Dragi Webdo n°468 : Obésité (recos), pédiatrie (recos HAS: pneumopathie, sinusite, colobome), migraines (recos), ostéoporose (USPSTF), mesure HTA, IA/dépression, santé mentale/enfant

Bonjour ! Visiblement blogger a décidé de mettre un avertissement de redirection pour chaque page qui est sur le nom de domaine personnalisé "medicalement-geek.com", obligeant à "valider" la redirection... On va voir ce qu'on peut faire, désolé pour la gêne occasionnée... En attendant, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Un article compare les diagnostics d'HTA chez des patients selon une évaluation au cabinet versus une MAPA, examen de référence. Les auteurs trouvent que parmi les patients avec une HTA contrôlée ou normotendus, 49% ont une HTA blouse blanche au cabinet, et parmi les patients avec une HTA non contrôlée, 54% avaient une HTA masquée (donc non repérée avec des mesures au cabinet).  Il aurait été intéressant de faire la même étude avec des automesures tensionnelles à domicile versus MAPA. Cela montre l'importance des mesures ambulatoires, mais pour les 54% d'HTA masquée, on ne peut pas faire une MAPA à toute la population "au cas où", cependant, il faut y penser devant des symptômes malgré une PA normale au cabinet.

2/ Rhumatologie

L'USPSTF a renouvelé à l'identique ses recommandations de dépistage de l'ostéoporose avec un grade B. Un dépistage systématique par ostéodensitométrie chez toutes les femmes de  65 ans. Chez les femme de moins de  65 ans si 1 facteur de risque associé, une évaluation du risque est recommandée (FRAX par exemple), puis si le risque est élevé, une ostéodensitométrie est indiquée. Chez l'homme, il n'y a pas suffisamment d'élément pour recommander le dépistage. C'est globalement cohérent avec d'autres recos, on en avait parlé ici, mais il y a tout de même un risque de surdiagnostic avec une DMO systématique à  65 ans plutôt qu'un dépistage par évaluation du risque à 65 ans comme le proposent les canadiens (cf ici).

 

3/ Endocrinologie

L'obésité est redéfinie par une commission internationale, pour ne plus reposer sur l'IMC uniquement. Ainsi, il est nécessaire d'avoir des éléments en faveur d'une augmentation de la graisse corporelle via le tour de taille (> 102 cm pour les hommes et 88 pour les femmes),  le rapport taille/hanches (>0.9 H et > 0.85 F) ou le rapport tour de taille/taille (>0,5 H et F). Ainsi, l'obésité est définie comme IMC > 30 + 1 mesure corporelle anormale  OU 2 mesures corporelles indépendamment de l'IMC OU 1 mesure directe de la masse grasse OU évaluation "pragmatique" si IMC > 40. Une fois le diagnostic d'obésité posé, il faut définir s'il s'agit d'une obésité "pré-clinique" ou "clinique". L'obésité préclinique est une obésité sans aucun retentissement d'organe ou maladie associée. La prise en charge repose sur des règles hygiéno-diététiques, et éventuellement une perte de poids si haut risque de passage au stade clinique. Le stade clinique correspond à une obésité avec retentissement organique ou maladie associée à l'obésité ou avec limitation des activités quotidiennes. Le traitement repose alors sur les interventions EBM (médicamenteuses ou chirurgicales), avec une évaluation d'efficacité qui doit être sur les symptômes et l'évolution des maladies et non limité à une baisse de poids chiffrée.

4/ Psychiatrie

Cette étude d'Annals of family medicine a comparé des enregistrements vocaux de 10 000 patients qu'ils ont soumis à une IA. Les patients étaient enregistrés pendant au moins 25 secondes en réponse a la question "comment était votre journée?". Ils avaient également complété un PHQ-9 pour rechercher un syndrome dépressif. Sur les échantillons vocaux, l'IA a réussi a repérer les patients dépressifs modérés à sévères (PHQ-9 ≥10) avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 73%. C'est pas mal du tout, mais ça reste relativement faible.

5/ Neurologie

La société internationale des céphalées a publié des recommandations sur le traitement aigu des migraines. Ils ont fait 17 recommandations, chacune en 2 niveau : "essentiel" et "optimal". Tout d'abord, en cas d'échec des AINS, les auteurs proposent de passer à un triptan dès la crise suivante (donc prescrire les 2 sur l'ordonnance initiale). Si un triptan n'est pas efficace, il faut le prendre à dose maximale, avant de passer à un autre triptan (et en essayer jusqu' à 3). Si les triptans ne sont que partiellement efficaces, les auteurs recommandent la combinaison "sumatriptan 50-100  + naproxène 550" en traitement combiné de crise. Les traitements doivent être pris lorsque les céphalées sont modérées (et si migraines, pas pendant l'aura mais dès que les céphalées débutent). En cas de nausées/vomissement, la prise d'un anti-émétique est recommandé ou sinon utiliser une autre voie d'administration (nasale, sous-cutanée...). En cas de rechute, une nouvelle prise de traitement est recommandée (attendre au moins 2h). Des triptans à 1/2 vie plus longues comme le naratriptan peuvent aussi être proposés. Il est recommandé d'utiliser au maximum les traitements  2-3 jours par semaine et maxi 10 jours par mois pour limiter les  "medication overused headache", MOH). Si ça ne suffit pas ou en cas de status migrainosus (migraines >  72h) un avis spécialisé est nécessaire pour discuter des greptans, des dérivés de l'ergot ou  du lasmiditan. Pendant la grossesse, les triptans peuvent être utilisés avec précaution, notamment le sumatriptan qui est bien étudié. Chez l'enfant, l'ibuprofène est l'AINS de premier choix, et le rizatriptan ou sumatriptan sont utilisables. Après 65 ans, les auteurs recommandent d'abord le paracetamol, puis en 2è ligne les AINS en l'absence de contre indication (antiagrégant ou anticoagulants, insuffisance rénale), en 3ème ligne le lasmiditan ou les greptans (donc avis neuro), et en 4ème ligne, si la 3ème ligne n'est pas possible, les triptans en l'absence d'HTA mal contrôlée, d'AVC ou d'IDM. 

 

6/ Pédiatrie

Infectiologie pour commencer, la HAS a mis à jour la durée d'antibiothérapie dans la pneumonie aiguë communautaire de l'enfant et cette reco diffère en de nombreux points avec celle de l'adulte. En pédiatrie, il est recommandé de doser la microCRP pour orienter après 36h de fièvre (> 100mg/L orientant vers une cause bactérienne et < 40 mg/L vers une cause virale, un peu comme chez les anglais). La radiographie thoracique est généralement recommandée mais pas indispensable ! Les auteurs placent également l'échographie thoracique en diagnostic pour les médecins formés. Les critères d'hospitalisation y sont rapportés (âge < 6 mois, trouble hémodynamique, insuffisance respiratoire aiguë, difficultés alimentaires, vomissements nécessitant une prise en charge per os, comorbidités graves (lesquelles?)). L'amoxicilline 80-100mg/kg/j pendant 5 jours est proposée, à défaut ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 injection en cas de pneumocoque (pas de place pour l'Amox+ac. clavulanique, donc). En cas d'échec ou de suspicion d'atypique, la clarithromycine 15mg/kg/j pendant 5 jours est recommandée (quand elle n'est pas en rupture!). Dans tous les cas, il faut prévoir une réévaluation à 48-72h. Il n'y a pas de place pour la radiographie de contrôle. 

Pour continuer,  la HAS met à jour les durées des antibiothérapies des sinusites de l'enfant. La nouveauté 2024 est l'adressage en ORL pédiatrique en cas de sinusite ethmoïdale, sphénoïdale ou frontale compliquée (l'objectif étant d'éviter les antibiothérapies sauvages inadaptées). Pour le reste (sinusites maxillaires et frontales non compliquée), l'amoxicilline reste indiquée à la dose de 80 mg/kg/j dans la sinusite maxillaire (non dentaire) ou frontale et l'amoxicilline + acide clavulanique en cas de sinusite maxillaire dentaire.

Estimés à 1/5000 naissances, les colobomes ont fait l'objet d'une synthèse HAS. Ils résultent d'un défaut de fermeture de la fissure choroïdienne au cours du développement oculaire précoce (très visible si forme irienne, formant une fente nasale inférieure). Un avis spécialisé doit être demandé pour faire un bilan visuel (ophtalmologue, orthoptiste dès que l'âge le permet) rechercher les anomalies génétiques (10% des cas) ou les symptômes ou malformations associés (5-10% de TND associés aux colobomes). 

Santé Publique France propose de nouveaux résultats de l'étude Enabee, portant sur la santé mentale des enfants de 3 à 6 ans.  A partir d'une étude transversale descriptive menée dans les écoles en 2022 durant laquelle l'enseignant et le parent de l'enfant ont été interrogés. Sur les 2683 enfants pour lesquels les données étaient disponibles, 8,3% des enfants présentaient un problème retentissant sur leur vie (1,8% de difficultés émotionnelles, 5,9% de difficultés oppositionnelles et 1,9% de difficultés type inattention/hyperactivité). 13% des enfants scolarisés avaient consulté un professionnel de santé pour difficulté dans l'année précédente. Il convient donc d'améliorer l'accompagnement des familles qui consulteront en rappelant que les difficultés de comportement ou émotionnels varient facilement à cet âge.

 

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille