Dragi Webdo n°451: Recos #ESC (HTA, artériopathies périphériques, coronaropathies, FA), contraception (recos US), syncopes de l'enfant, psychédéliques, A-GLP1/I-SLT2, Dinner in Paris

Bonjour, ce sera un double Dragi Webdo cette semaine ! En effet, c'est le congrès européen de cardiologie, alors, il y aura beaucoup de cardiologie cette semaine (enfin, encore plus que d'habitude...). Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait un rappel des indications et des risques des crayons au nitrate d'argent. Ils ne doivent pas être utilisés pour traiter des verrues ni être appliqués sur des muqueuses, près des yeux ou sur peau saine. Pour mémoire, dans le granulome ombilical du nourrisson, une application d'une pincée de sel de table ou de cuisson avec occlusion pendant 30min, 2 fois par jours pendant 3 jours est un traitement efficace sans effet secondaire démontré.

On le savait déjà, mais une nouvelle étude de cohorte incluant plus de 600 000 enfants ne retrouve pas d'association entre vaccin ROR et autisme.

 

2/ Cardiovasculaire

2.1/ Commençons avec les recommandations ESC concernant l'HTA (les précédentes datant de 2018). On va passer vite sur les choses qui ne changent pas, mais globalement il y a encore une mouvance vers un traitement plus précoce et plus intensif chez la majorité des patients (assez critiquable quand on compare à d'autres recos. Une méthode GRADE basée sur des revues systématiques n'aurait probablement pas les mêmes conclusions)

- Le diagnostic nécessite idéalement des mesures ambulatoires > 135/85mmHg. Le dépistage est recommandé tous les 3 ans ou tous les ans après 40 ans, et doit être effectué aux 2 bras, une différence > 10mmHg de PAS étant associé à un sur-risque CV et peut faire suspecter une sténose (toute mesure ultérieure doit être faite au bras avec la PAS la plus élevée). 

- Cette PA est à utiliser pour calculer le risque CV des patients avec le SCORE-2, SCORE-2 OP et SCORE-2 diabète. Les auteurs rajoutent que: pré-éclampsie, HTA gravidique, diabète gestationnel, accouchement prématuré, enfant mort né, fausses couches récurrentes, ATCD familiaux CV précoces, faible niveau socio-économique, maladies mentales, VIH et maladies auto-immunes, sont des facteurs modifiant le risque en "l'augmentant d'une catégorie" (faisant ainsi passer des patients intermédiaires à élevés, grade IIa). En grade IIb (avis d'expert sur études observationnelles), le score calcique, troponine ultrasensible, écho des TSA peuvent être des facteurs modifiant également. Et on arrive à une première nouveauté: pour les patients considérés à haut risque cardiovasculaire (prévention secondaire ou >10% ou intermédiaire + facteurs modificateurs), il y a une indication de traitement si PAS > 130/80 mmHg! 

- Le bilan initial standard comporte: NFS, Na, K, calcémie, TSH, EAL, GAJ, créatininémie, rapport albuminurie/créatininurie (RAC) et ECG. Un bilan d'HTA secondaire chez un spécialiste est indiqué si HTA < 40 ans ou HTA résistante (à noter que avant 40 ans, en cas d'obésité, il faut commencer par une recherche de SAOS avant le bilan d'HTA résistante)

- La cible tensionnelle est < 130mmHg pour tout le monde, sauf espérance de vie limitée ou âge > 85 ans pour laquelle la cible est < 140mmHg (on a déjà parlé de nombreuses fois de ces cibles avec un bénéfice peu éprouvé pour tout ce qui est plus strict que 140/90, cf ici, là et ici)

- Concernant la prise en charge, rien de neuf dans les RHD (activité physique, sevrage tabac, OH limité, selon les recos OMS), sauf concernant HTA et insuffisance rénale où ils recommandent avec un grade IIa d'augmenter de 0,5-1g/j les apports potassiques, notamment avec les fruits et légumes. 

- Sur le plan pharmacologique, une monothérapie est recommandée si TA < 140/90mmHg, fragilité, hypotension orthostatique ou >85 ans. Sinon, une bithérapie faible dose est recommandée parmi les 3 classes possibles (IEC/ARAII, diurétiques, calciques). En cas d'HTA résistante (à une trithérapie maximale), la spironolactone est recommandée (si inefficace: éplérénone, puis les bêtabloquants puis les centraux ou alphabloquants).

