Bonjour ! Voici un gros Dragi Webdo, l'actualité ayant été très riche cette semaine-ci, bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Le risque de dépression et de suicide sous analogue du GLP1 est étroitement surveillé. Cette étude ne retrouve pas de différence de risques entre aGLP1 et iSGLT2 et montre même une réduction du risque de dépression sous aGLP1 par rapport aux iDPP4 (-6 personnes pour 1000/an). Voilà qui est rassurant et concordant avec les autres études.
Dans la continuité, une nouvelle étude de
cohorte montre en analyses brutes un sur-risque suspecté de suicide
sous analogues du GLP-1 par rapport aux autres antidiabétiques oraux.
Mais après ajustement sur les facteurs de confusion, ce sur-risque
disparaît. Nous voilà également rassurés.
2/ Cardiologie
Des algorithmes produits par certaines sociétés savantes se basent sur des études observationnelles pour trouver une place au score calcique en l'absence de données probantes. Certains essais randomisés commencent à voir le jour. Cette étude a inclus des patients à risque intermédiaire selon le score clinico-biologique américain et ayant un antécédent familial cardiovasculaire (<60 ans au 1er degré ou < 50 ans au 2ème degré), paramètre non pris en compte dans les scores. Les patients ont passé un score calcique et ceux entre 0 et 400 ont été inclus (seul 25% des patients avaient un score >100) . Ensuite ils ont été randomisés en "soins courants" (pas d'info sur le score calcique et pas de statine systématique) ou "renseignement du score calcique" (info par une IDE et statine systématique). Au final, après 3 ans, les patients du groupe "score calcique" avaient une moindre progression des plaques et les auteurs concluent que le score calcique est utile pour orienter le traitement des patients à risque intermédiaire avec antécédent familial. Cependant... cette étude n'étudie pas le score calcique, les auteurs ont simplement traité systématiquement un groupe (indépendamment du score calcique).... La pertinence clinique sur la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des patients à risque intermédiaires est donc a étudier sur des critères clinique et non radiologiques.
3/ Infectiologie
Voici enfin les recommandations de la SPILF sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses! Dans les éléments importants à prendre en compte devant une pneumopathie,
- il y a les arguments pour une pneumopathie atypique notamment à mycoplasme : sujet jeune, tableau progressif avec signes extra-respiratoires et à la RX un infiltrat non systématisé des 2 bases, syndrome interstitiel micro-nodulaire centrolobulaire - bronchiolite.
- les comorbidités faisant modifier la prise en charge : insuffisances cardiaque, rénale sévère (DFG < 30) ou hépatique, immunodépression, cancer actif, BPCO avec VEMS <50%, dépendance alcoolique, trouble neurologique ou trouble de déglutition, hospitalisation < 3 mois, antibiothérapie < 1 mois (sauf antibiotiques des cystites)
- La radio thoracique est recommandée pour poser le diagnostic et sa normalité doit fait reconsidérer le diagnostic et le traitement. Mais les auteurs conçoivent qu'on ne la réalise pas initialement mais seulement à 72h en cas d'évolution défavorable. L'échographie est une alternative possible. La CRP, la PCT, les ECBC, antigénuries et les recherches virales ne sont pas recommandées en ambulatoire. Aucun TDM de contrôle n'est spécifiquement recommandé après une PAC évoluant favorablement mais il est suggéré si évolution défavorable à 72h. Il est également proposé à au moins 2 mois de la fin du traitement dans le cadre du dépistage du cancer du poumon chez les patients de plus de 50 ans à plus de 20PA après information éclairée.
- L'antibiothérapie est recommandée pour 3 jours si les tous critères de stabilité sont obtenus : T< 37,8°C, FR < 24, SpO2 > 90%, FC < 100 et PAS > 90mmHg (oui, certains patient ont tous les critères au moment du diagnostic déjà ...) . Mais pour pouvoir stopper le traitement à 72h, il faut être en mesure de réévaluer le patient à 72h, ce qui n'est pas toujours possible. Dans ce cas, un traitement de 5 jours recommandé le temps d'évaluer l'évolution favorable. Sinon, 7 jours maximum sont recommandés.
- L'antibiothérapie est décrite dans le tableau ci dessous. Les bi-thérapies initiales ne sont justifiées qu'en cas de pneumopathies sévères (en dehors des critères de choc, il faut 3 critères parmi : FR > 30 , leuco < 4000, plaquettes < 100000/mm3, T < 36°C, urée > 3,3 et PaO2/FiO2 > 250 mais pas de critère de SpO2.....)
Cet essai randomisé du NEJM a proposé un traitement des partenaires masculins de patientes ayant une vaginose bactérienne (traitée majoritairement par metronidazole 400mgx2, 7 jours). Les partenaires étaient randomisés pour recevoir un placebo ou metronidazole 400mgx2/jour pendant 7 jours et de la clindamycine 2% crème x2/jour pendant 7 jours sur le gland. Les rapports étaient "interdits" pendant les 7 jours. Après 3 mois de suivi, 35% des patientes du groupe "partenaire traité" ont eu une récidive, versus 63% du groupe contrôle (NNT= 4 à 3 mois, soit une réduction absolue de 2,6 récurrence par patiente par an). Bref, il faudra probablement traiter les partenaires, notamment en cas de vaginoses récidivantes.
Pour aborder les nouveaux vaccins anti-méningite de l'enfant et de l'adolescent, le CMG a publié une fiche de synthèse. Le CMG approuve l’utilisation du vaccin ACWY à 12 mois et entre 11 et 14 ans (avec rattrapage jusqu'à 25 ans), mais se questionne sur l'utilité du maintien d'une dose à 6 mois et sur l'absence d'études médico-économiques françaises pour appuyer ces décisions.
4/ Oncologie
Des recommandations sur les conduites à tenir en cas de frottis HPV+ ont été mises à jour lors du congrès de la société de colposcopie et pathologie cervicale, notamment pour les patientes de plus de 30 ans :
- Si ASCUS ou LSIL avec HPV + : colposcopie avec biopsie. Si anormale, le gynécologue gère la suite. Si normale avec jonction vue : test HPV à 1 an, puis à 5 ans si normal (sinon re-colposcopie). En cas de lésion intra-épithéliale de bas grade, un traitement ne sera indiqué que si persistance > 24 mois.
- Si ASC-H, HSIL ou AGC (atypie de cellules glandulaires) avec HPV+ : colposcopie avec biopsie. Si lésion de bras grade avec jonction vue (refaire colposcopie +/- curetage si jonction non vue): cytologie et colposcopie à 6 mois, puis 1 an après si normal, sinon le gynéco gère pour traitement de lésion/exérèse.
5/ Pneumologie
Voici les recommandations GOLD pour 2025 concernant la prise en charge de la BPCO. Il n'y a pas de grand changement depuis le GOLD 2022 décrit ici. Le diagnostic peut être suspecté devant une dyspnée, une toux chronique, un wheezing, des infections respiratoires récurrentes ou des expositions (tabac, fumées, poussières, produits chimiques...). Il repose sur une spirométrie avec un VEMS/CV < 0.7 non totalement réversible. La sévérité est évaluée par le grade A-B-E selon le CAT, le MMRC et le nombre d'exacerbations annuelles. Le bilan initial évalue les comorbidités, l'alpha1-antitrypsine et le nombre d'éosinophiles. Les bases du traitement sont le sevrage tabagique, les vaccinations (pneumocoque, VRS, covid, grippe, coqueluche et zona). Le traitement bronchodilatateur est recommandé de façon similaire avec un LABA ou LAMA au grade A (les LAMA étant supérieurs pour réduire les exacerbations et hospitalisation), une bithérapie des 2 si grade B et toujours bithérapie si grade E avec possibilité d'ajouter un corticoïde inhalé si toujours symptomatique et éosinophiles > 300 (mais envisageable si > 100). Les antibiotiques au long cours réduisent les exacerbations chez les exacerbateurs notamment avec tabagisme sevré au prix d'une augmentation des résistances bactériennes. Le Roflumilast et les mucolytiques peuvent être indiqués chez certains patients pour réduire les exacerbations. En cas d'exacerbations, des bronchodilatateurs de courte durée d'action sont recommandés, ainsi que des corticoïdes oraux < 5jours et antibiotiques < 5 jours peuvent réduire la durée des symptômes.
6/ Gastro-entérologie
Le BMJ aborde l'incontinence fécale, définie par une émission involontaire de selles quelle que soit l'ancienneté des symptômes et sa prévalence serait de 8%. Les drapeaux rouges nécessitant un avis gastroentérologique rapide sont des rectorragies (non expliquées par des hémorroïdes), une perte de poids de 10% en 3 mois, des troubles du transit récents, une incontinence nocturne, une anémie ou carence martiale. L'incontinence peut être de 2 types : d'urgence (le patient ressent le besoin urgent mais incontrôlable) ou passive (le patient ne sent rien venir). L'examen comprend un examen périnéal, la recherche de prolapsus pelvien et un tonus du sphincter anal. La prise en charge repose un agenda alimentaire (pour trouver les facteurs déclencheurs éventuels), des règles hygiéno-diététiques (repas à heure fixe, toilettes à heures fixes etc..., régime faible en FODMAP), la rééducation périnéale, et éventuellement des médicaments (lopéramide par exemple). En cas d'échec malgré ces mesures, un avis spécialisé est recommandé. Les scores de Wexner ou Vaizey peuvent être utilisés pour évaluer la sévérité mais sont surtout utiles pour évaluer l'efficacité des traitements (amélioration des scores).
7/ Endocrinologie
Le NEJM parle des micronutriments. On retiendra tout d'abord, que d'après des essais randomisés, la vitamine C et E ne réduisent pas les risques de cancer, d'insuffisance cardiaque, ni d'autres maladies chroniques. La vitamine A augmente le risque de fracture de hanche et de cancer de prostate, et la vitamine E augmente le risque d'infections respiratoires, de cancer de prostate et de mortalité. Cependant la supplémentation AREDS (vitamines E et C, du bêta‐carotène et du zinc) réduit le risque de progression de DMLA. Ainsi, pour avoir des bons apports en micronutriments qui sont quand même utiles à l'organisme, les apports alimentaires sont les éléments importants à considérer:
Nous avions déjà parlé de la Finerenone chez les patients avec néphropathie. Cet article a poolé les essais randomisés incluant des patients diabétiques ayant soit une néphropathie soit une insuffisance cardiaque à FE non altérée (> 40%). Les patients avaient une HbA1c d'environ 7.6%, un DFG de 57ml/min en moyenne, un RAC moyen à 400mg/g et 22% avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque. Les auteurs trouvent que la finerenone réduit les évènements cardiovasculaires, les poussées d'insuffisance cardiaque, l'aggravation de la néphropathie et la mortalité globale, indépendamment de l'HbA1c. Méthodologiquement, il est dommage que le critère principal soit la mortalité cardiovasculaire, qui est le seul critère non significatif, rendant donc tous les résultats ci dessus purement exploratoires. De plus, l'efficacité semble réduire par les co-prescriptions d'inhibiteur de SGLT2 et d'aGLP1 dont le bénéfice cardiovasculaire en cas d'insuffisance cardiaque ou de néphropathie est clairement démontré.
C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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