Bonjour à toutes et tous ! Nous vous souhaitons une excellente année 2025 ! Pour la reprise, le premier billet de l'année va être rempli de recos labélisées HAS. Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
L'ANSM renforce les mesures pour la délivrance de la carbamazépine pour limiter le risque de grossesse sous traitement. Le traitement est indiqué dans l'épilepsie, les troubles bipolaires et les douleurs neuropathiques notamment les névralgies du trijumeau. Il y a désormais une fiche d'information et de consentement à présenter annuellement en pharmacie, signée par le médecin et la patiente. La prescription initiale par un généraliste semble encore possible (pour le moment...).
Alors que les risques de méningiomes sont bien connus avec les macro-progestatifs, ce risque semble également présent avec le désogestrel (optimizette, cérazette..) dans une étude cas témoins de l'équipe d'EPIPHARE basée sur les données du SNDS. Le risque reste cependant particulièrement faible (1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices, et principalement après 45 ans). Le risque n'était pas présent pour le lévonorgestrel seul (mais utilisation rare), ni si associé a de l'ethinylestradiol.
2/ Cardiovasculaire
Le JAMA aborde la fibrillation auriculaire dans une revue. C'est proche des recommandations, mais revenons sur quelques éléments abordés. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice démontré d'un dépistage systématique en population générale asymptomatique (essai Loop avait permis de dépister 3 fois plus de FA mais pas de réduction du critère cardiovasculaire après anticoagulation). La FA est maintenant classifiée en stade et non en "valvulaire/non-valvulaire. Chez les patients avec FA, l'incidence annuelle des AVC est de 3,6/1000, d'insuffisance cardiaque de 11,1/1000, d'infarctus de 1.4/1000 et de mortalité globale de 3,8/1000. L'indication de l'anticoagulant est posée devant un risque annuel d'AVC > 2% (donc CHA2DS2VA≥2), et repose principalement sur les AOD sauf si valve mécanique ou rétrécissement mitral sévère où la coumadine est a préférer. Les stratégies de contrôle du rythme sont recommandées chez le sujets jeunes ou avec une FA récente, par rapport aux stratégies de contrôle de fréquence.
Continuons avec une revue sur les rétrécissements aortiques calcifiés. Le RAC touche 25% des plus de 65 ans, et est considéré comme sévère quand la Vmax est > 4 m/s ou si gradient moyen > 40 mm Hg (avec généralement une surface < 1cm² ou 0,6cm²/m²) Il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à traiter un RAC serré asymptomatique, et un remplacement valvulaire peut être proposé si FE < 50% ou très serré (Vmax >5m/s) selon les recommandations américaines (les européens préfèrent la surveillance si RAC asymptomatique). Le côté "asymptomatique" peut être remis en question si des BNP sont augmentés à 3 fois la limite de la normale. Enfin, la prise en charge chirurgicale réduit la mortalité en cas de RAC serré symptomatique.
3/ Infectiologie
Après le 1er article de Pneumocap en décembre, voici le 2ème, concernant la description des pneumopathies en ville. Ainsi, sur les 348 patients éligibles, 13 ont été orientés vers l’hôpital (soit 4% de sévères) et 259 ont pu avoir une radiographie et un suivi en ville. Sur ces derniers, seulement 144 (56%) avaient une radiographie positive. Parmi eux, 21(15%) étaient des pneumopathies à Pneumocoque, 25 (17%) à d'autres bactéries, 27 (19%) à des virus isolés et 71 (49%) étaient sans cause retrouvée.
Un article aborde le covid long avec le "long covid index" qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants :
Voici maintenant une série de recommandations HAS :
Concernant l'herpès génital, le valaciclovir 500x2 pendant 5 jours est recommandé en première intention (grade AE), et aciclovir 200x5/j pendant 5 jours en 2ème intention (A). Le traitement des récurrences permet de réduire les symptômes de 24-48h seulement si débuté dans les 48 heures. Il repose notamment le valaciclovir 2000x2/j pendant 1 jours (AE) ou 500x2/j pendant 3 jours (A) ou l'aciclovir 800x3 pendant 2 jours (AE). Les traitements locaux ne sont pas recommandés. Le traitement suppressif (=de fond en prévention) est indiqué si ≥ 4 récurrences par an avec retentissement sur la qualité de vie +/- risque de transmission aux partenaires. C'est en 1ère intention le valaciclovir 500mg/j pendant 6 à 12 mois avec réévaluation annuelle (A), ou aciclovir 400x2/j (A). Si inefficace, il est possible d'augmenter le valaciclovir à 500x2/j et l'aciclovir à 400x3/j.