- En cas de grossesse, la nifédipine LP, le labétalol et le methyldopa sont les traitements recommandés, avec une cible < 140/90mmHg. En cas d'insuffisance rénale et HTA, les ISGLT2 sont indiqués tant que le DFG est supérieur à 20mg/mL. Chez les patients d'origine africaine sub-saharienne, une bithérapie avec calciques + thiazidique ou iec/araII est recommandée.

En bref, pas de revue systématique, des grades ne correspondant pas vraiment au niveau de preuve, pas d'analyse plus fine des classes à privilégier selon les patients. On est dans la continuité des recos de la société européenne d'HTA (recos  2023) et des recos américaines, les recos de la société internationale d'HTA de 2020 étaient plus précises, plus utiles et un peu mieux sourcées.

2.2/ On passe aux recos ESC sur les artériopathies périphériques. On se concentrera sur les carotides, l'aorte et les membres inférieurs (mais il y a aussi des spécificités décrites pour les sténoses sous clavière, et les patients avec syndromes de Turner, Marfan et Elher Danlos).

- Concernant l'aorte abdominale, le dépistage est recommandé à 65 ans en cas d'antécédent de tabagisme ou à 50 ans en cas d'antécédent familial au 1er degré par Doppler avec une surveillance tous les 3 ans si diamètre >30mm et annuelle dès 40mm. Les indications chirurgicales sont > 45mm chez la femme et >50mm chez l'homme.

- Concernant l'AOMI, le dépistage  se fait via l'IPS. Il normal est entre 1 et 1,4 ; il est borderline entre 0,9 et 1, et pathologique < 0,9 ou > 1,4 et une confirmation par Doppler est recommandée. Il est suggéré de dépister (grade IIa) les patients de plus de 65 ans avec FDRCV. Il est recommandé d'évaluer le risque d'amputation avec le score Wound, Ischemia, Foot Infection (WIFI) (cet acronyme n'est pas là pour vérifier que vous suiviez toujours même si c'est un bon test de lecture...). L'aspirine 75-100mg est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatiques (grade I) et suggérée si asymptomatiques (IIb). Une bithérapie aspirine+rivaroxaban 2.5x2/j est suggérée si faible risque hémorragique (IIa). Le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine (IIb). En cas d'indication autre à un anticoagulant, un AOD seul est suggéré (IIb). La revascularisation dépend des symptômes: elle n'est indiquée que pour améliorer les symptômes majeurs apres échec de rééducation supervisée et du traitement medical.

- Concernant les carotides, il est recommandé de diagnostiquer les sténoses par un Doppler avec la méthode NASCET et il est recommandé de ne pas utiliser la méthode ECST. Concernant l'antiaggrégation, elle est recommandée (grade I) si sténose symptomatique (=AVC/AIT) avec une bithérapie aspirine-clopidogrel pour 21 jours suivis d'une monothérapie. En cas de sténose asymptomatique >50% NASCET, une monothérapie peut être considérés si le risque hémorragique est faible (on est très loin de l'aspirine chez tous les patients avec des "plaques"). La revascularisation est indiquée si sténose symptomatique >70% (grade I) ou à discuter en RCP si >60% asymptomatique (IIb) et non indiqués si occlusion.

Sur le plan thérapeutique, c'est globalement pareil pour tous: RHD avec sevrage tabagique et activité physique. La cible tensionnelle est de 130/80, en privilégiant les IEC/ARAII (grade IIa) y compris si sténose unilatérale des artères rénales voire bilatérale si une surveillance rapprochée est possible (IIb). Une statine est indiquée chez tous les patients avec artériopathie périphérique, notamment pour obtenir une baisse de 50% du LDLc et un LDLc < 0,55g/L (grade I mais en fait totalement extrapolé des essais sur les coronarographies et AVC). Si insuffisant, l'ezetimibe est à ajouter, et il est recommandé de ne pas prescrire de fibrates. Chez les diabétiques, ISGLT2 et AGLP1 sont indiqués et la metformine est un traitement de 2ème ligne si besoin d'ajouter un traitement pour contrôler la glycémie (un jour, peut être, on pourra suivre cette reco en France!).

Pour revenir sur la place du rivaroxaban en plus de l'aspirine dans l'AOMI, cet essai randomisé retrouve que la bithérapie augmente la distance de marche à 6 minutes de 70 mètres (250m avant traitement, puis 332m vs 271m). Rappelons que dans les grand essais (Compass), pour une réduction des évènements CV avec un NNT de 50 et des ischémies de membre inférieur de 90, il y avait un saignement majeur avec un NNH de 85 patients....

