Dragi Webdo n°456 : douleur thoracique, IEC/ARAII, dénervation rénale, i-SGLT2, cannabis/grossesse, bronchiolites (ziresovir, nirsevimab), H. Pylori, suicides, troubles de l'hémostase

Bonjour et bonne lecture de ce nouveau Dragi Webdo qui va être très visuel, avec plein d'images !

1/ Pharmacovigilance

Dans une étude de cohorte américaine incluant 300 000 grossesses, une consommation de cannabis par la mère pendant la grossesse a été retrouvée chez 6.3% femmes au 1er trimestre. Cette consommation était associée à de l'HTA gravidique, des pré-éclampsies, des anomalies de prise de poids (hypotrophie ou macrosomie) et des décollements placentaires. 

L'ANSM a publié un rapport sur le nirsevimab (Beyfortus). Les auteurs sont rassurant avec comme effet secondaire principalement rapporté: une faible efficacité (75% des déclarations). Les auteurs concluent à 3 signaux: 1/ un risque d'AVC (signal faible, risque sévère), 2/ un risque d’affection respiratoire post-injection de type détresse respiratoire (signale modéré, risque sévère) 3/ épisodes hypotonie-hyporéactivité (signal modéré, risque faible).

 2/ Cardiovasculaire

Des auteurs ont réanalysé l'étude Ontarget, essai randomisant 15 000 patients évaluant telmisartan vs ramipril.  Bien qu'il n'y ait pas de différence d'efficacité retrouvée sur  le critère cardiovasculaire dans l'ensemble de l'étude, les auteurs ont fait une analyse par sous groupe ethnique. Les sujets noirs auraient un surrisque de mortalité cardiovasculaire avec ARAII par rapport aux IEC (NNH=93) et les sujets blancs un moindre risque cardiovasculaire avec les ARAII (NNT=115). On est sur une comparaison ramipril vs telmisartan dans 1 seule étude, cela demanderait à être confirmé d'autant que versus placebo, le telmisartan ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires dans Transcend.

Une revue systématique d'annals of family medicine a comparé les différents scores d'évaluation d'une douleur thoracique en médecine générale. Les règles de décisions cliniques ont une sensibilité qui varie entre 75% et 97% sans troponine et entre 82% et 99,7% avec troponine point of care. Les score cliniques sans troponine les plus performants si on se fie aux aires sous la courbe sont l'Interchest (score ≥  2 : risque non faible, Se 88%, Sp 79%, ) et le Heart GP score (score ≥ 3, Se  97%, Sp 59%).

Toujours plébiscitée dans les dernières recos, voici une revue systématique sur la dénervation rénale. Les auteurs retrouvent une efficacité sur les mesures sur 24h de -4.4mmHg de PAS et -2.5 mmHg de PAD (si on regarde les mesures au cabinet : -6.6mmHg de PAS et -3.5mmHg de PAD). Ils ne retrouvent pas de signaux d'un risque lié au traitement. Cependant, on voit quand même qu'il n'y a pas de modification du risque de mortalité, du risque d'AVC ou de crise hypertensive avec ou sans traitement.... Donc pas certain de la pertinence du bénéfice clinique de ces -4.4mmHg vu les risques potentiels procéduraux.

3/ Psychiatrie

Alors que la santé mentale est une priorité nationale, cet essai randomisé a évalué un programme de prévention du suicide en médecine générale versus soins courants. Dans cette étude, le programme de prévention a permis de réduire de 25% le nombre de tentatives de suicides à 3 mois (4,5 vs 6 pour 10 000 patients vus). Le programme comportait: un dépistage le PHQ-2, complété si positif par un PHQ-9 permettant d'évaluer le risque suicidaire avec la question 9, puis une évaluation avec la C-SSRS (mais ça c'est long à faire). Ce qu'on peut retenir, c'est le dépistage avec PHQ-2, puis évaluation du risque suicidaire et mis en place du plan de sécurité:

4/ Néphrologie

Le BMJ a publié une recommandation pratique sur l'utilisation des iSGLT2 dans la maladie rénale chronique, dépendant du DFG et du rapport albumine/créatininurie (RAC).

En suivant les flèches sur la figure ci-dessus, vous avez des profils de patients  qui conduisent à 4 catégories de bénéfices: "faible", "modéré", " élevé" et "très élevé" (par exemple, un patient avec "DFG > 60" et "RAC  > 30" donne un bénéfice de traitement "élevé"). Voici à quoi correspondent ces bénéfices en termes chiffres absolus :

• Bénéfice faible: NNT pour la mortalité = 143 à 5 ans
• Bénéfice modéré: NNT pour la mortalité = 77 à 5 ans
• Bénéfice élevé : NNT pour la mortalité = 42 à 5 ans, pour la mortalité cardiovasculaire=167, pour les évènements cardiaques non fatals = 48.
• Bénéfice très élevé: NNT pour la mortalité = 21 à 5 ans,  pour la mortalité cardiovasculaire = 100, pour les évènements cardiaques non fatals = 32, pour l'insuffisance rénale = 18, pour l'insuffisance cardiaque = 40.
• Risques chez ces patients "non diabétiques" : pas de sur-risque d'acidocétose, de fracture, d'infection génitale, d'amputation, de dialyse ou d'hypovolémie symptomatique.

5/ Hématologie

La revue de médecine interne fait le point sur les anomalies du TP et du TCA. Alors, voici les arbres algorithmiques (ça sera plus clair que de longues phrases).

- TP diminué:

- TCA allongé :

6/ Infectiologie

Le NEJM a publié un essai randomisé évaluant le Ziresovir, antiviral à prendre pendant 5 jours, dans le traitement de la bronchiolite à VRS chez des enfants de moins de  24 mois (moyenne 6 mois) hospitalisés. Par la méthode des moindres carrés, le traitement antiviral était efficace. Si on regarde sur les critères cliniques ce que ça donne, à J3, les symptômes de bronchiolite étaient réduits à 75% chez 34% des enfants traités versus  7% si non traité, mais il n'y avait pas de différence de taux de rémission à J3 (13% vs 6%) et il ne semble pas y avoir de différence dans le symptômes entre les groupes à J5-J6. Il n'y avait pas de différence significative d'effets indésirables entre les groupes. Bref, pas certain que le faible bénéfice dépasse les coûts du traitement.

On avait parlé du bénéfice du dépistage d'Hélicobacter Pylori avant un traitement par AINS ou aspirine au long cours (cf ici). Cet essai randomisé taiwanais du JAMA a évalué le bénéfice d'un dépistage d'H. pylori sur test fécal (HPSA) réalisé en même temps que le dépistage colo-rectal (FIT). Environ 150 000 patients ont été randomisés. L'ajout du HPSA a permis de diagnostiquer une infection à HP chez  38% des patients (71% ont été traiter par antibiotique). Un cancer gastrique a été diagnostiqué chez 0.032%  des patients du groupe HPSA + FIT et 0.037% du groupe FIT seul (différence de 0.002% non significative). Après plusieurs ajustements ils trouvent finalement qu'il y a moins de cancers gastriques mais pas de réduction de mortalité. Au total, c'est une idée intéressante, il faudrait voir avec une prévalence d'HP européenne ce que ça donne, et aussi si ça a une influence à 10-20 ans sur les hémorragies digestives dans une population vieillissante et multimorbide.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille