologie

Un article de Diabetes journal s'intéresse aux variations ethniques de l'HbA1c. Ainsi, les patients noirs non hispaniques ont une HbA1c sur-estimée ce qui conduit à augmenter le risque d'hypoglycémie. Une donnée à prendre en compte, notamment lors de l'instauration d'insulinothérapies.

10/ Le jeu du mois : Faraway

"Faraway" est l'As d'Or 2024 ! C'est un jeu de stratégie accessible à partir de 10 ans dans lequel chaque joueur va explorer un continent. Il va donc falloir, à chaque tour jouer une de ses cartes avant d'en piocher une nouvelle, pour tenter d'effectuer les quêtes qu'elles proposent et qui rapportent des points de victoire. Ces quêtes peuvent être d'avoir un certain type de ressources, un certain type de ressources, etc.... Cependant, pour s'activer ces cartes ont parfois des prérequis, et c'est là que ça devient stratégique. Car au lieu de résoudre les quêtes dans l'ordre dans lequel on les a posées, on les résout dans l'ordre inverse ! Il faut donc essayer de poser ses cartes selon ce qu'on "pourra poser au prochains tours" et ne pas composer uniquement avec ce dont on dispose déjà. De plus, pour choisir en 1er les cartes à piocher parmi les 4 disponibles au centre de la table, il faut être celui ayant joué la plus petite carte, et si notre enchaînement de carte posée est fait avec des valeurs croissantes, on pioche des cartes bonus (les sanctuaires). Au final, c'est un jeu avec une mécanique qui nécessite quelques tours de chauffe, avec plusieurs concepts à intégrer, mais qui est très original et permet des parties sympathiques ne dépassant généralement pas 30minutes. Parfait pour les vacances !

C'est fini!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Bonnes vacances ! Et on se retrouve fin août !

@Dr_Agibus et @DrePetronille