2.3/ On passe aux recos ESC sur la fibrillation auriculaire. Un dépistage par ECG est recommandé chez tous les patients de plus de 65 ans (grade I, niveau de preuve C = "on a pas d'études qui le montre mais on veut dire ça" . On avait en effet vu ici et là que le dépistage par ECG est inutile). Le diagnostic est posé sur l'ECG (la notion de durée d'au moins 30 secondes à été supprimée de la définition, ils disent juste que si c'est > 30 secondes, il peut y avoir des implications cliniques). L'ETT est recommandée dans l'évaluation de la FA pour recherche d'une cause valvulaire, et un bilan initial comprend: NFS, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, TSH et glycémie à jeun. La prise en charge repose sur le CARE: 

• Comorbidity: traitement des poussées d'insuffisance cardiaque, contrôle PA, glycémique, activité physique pour perte de poids, arrêt de l'alcool
• Avoid stroke: évaluation par le CHA2DS 2-VA (oui, le Sc pour sexe a été supprimé) et anticoagulation si ≥ 2 ( grade I) ou = 1 (grade IIa). Les AOD sont recommandés en 1ère intention (c'est pas dedans mais on a déja vu que l'apixaban avait la meilleure balance bénéfice/risque). Un patient sous AVK bien contrôlé n'a pas besoin d'être switché vers un AOD. Les scores de risque de saignement permettent d'évaluer ce risque mais ne doivent pas être utilisés strictement pour stopper une anticoagulation. L'aspirine n'est jamais une alternative. En cas de coronaropathie, la trithérapie aspirine+clopidogrel+AOD ne dépasse jamais 1 mois, puis la bithérapie clopidogrel+ AOD jusqu'à 6 mois si traitement de coronaropathie stable et 12 mois si SCA avant de poursuivre par AOD seul.
• Reduce symptomes by rhythm or rate control: chez un patient hémodynamiquement stable, un contrôle de fréquence est à initier (grade I) par bêtabloquant ou digoxine ou verapamil/diltiazem (seulement si FE > 40% pour les calciques) ou une combinaison si symptômes persistants. La cible de FC est  < 110/min avec un contrôle plus strict si symptômes ou une cardioversion sera proposés en cas de persistance de symptômes. En cas de FA paroxystique (<7j) ou persistante (>7j), à nouveau sinusal, un contrôle de rythme est à proposer dans le cadre d'une décision partagée avec les patients (Grade I) avec amiodarone si cardiopathie (coronaropathie ou FE < 50%) ou flécaine sinon. En cas d'échec du traitement médicamenteux et après décision partagée, une ablation est recommandée
•  Evaluation : surveillance et réévaluation.

2.4/ Enfin, parlons des coronaropathies stables dans ces dernières recos ESC.

- Tout d'abord, un ECG est recommandé devant toute douleur thoracique à moins qu'une cause non cardiaque évidente soit identifiée. Une évaluation opportuniste du risque cardiovasculaire avec les SCORE2/SCORE2-OP est recommandée lors des consultations en étant éventuellement précisé par un score calcique ou un Doppler des TSA (grade IIb). Le risque cardiovasculaire des patients chez lesquels une coronaropathie est suspecté doit être évalué et le bilan initial comporte: NFS, créatininémie, EAL, GAJ, TSH (et éventuellement une CRP ultrasensible et parfois une RXT, grade IIa). 

- La probabilité clinique de coronaropathie est à évaluer selon le score Risk Factor-weighted Clinical Likelihood model (cf ci-dessous). Si le score est <5%, les explorations complémentaires peuvent être différées, entre 5 et 15% un score calcique est recommandé (IIa) pour ajuster le score précédent ou un ECG d'effort (IIb). Dans tous les cas si la suspicion se confirme, une ETT est recommandée. Malgré tout cela, on voit quand même écrit que l'ECG d'effort est recommandé pour évaluer les symptômes, l’arythmie, la réponse tensionnelle à l'exercice (classe 1, grade C = on veut, mais il n'y a pas d'étude qui en montre l'intérêt) ou quand les imageries non invasives ne sont pas disponibles (IIb). 

- Bref, ce qui est recommandé chez les patients à risque très faible (<5%): rien. Chez les patients à risque faible (5-15%): coroscanner. Chez les patients à risque modéré  (15-50%) : coroscanner ou au mieux un test fonctionnel et notamment l'échographie de stress ou un TEP de perfusion myocardique (ou sinon une scintigraphie de perfusion myocardique ou une IRM cardiaque). Chez les patients à risque  élevé (50-85%): test  fonctionnel. Chez les patients à risque très élevé : la coronarographie est indiquée (ou après les examens non invasifs) et ils recommandent d'utiliser la FFR (on en avait parlé ici, c'est la fraction flow reserve qui estime l'importance d'une sténose) avec un seuil < 0,8 (avec un grade I alors que les études sont quand mêmes pas folles). 

