Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien et vous rappelons que vous pouvez nous suivre sur Bluesky : @Petronille et @Agibus ! Pour commencer, abordons les fameux, les dangereux, les fracassants, "rhumes d'homme". Cet article du BMJ parle donc du "man flu" et décrit une différence pouvant expliquer la meilleure tolérance des femmes : un effet anti-inflammatoire des œstrogènes peut amoindrir les symptômes et la testostérone semble diminuer la réponse immunitaire. Bonne lecture !
1/ Cardiovasculaire
Voici un nouvel essai randomisé (BPROAD) ciblant une PAS < 120 mmHg versus <140mmHg, cette fois ci chez 12 000 patients diabétiques (les 2 autres sont ici: SPRINT et STEP ). Après 1 an, les patients du groupe intensif avaient une PAS à 121mmHg vs 133mmHg (et à 4 ans 119mmHg versus 135mmHg). A 4 ans, les patients du groupe intensif avaient une réduction des évènements cardiovasculaires (nombre de patients à traiter , NNT=228/an) porté par les AVC uniquement (NNT= 323/an), sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni sur le développement d'une MRC. Sur le plan des effets indésirables, pas d'effets indésirables statistiquement augmentés (même les hypotensions symptomatiques étaient non significatives). Les auteurs ne donnent pas les traitements anti-hypertenseurs finaux. La question qui se pose est : l'effet est il lié à l'utilisation d'un médicament en particulier ou vraiment à la baisse de PA aussi basse? En effet, on avait vu ici que les thiazidiques réduisaient particulièrement les AVC par rapport aux calciques et IEC, or dans cette étude, seuls 7% des patients avaient un thiazidique donc si le groupe intensif a "juste" reçu plus de thiazidique, ça pourrait expliquer en partie la différence.
Le BMJ aborde le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un "emulated trial" basé sur une cohorte suédoise comparant 77 000 patientes avec THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/ thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés transdermiques.
2/ Pneumologie
Le NICE a publié ses recommandations sur l'asthme. L'asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté "asthme suspecté" jusqu'à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d'autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL, qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d'action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d'épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l'absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l'adulte et salbutamol+CSI chez l'enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l'ajout d'un anti-cholinergique ou d'un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l'asthme s'effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ....). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d'inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).
3/ Infectiologie
Les premiers résultats issus de l'étude PneumoCap sont publiés! 250 patients avec pneumopathie suspectée ont été inclus et les auteurs trouvent que 55% ont eu une pneumopathie confirmée par la radiographie thoracique (RX systématique dans les 24h du diagnostic). Les antibiotiques étaient débutés chez 99% des patients avec RX+ et 70% de ceux avec RX - . On note qu'il y avait plus de RX+ chez les diabétiques, les patients avec tachycardie, avec douleurs thoracique unilatérale, et avec MV diminué (mais les différences et prévalences sont insuffisantes pour que ce soit de vrais critères diagnostiques).
Un essai randomisé en soins primaire a inclus 400 patients avec infection respiratoire et a comparé l'utilisation d'une CRP point of care avec les soins courants sur la prescription d'antibiotiques. Ainsi, 43% des patients du groupe CRP ont eu des antibiotiques versus 48% dans le groupe soins courant sans différence significative. Il n'y avait pas de différence selon les groupes sur la prescription d'une RXT et pas non plus de sous-groupe d'âge où la différence était significative.
Voici une étude de coût-efficacité, cette fois si sur l'intérêt de poursuivre la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans aux États-Unis. Les auteurs ont comparé "tous les adultes", "ceux avec plus de 10 partenaires au cours de leur vie" et ceux "séparés récemment". Les coûts par QALY sont respectivement 2 005 000$, 763 000$ and 1 164 000$ par QALY pour des nombres de sujets à vaccinés (NNV) respectifs de 7670, 3190, et 5150 patients pour éviter un cancer. Bref, c'est globalement pas du tout coût-efficace.
Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l'autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu'il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c'est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement 50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu'une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).
4/ Pédiatrie
Le BMJ parle de l'hématurie de l'enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d'explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d'une protéinurie et d'un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d'origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA...) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d'infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n'est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d'Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose.
5/ Le jeu du mois: Kyoto no Neko
"Kyoto no Neko" est un jeu familial dans lequel vous incarnez un chat. Pour remporter la partie vous allez devoir récolter 4 grelots pour gagner. Les grelots sont des récompenses que vous obtenez quand vous chassez des petits animaux, quand vous combattez des chiens errants, quand vous devenez ami avec d'autres animaux ou quand vous remplissez des missions (échapper à la petite fille, fouiller les poubelles, manger un gros rat...). Pour chacune de ces actions, il faut lancer un dé et ajouter la valeur à la caractéristique correspondante du chat (vitesse, amour, combat, chasse). Si on réussit, l'action est réalisée. Si on échoue, la caractéristique augmente, ce qui fait que le jeu est "encourageant" même si on rate! Le jeu est assez rapide, la mécanique plaisante et abordable ce qui permet de passer un bon moment !
C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
A la semaine prochaine !
@Dr_Agibus et @DrePetronille
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire