Bonjour ! Pour commencer voici un essai randomisé comparant un groupe contrôle à un groupe de médecin qui bénéficiaient d'un guide au choix de prescription d'examen d'imagerie mis en place par la société européenne de radiologie (ESR iGuide). Point intéressant, il n'y avait que 6-7% d'examens d'imagerie inappropriés. Cependant, l'utilisation du guide n'a pas amélioré ce taux d'examen inappropriés. Voici les autres actualités, bonne lecture !
1/ Infectiologie
Cette étude d'Annals of internal medicine a inclus d'après un registre américain, plus de 6000 patients avec chlamydia et 2000 avec gonocoque. Les auteurs ont trouvé qu'il y avait 25% des patients avec chlamydia et 30% avec gonocoque qui n'avait pas eu de prescriptions d'antibiotiques dans les 30 jours suivants le diagnostic... De plus, le traitement recommandé de doxycycline pour chlamydia n'était prescrit que dans 14% des antibiothérapies et la ceftriaxone pour le gonocoque dans 39% des cas. Il y a donc encore pas mal de progrès à faire....
Le NEJM publie une revue narrative sur les otites moyennes aiguës chez l'enfant. Selon les auteurs, environ 1/3 des viroses des voies respiratoires supérieures se compliquent d'une OMA dans un délai moyen de 4 jours. Les prélèvements retrouvent une bactérie dans 80% des cas, incluant des pneumocoques (40% de sensibilité diminuée aux pénicillines), les Haemophilus (50% producteurs de beta-lactamases) et M Catarrhalis (100% de beta-lactamases). L'otoscopie fait le diagnostic, et repose essentiellement sur 1 seul signe: le bombement tympanique. Les autres formes d'otites sont la myringite bulleuse, l'otite pavimenteuse (avec plein de petites bulles dessus et qui serait un signe de régression de l'OMA mais c'est pas clair) et l'otite séreuse. Sur le plan thérapeutique, vu l'évolution naturelle et la rareté des complications (4 mastoïdites pour 10 000, NNH de ne pas traiter: 5000), une surveillance initiale est adaptée dans les formes non sévères (sans que des critères de sévérité unanimes n'aient été définis). Concernant les antibiotiques, le NNT pour être asymptomatique à 3 jours, ou 7 jours est d'environ 20 patients. Les antibios réduisent le risque de bilatéralisation (NNT=11) et le risque de perforation (NNT=33). Le NNH pour les diarrhées sous antibiotiques est de 5-8 patients. L'amoxicilline est le traitement de 1ère ligne, mais l'amoxicilline+acide clavulanique peut être préféré si suspicion d'Haemophilus (conjonctivite, antibiotiques dans les 30 jours, otorrhée). Enfin, avant 24 mois, un traitement de 5 jours semble insuffisamment efficace par rapport à un traitement de 10 jours (34% d'échec versus 16%). Les otites récurrentes sont définies comme 3 épisodes en 3 mois ou 4 en 12 mois. Dans 5 essais de qualité moyenne, les ATT pour OMA récurrentes réduisaient le nombre d'épisode d'OMA dans les 6 mois de 1 (ce qui semble pas terrible), mais correspondant quand même à un NNT à 6 mois de 3 patients à traiter pour ne pas avoir de récidive d'OMA.. Dans un bon essai récent, il n'y avait pas de différence significative chez des enfants majoritairement âgés de 6 à 24 mois sur le nombre de récidive d'OMA à 2 ans de suivi (c'est peut être un peu long 2 ans d'un point de vue parental, car si on regarde les courbes de l'étude, il y a une différence probablement significative à jusqu'à 12 mois après intervention) .
2/ Gynécologie
L'USPSTF a publié une recommandation en faveur de la réalisation d'intervention en soins primaires ou d'adressages pour mettre en place des interventions sur l'allaitement pendant la grossesse et le post-partum. En effet, ces interventions améliorent l'initiation et la durée de l'allaitement maternel (dont les bénéfices rappelés sont notamment des réductions de l'asthme, des infections respiratoires et digestives et de la mortalité chez l'enfant, et des réductions du cancer de l'ovaire, du diabète et de l'HTA chez la mère). Initier et poursuivre l'allaitement c'est bien (si souhaité!), mais la durée des congés parentaux en France n'appuie pas tellement le maintien dans de bonnes conditions dans la durée..
3/ Pneumologie
Le débat de la double bronchodilatation (LAMA+LABA) versus trithérapie (LAMA+LABA+CSI) dans la BPCO fait toujours rage chez les pneumologues. Cet article de l'ERJ est une modélisation qui retrouve qu'il y aurait un bénéfice à traiter par trithérapie les patients BPCO quand ils atteignent 50 ans. Par rapport à l'absence de traitement, la double bronchodilatation réduirait la mortalité de 5% et que l'ajout des CSI réduirait la mortalité de 12% supplémentaires! Cependant, ces modélisations ont inclus les 2 études ETHOS et IMPACT pour évaluer le bénéfice de la trithérapie, études montrant en effet un bénéfice de mortalité, mais seulement chez des patients exacerbateurs fréquents malgré une double bronchodilatation. Il ne semble donc pas très judicieux d'extrapoler ces résultats à des patients "plus jeunes" et leur analyse ne prend pas en compte les effets indésirables des CSI (cf ici et là).
Selon son "draft" de recommandations sur les pneumopathies infectieuses, NICE britannique prévoit un traitement de 5 jours chez l'adulte mais de 3 jours chez l'enfant si cliniquement stable (sinon 5 jours). Les bithérapies amox + macrolides sont proposées si sévérité modérée et suspicion de bactérie atypique (l'amoxicilline + acide clavulanique n'est pas mentionné dans les pneumopathies ambulatoires non sévères). Enfin, un dosage initial de CRP, recommandé pour les patients hospitalisés.
4/ Neurologie
Un article de la grande revue Nature a étudié l'impact de la vaccination anti-zona (par Zostavax®) sur la survenue de démence. Ils ont comparé 2 cohortes de patients dans le pays de Galles ceux nés avant le 1er septembre 1933 et ceux nés à partir du 2 septembre 1933. En effet, il a été recommandé qu'au 2 septembre 2013, les patients de 80 ans étaient éligibles au vaccin. En comparant des populations "immédiatement consécutives", il est peu probable qu'elles soient différentes. Les auteurs n'ont donc pas comparé des vaccinés et des non vaccinés, mais la population "non vaccinable" et la population "vaccinable". Après 8 ans de suivi, la population "vaccinable" était vaccinée à 47% environ, a eu moins de Zona et a eu un risque de démence diminué par rapport à la population "non vaccinable". Comme c'est toute une population qui est étudiée, indépendamment de la vaccination individuelle, cela évite le biais selon lequel "ce sont ceux qui avaient le moins de troubles mnésiques qui ont été vaccinés". Bref, c'est intéressant, cependant, si le mécanisme des démences était aussi fortement lié au VZV, il est étrange que la diminution du risque de démence ne soit retrouvée que chez les femmes et pas chez les hommes. Un essai randomisé serait intéressant pour conclure!
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