Sur le plan thérapeutique, la symptomatologie peut être soulagée par des bêta-bloquants ou des calciques non bradycardisants (grade I) ou une combinaison des 2 si besoin voire en ajoutant des nitrés de longue durée d'action (IIa). L'ivabradine est suggérée (IIa) si persistance des symptômes en cas de FE < 40% (et pas si FE > 40%) voire du nicorandil (IIb).  Concernant l'anti-aggrégation après revascularisation, une bi-antiaggrégation (notamment aspirine + clopidogrel) est recommandée pendant 6 mois avant une monothérapie par l'un ou l'autre. La bithérapie peut être limitée à 1-3 mois en cas de haut risque hémorragique (grade I) et prolongée pendant plus de 6 mois si risque hémorragique faible et haut risque de récidive (IIa). En l'absence d'infarctus ou de revascularisation, l'aspirine est recommandée en cas d'obstruction coronaire significative (grade I mais ils disent en intro qu'ils ne sont pas tous d'accord sur ce qu'est une obstruction significative, probablement 50% sur le vaisseau gauche dominant ou 70% sur plusieurs vaisseaux à la coronarographie). Les IPP sont recommandés en cas de bithérapie et "selon le risque individuel du patient" en cas de monothérapie (ce qui ne veut rien dire de concret). Une statine à la plus forte dose tolérée est recommandée pour atteindre un LDL < 0.55g/L et une diminution de 50% du taux, avec ajout d'ezetimibe (ou d'anti pcsk9 si besoin). Et si il y a des récidives malgré ça, la cible passe à 0.4g/L (grade IIb)! Pour en revenir au "BASIC" appris pendant l'externat, les IEC sont recommandés si HTA, diabète ou insuffisance cardiaque et suggérés en l'absence de ces conditions (IIb). En complément, la colchicine 0.5mg/j est proposée en prévention secondaire (IIb). Chez les patients diabétiques un isglt2 ou un aglp1 est recommandé indépendamment de l'HbA1c. 

On avait déjà parlé (ici et là) de l'arrêt des bêta bloquants après un infarctus et de leur non indication dans les recommandations ESC en l'absence de FEVG altérée même si les recos coronaropathies stables ci dessus les placent en 1ère ligne pour soulager les symptômes . Cet essai randomisé français a évalué l'arrêt des bêta bloquants chez des patients avec antécédent d'infarctus, mais FEVG > 40% et pas d'évènements cardiovasculaires depuis au moins de 6 mois. Plus de 3000 patients ont été randomisés, leur dernière évènement CV datait de 3 ans en moyenne et ils ont été suivi pendant environ 3 ans après randomisation. Il y a eu 23,8% d'évènements dans le groupe déprescription versus 21,1% dans le groupe maintien du bêta bloquant, ce qui n'a pas permis d’établir la non infériorité de la déprescription! Donc les études étant divergentes mais de plus en plus nombreuses, une revue systématique va être nécessaire!

3/ Pédiatrie

Des recommandations pédiatriques chinoises sur les syncopes ont été publiées. L'entretien et l'examen clinique associés à un ECG permettent d'établir le diagnostic des syncopes situationnelles, hypotension/hypertension orthostatiques, tachycardie posturale orthostatique, et syncope iatrogène. Il permet aussi de suspecter des causes comme HTAP, cardiomyopathies, cardiopathies cyanogènes et arythmies pour lesquels un bilan complémentaire sera nécessaire. Les causes encore indéterminées devront être explorées en service spécialisé notamment avant de conclure à une syncope vagale.

4/ Gynécologie

Le CDC américain a publié des nouvelles recommandations concernant les contraceptions. 

- Quelle que soit la contraception choisie, l'examen des seins n'est pas recommandé chez une patiente asymptomatique avant de l'initier ni aucun examen sanguin, et l'examen pelvien n'est recommandé que si DIU. Les contraceptions sont utiles jusqu'à ce que la ménopause soit établie, et aucun test biologique n'est suffisamment fiable pour poser le diagnostic.

- DIU:  Les auteurs rappellent que la pose est efficace et sure dans les 48 heures après un accouchement et que DIU peut être placé n'importe quand dans le cycle du moment que le risque de grossesse en cours peut être "raisonnablement exclu". L'application de lidocaine avant la pose d'un DIU pourrait diminuer la douleur des patientes avec un bloc paracervical en 2 injection ou en topique (spray ou gel, délai d'action 7-15min selon les études), et que le misoprostol ne doit pas être utilisé pour faciliter la pose...... Un examen clinique bimanuel est recommandé avant la pose pour "saisir la position du col" et vérifier qu'il n'y ait pas de signes clinique d'infection. Une recherche de chlamydia et gonocoque est recommandée avant ou au moment de la pose. En cas d'infection génitale haute, il est nécessaire de retirer le DIU seulement en l'absence d'amélioration clinique à 48-72h. En cas de grossesse sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU (surrisque de FCS et d'accouchement prématuré, mais le retrait ne fait pas baisser le risque au niveau des grossesses sans DIU).

- Les auteurs proposent les auto-injections d'acétate de médroxyprogestérone pour faciliter ce type de contraception. Un retard de moins de 15 jours sur l'injection n'entraine pas de sur-risque de grossesse.

- Concernant les contraceptions oestro-progestatives, elles peuvent être prescrites dès 42 jours post-partum (mais si absence d'allaitement et de facteurs de risque CV c'est possible dès 21 jours). Le point de changement important concerne les pilules prises en retard (<24h) ou oubliées (>24h). Les auteurs considèrent que moins de 48 heures d'oubli n'entraine pas de surrisque et qu'il suffit de prendre immédiatement les comprimés oubliés. Un oubli de plus de 48h (donc de 2 pilules), entraine un surrisque qui nécessite une protection pendant 7 jours, si les oublis étaient dans les 7 derniers jours, poursuivre sans effectuer de "pause" entre les plaquettes, et si c'était dans les 7 premiers et qu'il y a eu des rapports dans les 5 jours, une contraception d'urgence est recommandée (et peut aussi l'être si jugé nécessaire quelles que soit les circonstances).

- Concernant les progestatifs, pour le norgestrel, un oubli de plus de 3 heures est à risque, et pour la drospirenone, un oubli de plus de 48h est à risque (rien sur le desogestrel).

- Concernant les contraception d'urgence par pilules, elles peuvent être prises dans les 5 jours mais moins efficaces après 3 jours. Concernant l'ulipristal, la contraception habituelle peut être reprise à J5 et immédiatement concernant le levonorgestrel. Si un vomissement survient dans les 3h après la prise, reprendre un comprimé.

- Méno-métrorragies: les contraceptifs oestro-progestatifs, l'acide tranexamique (500x2/j, 5j), les AINS et le tamoxifène sont des traitements proposés

 

5/ Endocrinologie

Cette revue systématique étudie compare l'efficacité cardiovasculaire des analogues du GLP1 seuls ou en combinaison avec un inhibiteur de SGLT2 dans le diabète de type 2. Globalement, les AGLP1 conservent leur efficacité propre sur  le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le risque d'aggravation rénale, mais pas sur les évènements cardiovasculaires majeurs (même taille d'effet, mais non significatif dans le groupe antérieurement sous ISGLT2).

6/ Psychiatrie

Une revue systématique du BMJ a comparé les monothérapies des traitements psychédéliques (ayahuasca, LSD, MDMA et psilocybine) avec l'escitalopram (on aurait pu trouver mieux comme comparateur) dans la dépression. L'efficacité du placebo dans les essais n'incluant que des psychédéliques était plus faible que dans ceux avec escitalopram. Ainsi, si tous les psychédéliques semblaient supérieurs au placebo dans leurs essais, seul la psilocybine forte dose était supérieure au placebo dans les essais incluant l'escitalopram. Par ailleurs, la psilocybine semblait également plus efficace que l'escitalopram, mais les tailles d'effets étaient faibles (différence de moyennes standardisées = 0,51).

7/ Le jeu du mois : "Dinner in Paris"

"Dinner in Paris" est un jeu dans lequel les joueurs vont ouvrir des restaurants sur une grande place ! Forcément, ouvrir un restaurant gastronomique rapportera plus de points qu'une friterie, mais ça coute aussi plus cher. Il faut sélectionner les ingrédients nécessaires pour ouvrir les restaurants que l'on souhaite et qui rapporteront des revenus. Avec ces revenus, on peut ensuite étendre l'influence de ses restaurants sur la place en y plaçant des terrasses : plus on pose se terrasses, plus on a de points! Les joueurs vont donc d'affronter en essayant de mieux placer ses terrasses, de bloquer le développement des terrasses des concurrents et de récupérer les bonus laissés par les pigeons (oui, ils sont aussi de la partie) C'est un jeu de stratégie assez abordable sur un thème immersif et qui procurera de très bons moments !

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

À la semaine prochaine et NON aux certificats absurdes (sauf pour les bébés nageurs en compétition aux jeux olympiques, évidemment!) !

@Dr_Agibus et @DrePetronille