Dragi Webdo n°463 : Infections ORL (recos), tirzepatide/IC, colchicine/IDM, fézolinetant/ménopause, diabète (infections, chirurgie, asthme), polyglobulie, observance

Bonjour! Nous espérons que vous avez passé un bon congrès du CNGE pour ceux qui y ont participé, et pour les autres vous avez les contenus sur Twitter et Bluesky!! Et pour commencer abordons cette étude française sur l'observance dans les maladies chroniques. Sur 180 patients, 70% disaient n'avoir aucun problème pour prendre leurs traitements, 43% utilisaient un pilulier, 79% disaient connaître leurs médicaments et pourtant seulement 30% déclaraient ne jamais oublier leurs traitements.

 

1/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé a comparé le tirzepatide versus placebo chez les patients avec obésité (âge moyen 65 ans, IMC moyen = 38kg/m2, NYHA II à 78%, FEVG moy= 60%). Après 1 an, les patients traités par tirzepatide avaient une perte de poids de 12%, et avaient également une réduction du CJP (mortalité cardiovasculaire ou aggravation d'insuffisance cardiaque) avec un NNT de 19 patients, porté par l'insuffisance cardiaque et sans réduction de mortalité. Encore une fois, la question se pose de savoir si l'effet est propre à la molécule ou uniquement médiée par la perte de poids, mais l'effet reste positif dans tous les cas.

Revenons sur la colchicine en prévention secondaire avec l'étude CLEAR. Pour mémoire, 2 études (COLCOT et LoDoCo) trouvaient un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en post infarctus (cf ici) mais 2 autres n'en retrouvaient pas en post infarctus (cf là). CLEAR a inclus 7000 patients en plan factoriel 2x2, randomisant versus placebo, d'une part de la colchicine, et d'autre part de la spironolactone chez des patients avec SCA récent. Concernant la colchicine, les évènements cardiovasculaires sont survenus chez 9.1% des patients sous colchicine et 9.3% des patients sous placebo, sans différence significative, sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (mais avec une baisse de mortalité non cardiovasculaire contraire aux résultats des LoDoCo qui retrouvait une hausse de cette mortalité non cardiovasculaire). Donc une étude contraire à la colchicine en prévention secondaire. Les principales limites de cette étude sont 1/ une possible interaction avec la survenue de la Covid, le sous groupe de patients inclus avant le covid ayant une taille d'efficacité proche de celle de colcot et locodo mais non significative peut être par manque de puissance 2/ une incidence d'infarctus du myocarde plus faible qu'attendu par rapport à des études menées au même moment, faisant suspecter un sous-diagnostic. Bref, une méta analyse complète des études colchicine après évaluation du risque de biais sera nécessaire pour conclure. Concernant la spironolactone, pas de différence non plus sur la survenue d'évènements cardiovasculaires, on peut donc passer vite (au contraire du post-infarctus avec FEVG altéré dans lequel l'eplerenone réduit la mortalité).

2/ Infectiologie

La lettre info-antibio de ce mois ci expose les recommandations ORL sur les infections cervicales profondes, complications des angines avec une fréquence de 0,2% (10 cas pour 100 000 habitants par an environ). Les abcès péri-amygdaliens, abcès péripharyngé ou rétropharyngé, adénite aiguë suppurée grave, cellulite nécessitent un traitement IV et donc un recours hospitalier.  Cependant, les adénites suppurées non graves peuvent être traitées chez l'enfant par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si TDR+ ou amoxicilline+ ac. clavulanique 80mg/kg/j pendant 10 jours si TDR nég et, chez l'adulte par amoxicilline +ac.clavulanique 80mg/kg/j pendant 7 jours. Ces adénites suppurées sont définies par les symptômes suivants: fièvre, cervicalgie, tuméfaction cervicale unilatérale, rénitent à la palpation, avec signes cutanés en regard (oedeme, erythème voire fistule). L'abcès péri amygdalien donne une voix en "patate chaude", s'accompagne d'un trismus, d'une voussure du pilier antérieur et une déviation de la luette et le torticolis est un signe d'abcès rétropharyngé ou rétrostyléen.

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la polyglobulie primitive (dit, maladie de Vaquez). Biologiquement, il y a une Hb > 16.5g/dl ou hématocrite >  49% chez les hommes, et une Hb > 16g/dL ou Ht >  48% chez les femmes. Il peut s'y associer une thrombocytose et une hyperleucocytose. Les patients peuvent  présenter des symptômes  comme des céphalées, un prurit aquagénique, des érythémalgies, des troubles visuels, une splénomégalie ou des thromboses.  Le diagnostic repose désormais sur la présence de 3 critères majeurs ou des 2 premiers critères majeurs  + 1 mineur (mais la recherche de mutation JAK2 est toujours non remboursée en ville...). Les diagnostics différentiels sont  les fausses polyglobulies (masse globulaire normale), les cardiopathies cyanogènes, le tabagisme, le SAOS , la haute altitude et certaines tumeurs. Le traitement initial repose sur l'aspirine 75mg préventive, des saignées pour un objectif d'Ht < 45% et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les patients à haut risque ( > 60 ans ou antécédent de thrombose), un traitement cytoréducteur, notamment par hydroxyurée (EI:  inflammation des muqueuses, céphalées, malaise, éruption, anorexie, oedèmes) est recommandé.

 

4/ Gynécologie

On avait parlé du fezolinetant (antagoniste du récepteur de la neurokinine 3, donc traitement non hormonal) dans les symptômes de la ménopause il y a quelques temps. Voici un nouvel essai randomisé du BMJ le comparant versus placebo. Chez  400 femmes de  54 ans en moyenne (donc 70% ne souhaitaient pas de traitement hormonal), le fezolinetant améliorait la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur (10/jour initialement, 5/jour sous placebo versus 3/jour sous traitement) et les troubles du sommeil. Les améliorations étaient perçues dès la 1ère semaine. Il n'y avait pas d'avantage d'effets indésirables qu'ils soient sévères ou non, mais les principaux effets indésirables du traitement étaient les céphalées et la fatigue.

5/ Diabétologie

Cette étude de cohorte rétrospective incluant  100 000 patients diabétiques, a voulu comparer une cible glycémique stricte (6-7%) versus moins stricte (entre 7% et 9% mais séparé en  7-8% et 8-9%). Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de sur-risque d'hospitalisation pour motif infectieux quand l'HbA1c est inférieure à 8%, mais qu'il augmente pour les infections cutanées et osseuses au dessus de  8% par rapport à inférieur à 7%. Autre point intéressant, il y avait même moins d'hospitalisations pour infections pulmonaires à  7-8% qu'à moins de 7% d'HbA1c!

Un article d'expert a été publié sur quand recommander une chirurgie bariatrique selon le profil des patients diabétiques. Voici leurs conclusions en se basant sur l'IMC, et le contrôle glycémiques (on notera qu'ils rappellent que l'obésité est définie par un IMC >  27.5kg/m2 en population asiatique) :

On teste toujours un peu la metformine dans tout et voici donc une étude de cohorte rétrospective incluant 2500 patients diabétiques asthmatiques sans metformine et  5800 patients diabétiques asthmatiques avec metformine. Les auteurs trouvent que la metformine était associée à moins de crises d'asthme, indépendamment de l'HbA1c et que cette efficacité était renforcée avec l'ajout d'analogues du GLP-1. Ceci n'étant pas un essai randomisé, il est possible que la prise de metformine soit liée à de meilleures habitudes d'observance et de RHD. Il faut donc des essais randomisés avant de conclure à une première efficacité clinique de la metformine dans une indication.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille