Bonjour, j'espère que vous avez bien croisé les doigt la semaine dernière mais vous pouvez maintenant reprendre une activité normale ! Encore une fois, merci tout le monde pour votre fidélité, vos messages et vos encouragements ! Ça a été un plaisir d'en croiser certain et certaines au #CMGF2025 ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !
1/ Exercice médical
Dans une étude américaine, les patients déclarent à 71% qu'il est très important d'avoir "son" MG. Les patients voulaient consulter "leur" MG pour des bilans annuels (53%), le suivi des maladies chroniques (55%) et le suivi de maladies psychiatriques (57%). Pour ces 3 motifs, les patients étaient prêts à attendre 3-4 semaines pour voir "leur" MG. Cependant, pour un symptôme aigu, voir "son" MG n'était important que pour 7% des patients.
Cet article du NEJM a comparé la mortalité à 10 ans dans des populations américaines et européennes selon la richesse des personnes divisées en quartiles de richesse par région. Assez logiquement, parmi les 73 000 patients inclus, la mortalité globale des patients dans le quartile le plus pauvre était supérieure à celle des 3 autres quartiles. De plus, la mortalité du quartile le plus riche américain était similaire à la mortalité du quartile le plus pauvre des pays d'Europe de l'ouest et du nord (Autriche, Belgique, Danemark, France, Allemagne, Pays-Bas, Suède et Suisse).
Le BMJ aborde la prise en charge du patient sans domicile fixe. Tout d'abord, il faut rappeler comme on vient de l'écrire ci dessus, que les patients SDF ont un risque de mortalité augmenté. De plus, ils subissent une discrimination de la part des professionnels de santé, réduisant leur volonté d'accéder aux soins. Parmi les points spécifiques:
- Concernant la stigmatisation: il est nécessaire d'interroger sur traumatismes anciens ou actuels et de demander si les patients se sentent "en sécurité". Il faut bien entendu rester empathique, valoriser les patients qui nous parlent de leur expérience, et essayer de les impliquer dans les soins pour obtenir une meilleure adhésion
- Concernant les barrières administratives: les auteurs recommandent d'accepter les patients consultants, en étant flexible sur les horaires de RDV, les patients ayant souvent des difficultés sur ce point, et ne pas interrompre les prises en charge en cas de RDV non honorés. De plus, le médecin est une ressource pour orienter dans les difficultés administratives
- Concernant les prescriptions: il faut arriver a surmonter de nombreuses barrières à la prise de médicaments telles que leur stockage (armoire? réfrigérateur?), le timing des prises, les modalités de prise (par exemple à prendre en mangeant s'il n'y a pas de repas)...
- Concernant les soins: une vigilance est nécessaire devant les risques d'IST, d'HTA, de diabète, de dépendance au tabac et à l'alcool, d'usage de drogues, de troubles psychiatriques et de suicide. Enfin, la non-vaccination est également fréquente.
2/ Cardiovasculaire
Deux ans après leur publication, le JAMA décrit les recommandations américaines de 2023 concernant l'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. Pour les télangectasies et les veines réticulaires de 1-3mm de diamètre qui sont asymptomatiques, le Doppler n'est pas recommandé systématiquement et une prise en charge par bas de contention, contrôle du poids et limiter la station debout est recommandée (avis d'expert). En cas de symptômes, un Doppler est recommandé. La sclérothérapie est recommandée pour les téléngectasies et veines réticulaires. Pour les veines variqueuses (>3 mm de diamètre) et reflux veineux des saphènes, une prise en charge chirurgicale est recommandée sans passer par un test thérapeutique de 3 mois avec une compression. Dans ce cas, une ablation endoveineuse semble à préférer devant la ligature ou le stripping. Ce sont des recommandations "fortes" mais avec un niveau de preuve modéré...
3/ Rhumatologie
Le Lancet s'intéresse au traitement préventif des fractures chez les patientes avec ostéopénie (on en avait parlé ici). Globalement c'est une revue narrative, montrant l'importance du nombre de fractures survenant chez des patientes en ostéopénie. Les auteurs estiment que le risque de fracture de hanche au cours de la vie d'une femme est de 50% si elle a de l'ostéopénie à 50 ans. D'un point de vue médico-économique, alors que les recommandations classiques proposent un traitement lorsque le FRAX est > 3% pour les fractures de hanche ou > 20% pour le risque de fractures majeures, il est possible qu'il soit coût-efficace de traiter quand le risque de fracture majeurs est > 10-15% (NNT = 22 à 5 ans pour un seuil à 15% à 65 ans et NNT=35 pour un seuil à 10%). Concernant la sécurité, les fractures atypiques surviennent 2.5 patientes pour 10 000 par an après 3-5 ans de traitement et 6-13 patientes pour 10 000 par an au delà, ce qui justifie la fenêtre thérapeutique de 2 ans après 3-5 ans. Les ostéonécroses de la mâchoire surviennent chez 5 patientes pour 10 000 par an. En pratique, la stratégie canadienne semble encore une fois la plus adaptée avec un seuil à 15% déclenchant une ostéodensitométrie et une réévaluation du risque avec les résultats.
4/ Diabétologie
On va revenir sur le semaglutide oral, qui dans l'étude PIONNER-6 n'avait pas montré d'efficacité sur son critère principal mais réduisait la mortalité globale et cardiovasculaire de façon exploratoire (cf ici). On espérait donc beaucoup de l'étude SOUL qui comparait le semaglutide oral vs placebo chez des patients ayant environ 66 ans, une HbA1c à 8%, une maladie rénale pour 40% d'entre eux et une maladie cardiovasculaire pour 80%. Après 4 ans de suivi, le critère composite cardiovasculaire est survenu moins fréquemment dans le groupe traité (OR= 0,86, NNT = 167 patients par an). De façon exploratoire, ce résultat semblait porté par les infarctus non fatals, sans différence sur les mortalités cardiovasculaires ou globales. C'est donc un peu une déception pour cet analogue oral qui a finalement des résultats cardiovasculaires semblables à sa version injectable, mais sans réduction de mortalité en cas de maladie rénale chronique (cf ici).
Malgré cela, si on réalise une revue systématique avec méta-analyse, on voit que les analogues du GLP-1 réduisent significativement la mortalité globale (NNT = 100), la mortalité cardiovasculaire (NNT=143), les évènements cardiovasculaires (NNT=72), les infarctus (NNT=67), les AVC (NNT=250), les insuffisances cardiaques (NNT= 200) et les insuffisances rénales terminales (NNT=500). Enfin, il ne semblait pas y avoir d’interaction entre l'administration oral et injectable, ce qui signifie que les effets sont supposés homogènes entre ces 2 modes d’administration. Sur l'efficacité, rien de surprenant, mais dans cette immense méta-analyse incluant 71 000 patients, il est intéressant de regarder les effets indésirables. Il n'y avait pas de sur-risque de pancréatite, de tout cancer, de cancer du pancréas ni de cancer thyroïdien.
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@Dr_Agibus et @DrePétronille
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