Concernant le trichomonas vaginalis, généralement asymptomatique mais parfois se manifestant par des leucorrhées nauséabondes jaunes ou verdâtres spumeuses chez la femme. Une recherche de trichomonas par examen direct sur PV ou 1er jet urinaire ou écouvillon urétral d'un écoulement est indiqué si partenaire atteint(e), ou en 2ème intention si symptômes avec recherche de chlamydia et gonocoque négative. Le traitement repose sur du metronidazole 500x2/j pendant 7 jours (A), ou si observance attendue médiocre metronidazole 2g dose unique, ou secnidazole 2g dose unique. En 2ème ligne, un nouveau traitement de métronidazole 7jours est recommandé.
On passe aux morpions, responsables d'une pthirose (ou phtiriase) qui est une IST. Les traitements de 1ère ligne sont la permethine crème 5% ou la lotion dimeticone, à renouveler à 7-10 jours. Si persistance, essayer l'autre traitement de 1ère intention. En 3ème ligne, ou si forme profuse, l'ivermectine 200mg/kg en dose unique à répéter à 7-10 jours est recommandée. Enfin, dans tous les cas, les mesures associées : lavages du linge à 60°C, le rasage/épilation, traitement des partenaires infectés et dépistage des autres IST sont recommandées.
Concernant les condylomes génitaux, la cryothérapie (+ un émolient a appliquer ensuite) est le traitement de 1ère intention notamment en cas de lésions isolées. Si le nombre est plus élevé, la podophyllotoxine 0,5% solution est une alternative (condyline solution: 1 app x 2 par jour pendant 3 jours consécutifs, à faire 1 fois par semaine pendant 5 semaines), tout comme l'imiquimod (1 app le soir au coucher et rincer le matin, pendant 3 jours non consécutifs par semaine, pendant 16 semaines maximum. Une crème émoliente est également à associer à ces traitements. Si échec, un traitement par chirurgie, microchirurgie ou laser est indiquée. Si récurrences après un/des traitements efficaces, sont recommandés, le 5FU (Effudix, 2 fois par jour pendant 3 semaines, baisser à 1 fois par jour si érythème, brûlure oedème ou ulcération), l'hydroxyde de potassium (KOH, molutrex 1 fois par jour jusqu'à obtention d'une inflammation de la base, ou 10j max). Pour les condylomes anaux et vaginaux, l'imiquimod est à privilégier. Enfin, chez l'enfant, les abus sexuels sont à rechercher, mais ne pas culpabiliser les parents car il n'y en a pas dans 80% des cas de moins de 2 ans.
Le BMJ aborde les fièvres prolongées d'origine indéterminée. La définition est 3 semaines de fièvre dont 3 pics à au moins 38,3°C malgré un bilan de débrouillage négatif. En Europe, les principales causes sont des tuberculoses, des maladies de
Still, des artérites à cellules géantes, des lymphomes et des
dysthyroïdies. Le bilan en question comprend: NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, VS, CRP, ferritinémie , TSH, facteur rhumatoide, ANCA, AAN, sérologie VIH, hémocultures x 3, ECBU, IDR ou quantiféron et un TDM-TAP. Suite à ce bilan, un avis spécialisé est requis, soit pour traitement de la pathologie diagnostiquée, soit pour poursuivre les investigations.
4/ Grossesse
Un essai randomisé a comparé l'insulinothérapie versus "metformine puis metformine + glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs n'étaient pas atteints" chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de macrosomie que l'insuline d'emblée (NNH = 25) et il y avait également davantage d'hypoglycémies maternelles (NNH = 10).
5/ Le jeu du mois : Nucleum
"Nucleum" est un jeu de la catégorie expert, il faudra développer des villes en les alimentant en énergie. Pour cela, on a des centrales à charbon, ou à nucléum (uranium). Il faudra donc créer un réseau en plaçant des tuiles sur des rails pour relier les centrales aux différentes villes et les villes entre elles pour qu'elles soient dans votre réseau de villes. On peut ensuite y construire des habitations, des industries, des bâtiments gouvernementaux etc... Cependant, les tuiles utilisées pour créer les réseaux sont également des "cartes" à utiliser qui permettre de faire des actions. Au cours du jeu, il faut constituer son deck de tuiles qui permettront de jouer des actions, et les gérer en tant que "tuile action" réutilisables ou les jouer sur le plateau pour augmenter son réseau (mais elle ne pourra plus être utilisée en action). Pour gagner des points de victoire, il faut étendre son réseau, construire des bâtiments, les alimenter en électricité et répondre à différents contrats qui peuvent être achetés avec l'action correspondante. Au total, c'est un jeu de stratégie passionnant, très immersif grâce à ses illustrations qui est vraiment recommandé si vous avez 2 ou 3 heures devant vous !
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A la semaine prochaine !
coquille sur le traitement suppressif de l’herpès : Valaciclovir 500mg/j
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