Dragi Webdo n°462 : Nouvelles consultations pédiatrie (Légifrance), vaccins pneumocoque (CMG), maltraitance, urticaire, dialyse, tirzepatide, moustiques

Bonjour ! La saison ne s'y prête peut être pas, mais parlons des moustiques. En effet, cet article très intéressant de Nature a trouvé que les moustiques sont attirés par le CO2 émis, les odeurs corporelles et  les rayonnements infrarouges corporels correspondant notamment à 34°C qu'ils repèrent à  70cm. Bref, porter des vêtements longs et amples peuvent apporter une bonne protection supplémentaire. Voici à quoi vous ressemblez pour un moustique (34°C c'est orange), et bonne lecture !

1/ Pédiatrie

Des arrêtés (ici et là) ont été publiés, modifiant les 20 consultations obligatoires de l'enfant qui sont maintenant à effectuer aux âges suivants (en gros: suppression de la visite des 1 mois, et ajout d'une visite à 7 ans) :

 

Le BMJ aborde la maltraitance chez l'enfant, définie comme tout abus physique, sexuel et psychologique/émotionnel, la négligence et la provocation/falsification de maladies à l'égard des enfants en bas âge par des parents, professionnels de santé ou tout autre figure d'autorité. Les principaux facteurs de risques sont 1/ liés à l'enfant (complexité médicale, déficience intellectuelle, troubles du comportement/neurologique, identification en tant que LGBT+), liés à la personne qui s'en occupe (antécédents personnels de maltraitance, activité criminelle, toxicomanie, difficulté à créer des liens, stress élevé), ou communautaires (violence familiale, isolement, manque de soutien, pauvreté, instabilité socio-économique). Avant 4 ans, le "TEN-4-FACEp" aide au repérage. L'article rappelle également comment compléter le dossier: utiliser des verbatims entre guillemets, éviter les interprétations subjectives, décrire les lésions et ne pas supposer des syndromes. 

2/ Infectiologie

Le CMG a publié une fiche pour aider à se décider dans les vaccins anti-pneumocoque. Globalement, chez l'enfant, il y a une meilleur efficacité théorique qui pourrait éviter des infections en vaccinant avec le vaxneuvance (VPC15) par rapport au prevenar 13 (VPC13) . Cependant, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Chez l'adulte, la simplification du schéma à 1 dose par rapport aux 2 doses différentes devrait améliorer la couverture, les études semblant équivalentes sur l'immunogénicité. Encore une fois, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Le CMG incite donc a utiliser ces nouveaux vaccins, et recommande une surveillance de l'évolution sérotypique.

3/ Dermatologie

Le NEJM avait parlé urticaire, et maintenant, le JAMA aborde également l'urticaire chronique. On ne reviendra donc pas sur les causes. Les diagnostics différentiels sont les vascularites et maladies auto-immunes (CRP élevée) ou angio-oedeme bradykininque (> 2-5j sans réponse aux anti histaminiques ou corticoïdes). Ici, ils proposent donc un bilan minimal: NFS-plaquettes CRP. Le traitement de 1ère intention repose sur des anti-histaminiques jusqu'à 4 fois la dose. Un avis spécialisé est recommandé si échec du traitement (résolution en 24h avec hyperpigmentation séquellaire, ou > 2-5 jours ou Urticaria Control Test score <12) , suspicion de maladie inflammatoire ou d'un diagnostic différentiel.

4/ Néphrologie

Voici un article concernant la dialyse. Peu utile en médecine générale, mais la figure des différents schémas peut être utile pour ré-expliquer au patient. Il n'y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à  10-15ml/min vs  5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l'initiation. Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements. Les auteurs précisent que malgré le risque cardiovasculaire plus élevé, il n'y a pas d'intérêt à prescrire une statine en prévention primaire si dialyse en l'absence d'autre indication (1 ECR, négatif, mais c'était avec rosuvastatine...). Pour l'hypertension, la cible est de 130mmHg avant 65 ans, et 140mmHg après, avec les IEC/ARAII et BB-  non dialysables en 1ère intention et inhibiteurs calciques en 3ème ligne, puis la spironolactone (très faible niveau de preuve de tout ça). La vitamine D est recommandée pour obtenir un équilibre calcique et métabolique, mais pas de différence sur la survie. Enfin, concernant l'anémie, l'EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.

5/ Obésité

Voici SURMOUNT-1, testant le tirzepatide versus placebo chez les patients pré-diabétique avec obésité (imc moyen = 38), avec un recul maintenant de 3 ans (le retour à 1an et demi avait été fait ici). La perte de poids variait entre  -12.3% pour 5mg à  -19.7% à  15mg par semaine, versus  -1.3% sous placebo. Il y avait aussi moins de diabète dans les groupes traitements (1,3% versus 13.3%, NNT=8). Les effets indésirables sont maintenant connus avec principalement des troubles digestifs. Cependant, comme on l'avait vu ici, à l'arrêt du traitement, les patients ont été suivis pendant 4 mois et déjà, le poids remontait.

 

C'est fini et au plaisir de croiser ceux qui vont au congrès du CNGE !

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille