Addictologie

Ici vous trouverez: Généralités, Alcool, Tabac, Cannabis, Opiacés, Addictions médicamenteuses

Généralités

2021: La HAS propose une fiche d'aide au repérage précoce et d'aide à l'intervention brève pour les addictions à l'alcool, au cannabis et au tabac de l'adulte qui tient sur 2 pages avec notamment les questionnaires d'évaluation du risque pour chaque substance.

 

2020: L'USPSTF s'est intéressé au dépistage d'utilisation de substances illicites chez les adolescents et jeunes adultes. La prévalence est estimée à 8% d'utilisation dans le mois précédent et 50% Bon, c'est quelque chose que l'on dépiste depuis un petit moment, mais visiblement, il y a un manque d'études permettant d'évaluer la balance bénéfice risque de ce dépistage. Il faut donc plus publier sur le sujet!

2015: La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.

Pour savoir quelles actions sont à mener pour aider les patients à se sevrer, il faut déjà savoir ce qui est fait. British Journal of General Practice a retrouvé que les interventions brèves étaient menées chez plus de 50% des patients fumeurs. Cependant, seulement 6.5% des patients avec une consommation excessive d'alcool avaient bénéficié de conseils concernant le sevrage. Est ce que l'information est renseignée dans le dossier? Est ce un sujet plus dur a aborder pour les médecins que le tabac?

Une étude de médecine générale s'est intéressé à la consommation d'alcool et de tabac chez les patients. Cependant, l'intérêt était d'étudier la concordances des données fournies par le dossier médical et celles fournies par le patient directement. Les données du dossier médical étaient ainsi plus précises pour les praticiens habitués à prendre en charge ces dépendances. Ces prises en charges sont du recours du médecin généraliste, une formation des médecins à ces fins permettrait probablement d'améliorer le recueil des données et la prise en charge des patients.

Mais pour aider un patient à se sevrer, encore faut il connaitre son statut. Et c'est encore une donnée qui manque trop souvent dans les dossier des médecins généralistes! 

Alcool

Voir aussi, l'article "L'alcool ça me saoule"

1/ Recommandations

  2023: La HAS a publié des recommandations sur le repérage des mésusages de l'alcool en médecine générale.  Ce sont globalement des principes d'abord de la consommation d'alcool à chaque nouveau patient et dès que les occasions de parler des RHD se présentent, avec une approche non jugeant (repérage précoce avec intervention brève ou RPIB). Il est recommandé d'avoir une approche motivationnelle, de rappeler que l'alcool est une question de santé pour tous et pas seulement en cas de complications. Il est recommandé d'aborder: le pourquoi (pour obtenir quoi), le comment (quel type de consommation: binge/ régulier...), le combien (quantités), les vulnérabilités et ressources internes, et les complications (audit-C et Face). On avait parlé de tout ça ici. Sur le plan du sevrage, il est recommandé de réduire les situations à risque, ne pas contraindre l'arrêt on la réduction, d'encadrer le sevrage (car risques) et de ne pas hésiter à avoir recours aux autres professionnels (via les CPTS, les CSAPA, consultations jeunes consommateurs, CAARUD etc...)

 

2021: L'ANSM revient sur le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique. Le traitement peut être prescrit à des doses supérieures à 80mg. Il est recommandé que les doses allant jusqu'à 300mg maximum soient mises en place dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire en addictologie. (Nous avions vu que des doses supérieures à 30mg chez les femmes et 90mg chez les hommes ne semblent pas apporter plus de bénéfices.)

 

2020: Le conseil scientifique du CNGE avait promis de revenir sur le baclofène dans le sevrage alcoolique. La société savante retrouve que les bénéfices ne sont "pas prouvés de façon convaincante". Cependant, elle semble en accord avec un essai de traitement pour une durée de 3 mois, avec une titration progressive individuelle, l'absence de réponse à 3 mois devant conduire à une réduction puis un arrêt du traitement tout en recherchant une autre stratégie thérapeutique pour prendre en charge l'alcoolo-dépendance.

2019: Le CNGE avait donné un avis sur le dépistage non stigmatisant des patients avec dépendance alcoolique en juin, et publie maintenant un avis sur la prise en charge thérapeutique de ces patients. Les auteurs retrouvent un bénéfice de l'entretien motivationnel et dans une moindre mesure des thérapies cognitivo-comportementales. Les traitements médicamenteux ayant le plus de preuve d'efficacité sont l'acamposate et le naltrexone (le baclofène n'est pas traité dans cet avis). Enfin, l'objectif du traitement doit être discuté avec le patient; une réduction de la consommation peut être un objectif au lieu d'un arrêt complet.

2019: Le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) revient sur l'intérêt d'un dépistage systématique de la consommation d'alcool notamment par une intervention brève. Les questionnaires FACE, audit-C et DETA sont proposés. Les auteurs reviennent également sur l'importance de la non stigmatisation des patients. 

La société française d'addictologie a publié un document sur la prise en charge des mésusages de l'alcool. Le guide répond à des question progressivement, passant du questionnaire de dépistage Audit-C aux possibilités de traitements, ambulatoire ou hospitalier, et quels traitments (utilisation des benzodiazépines, acamprosate, baclofène...) avec une place importante des psychothérapies. Concernant la vitaminothérapie B1 en prophylaxie, la société recommande  5 jours de traitement à 500mg par jour puis 250mg pendant 15 jours, et la vitamine B6 ne doit pas être prolongée au delà d'un mois pour cause de neuro-toxicité.

2/ Autres articles

Un article du Lancet revient sur les consommations d’alcool recommandées par l’OMS. Et tout comme Agnès Buzyn, il faut faire face aux lobbies. Ainsi, les auteurs de l’article reviennent sur les dangers de l’alcool et prônent une baisse des seuils OMS (pour mémoire 30g/j pour les hommes et 20g/j pour les femmes) à 100g/semaine soit 10 verres par semaine, bien qu’il n’y ait pas de consommation « non risquée » d’alcool.

 

Le JAMA a publié une revue systématique concernant les traitements de l'alcool. Pour éviter une rechute, l'acamprosate et la naltrexone (50mg/j)  sont les traitements les plus efficaces (NNT respectifs de 11 et 18). L'acamprosate donne essentiellement des diarrhées et le naltrexone des nausées et vomissements. Le baclofène réduit avec un niveau de preuve faible les rechutes. Le dissulfiram ne montre pas de bénéfice dans les études. Enfin, voici le tableau des effets indésirables attendus par molécule.

 

Un article du BMJ (encore!) aborde cette fois les traitements de la dépendance alcoolique dans une grosse méta-analyse en réseau. Le seul traitement efficace avec un niveau de preuve modéré (alors que les autres sont de niveau de preuve faible) est l'acamprosate qui multiplie la probabilité d'arrêt par 1,86. Le baclofène est à la limite de la significativité, la quetiapine, le tipiramate et le GHB sont efficaces avec un faible niveau de preuve mais pas sûr que la balance bénéfice-risque soit vraiment favorable...

 

Dans une revue Cochrane concernant les troubles d'usage de l'alcool, le baclofène semble finalement démontrer une efficacité. Il augmente le nombre de jours abstinence et réduit le risque de rechute (NNT=10) par rapport au placebo. Il entraine de la la fatigue, des vertiges, une somnolence/sédation, une sécheresse buccale, des paresthésies et des spasmes musculaires. Il n'y a pas assez de données pour comparer le baclofène aux autres traitements : acamprosate (pas de franche différence) et naltrexone (peut être plus de rechute sous baclofène mais moins d'effet secondaires avec)

Un essai contrôlé randomisé ayant inclus 120 participants avec dépendance alcoolique évaluait le baclofène 30mg et 90mg versus placebo. A 4 mois, le traitement par baclofène réduisait les jours de "heavy drinking" (> 5verres/j pour un homme et >4 verres/j pour une femme), avec un NNT de 7,7 patients, et augmentait le nombre de jours abstinence de 12 jours par rapport au placebo. Si on regarde les sous groupes, on voit que la dose de 90mg apportait les meilleurs résultats chez les hommes et c'était celle de 30mg chez les femmes.

L'étude addictologique du mois, est l'étude française Bacloville, évaluant l'efficacité du baclofène dans la prise en charge de l'alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l'essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d'addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d'alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n'ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l'OMS (3 verres par jour chez l'homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d'efficacité du médicament. Attendons la publication de l'article pour en reparler plus en détail.

Après les controverses concernant le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique, c'est la gabapentine qui est testée. Dans cette étude ayant inclus 90 patients environ, les patients traités par gabapentine à 1200mg/j étaient plus souvent abstinents à 4 mois avec un NNT de 7! Cependant, l'efficacité n'était vraiment retrouvée que chez les patients avec des symptômes de sevrage importants.

Parlons un peu alcool. Le BMJ, encore une fois, a publié une étude de cohorte recherchant les évènements cardiovasculaires selon la consommation d'alcool des patients. Si l'on ne tiens pas trop compte des biais possibles de ce type d'étude et des facteurs de confusion qui existent certainement et qui n'aurait pas été pris en compte par les auteurs, les consommateurs modérés (sous la limite de l'OMS) avaient un risque moindre de mort subite par infarctus du myocarde, d'AVC et d'insuffisance cardiaque que les patients non buveur et que les patients buvant plus que les recommandations OMS. 

Un article assez pragmatique sur la consommation d'alcool a été publié dans le Lancet. La consommation "élevée" d'alcool était associée à une augmentation de  31% de la mortalité globale, de 51% des cancers liés à l'alcool et du risque de blessure de 29%. Cependant, la consommation "régulière" était également associée à une diminution de 24% des infarctus du myocarde! Alors, il ne reste plus qu'à trouver la bonne dose pour diminuer son risque cardio-vasculaire sans trop augmenter son risque de cancer et de mortalité précoce!

Concernant la dépendance alcoolique et le baclofène, l'ANSM fait un point sur les premières données de la RTU. On y retrouve les résultats sur la baisse de la consomation d'alcool moyenne (56g/j pour une initiation de traitement), les effets indésirables qui sont présents chez 14% des patients (surtout neurologiques, convulsions, troubles psychiatriques et idées suicidaires) et enfin des modalités d'initiation et de fin de traitement:

Minerva a publié sur les traitements préventif de rechute dans la dépendance à l'alcool. L'acamprosate, traitement de 1ere intention, ainsi que la naltrexone, le topiramate et le nalméfène diminuent la récidive quand ils sont associé aux psychothérapies.

Tant qu'on est dans l'addictologie, je vous laisse lire l'article du mois de la revue belge d'EBM , Minerva, portant sur l'efficacité de la gabapentine dans le sevrage alcoolique. Intéressant, mais ce traitement n'a pas été comparés aux traitements de première intention que sont l'acamposate et le disulfirame, ni au baclofène.

D’après la Cochrane, la participation aux AA avec un manuel aidant à effectuer les 12 étapes du sevrage de l’alcool sont un outil plus efficace que les autres traitements non médicamenteux (comme les thérapies comportementales) pour obtenir l’abstinence à 12, 24 et 36 mois.

L'OMS a mis l'accent sur l'alcool. Bilan, en 2014, on boit trop, et surtout en Europe! Il faut quand même noter qu'en France, la consommation globale a été divisée par 2 depuis 1960. On boit a 56% du vin et le volume total annuel est en moyenne de 13 litres d'alcool pur! (Français ou pas l'étude n'est pas assez précise)

 

Alors que Santé Publique France communique sur cette étude qualitative sur le Dry January comme une étude "prouvant" l'utilité de la campagne, intéressons-nous à l'étude. Le dry January, c'est ce défi d'un mois sans alcool qu'une partie des participants ont relevé et une partie non. 71 participants (dont la moitié consommaient plus de 10 verres par semaine) ont expliqué les freins à la restriction de la consommation d'alcool, profondément ancrée dans la culture française, une consommation valorisée conviviale et une dépendance stigmatisée, des risques peu connus (on l'avait déjà vu ici). Pour en revenir au Dry January, l'expérience apparaît dans un questionnement autour du bien être ou des habitudes de vie, ou encore dans un contexte collectif (soutien aux amis, soutien à la collectivité) ou tout simplement pour le challenge. La pression sociale (peur d'une stigmatisation, de devoir limiter les interactions sociales) et le manque de notoriété de l'évènement étaient des freins forts à l'engagement et la réussite de ce défi. L'article est intéressant à lire comme un reflet de l'image de l'alcool en France, rappelons cependant qu'une étude qualitative montre la diversité des points de vue sur une question mais que la méthodologie n'est pas vraiment adaptée à prouver l'utilité de quelque chose, sauf pour les participants en faveur et uniquement chez eux...

 

L'article quali de la semaine date d'il y a quelques mois et parle de l'intervention brève sur la consommation d'alcool en consultation en Angleterre. Les auteurs ont interrogé 22 patients identifiés comme consommateurs à risque (test AUDIT ou FAST positif) pour comprendre leur ressenti vis à vis de cette intervention et les suites qu'ils souhaitaient y donner.

• La consommation d'alcool normale selon les participants n'était pas toujours en accord avec les recommandations, avec l'idée que  la consommation trop importante correspondrait à des situations telles que l'ivresse ou l'impossibilité de réduire la consommation (chez les autres en somme). Les dangers de l'alcool étaient perçus plutôt dans l'immédiateté (situation à risque suite à une consommation excessive) plutôt que dans la durée (pathologies hépatiques peu retrouvées lors des entretiens). 
• Bonne nouvelle, les participants ont déclaré considérer leur MG et les IDE dignes de confiance pour parler de leur consommation d'alcool, le professionnel de santé étant expert du sujet, non jugeant, dans l'intérêt du patient. Les participants ont trouvé important que le sujet soit abordé, comme une porte ouverte à un dialogue immédiat ou dans le futur, notamment en cas de comorbidité.
• Concernant les réponses aux questions posées, elles étaient variables en fonction de la situation du participant : 
• Pour les patients qui ne pensaient pas avoir de consommation excessive (mais qui en avaient une suite au tests AUDIT/FAST!), la quantification était affirmée comme juste (mais elle ne le serait probablement, selon eux, pas chez les autres qui buvraient trop et seraient moins enclins à dire la vérité)
• Ceux qui ont été ou sont dans une situation de dépendance (peu nombreux dans l'étude) ont expliqué les freins au dialogue avec leur MG: stigmatisation de la dépendance, sentiment de ne pas pouvoir contrôler ses prises d'alcool, ne pas être prêts au changement.
• Moins bonne nouvelle, les participants ont jugé les interventions proposées par les soignants inefficaces pour réduire leur consommation.

Cette semaine, on parle (encore) d'alcool avec cet article du BJGP qui a exploré les perceptions de la consommation d'alcool des sujets âgés (> 65 ans) en interrogeant en focus group les intéressés et des professionnels de santé. Pour mémoire, on avait déjà parlé des effets de l'intervention brève chez les sujets consommateurs à risque ici. Comme pour les plus jeunes, les personnes interrogées n'avaient pas forcément conscience d'avoir une consommation excessive selon les recommandations actuelles, avec souvent une image d'une consommation excessive en présence de symptômes. Les participants étaient demandeurs de conseils de la part des professionnels de santé, et notamment de leurs MG, afin d'avoir une information personnalisée. Ils pouvaient être motivés à réduire leur consommation par une maladie, une moindre tolérance à l'alcool ou encore un souhait maintenir leur qualité de vie et leur longévite. Les bilans (questionnaires/prise de sang) étaient proposés par les professionnels de santé comme outil, mais ils pouvaient également renforcer certaines consommations (Si les résultats sont bons, pourquoi changer?). Enfin, l'alcool restait parfois le dernier plaisir de personnes âgées proches de la mort. Finalement, cet article apporte peu de vraies nouveautés, si ce n'est un renforcement de l'information adaptée à chacun.e et la relation privilégiée entre un patient et son équipe soignante. On peut regretter l'absence d'analyse en profondeur, sans doute liée à la méthodologie avec la réalisation de seulement 2 focus group sur 7 incluant les personnes âgées...

 Des auteurs ont fait une recherche systématique de revues systématiques concernant l'impact de l'alcool sur les maladies cardiovasculaires. Ils ont retrouvé 14 revues systématiques dont les auteurs avaient été financées par l'industrie de l'alcool (certaines financées directement par l'industrie de l'alcool). Toutes ces revues montraient un bénéfice cardiovasculaire de l'alcool, contre 50% pour celles dont les auteurs n'ont pas été financés par l'industrie. Par ailleurs, celles financées étaient également le plus souvent citées.

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Tabac

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1/ Recommandations

 

2023: Le conseil de santé publique belge s'est prononcé pour une interdiction des filtres à cigarette. En effet ces filtres ne réduisent pas les risques du tabagisme, adoucissent le goût et pourraient ainsi favoriser la consommation et sont des déchets non bio-dégradables responsable d'une pollution durable.

 

2015: L'USPSTF a élaboré des recommandations "succinctes" sur la prise en charge du tabac. Un peu comme il est recommandé en France de faire un conseil d'arrêt, ils recommandent de rechercher le tabagisme chez tous les patients et de leur conseiller d'arrêter s'ils fument et de proposer une thérapie comportementale et, en l'absence de grossesse, des traitements médicamenteux "approuvés". A une époque où l'on sait que "l'entretien motivationnel" est un des meilleurs moyen d'inciter à l'arrêt du tabac, la formulation de cette recommandation en proposant d'emblée des traitements parfois médicamenteux, sans prendre en compte l'état et la volonté du patient, ne me semble pas forcément judicieux. De plus, les médicaments "approuvés" proposé directement sont les substituts nicotiniques, le bupropion et la varenicline dont la balance bénéfice risque n'est pas favorable (cf LR Prescrire, en autres). J'espère bien que ces recos ne traverseront pas l'atlantique!

2014: La HAS publie également des recommandations sur l'arrêt du tabac. On note la place importante et logique du conseil minimal et des techniques d'entretien motivationnel. On peut regretter une certaine ambivalence entre les encadrés disant que les traitements médicamenteux (varenicline et bupropion) ne sont pas plus efficace que les traitement substitutifs et la place en seconde intention qui leur est dédiée.

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2/ Substituts nicotiniques

Pour commencer, les substituts nicotiniques en gommes et patchs vont être remboursées comme tout traitement pour aider au sevrage tabagique à partir de mars 2018.

Il semble que pour améliorer le sevrage tabagique, ce qui marche d'après cet article du NEJM, c'est la gratuité des substituts nicotinique associés à des incitations financières! L'e-cigarette gratuite et les substituts gratuits seuls n'étaient pas supérieurs aux soins courant.

Un essai contrôlé randomisé du BMJ vient de retrouver que l'utilisation de patch nicotinique de 21mg permettait d'augmenter l'abstinence à 6 mois par rapport à des soins courant après ajustement sur la prescription de varenicline (NNT =33 patients), en effet les patients avec varenicline étaient plus fréquemment sevrés (NNT pour la varenicline= 14 patients). On reste tout de même, quelque soit le groupe dans de faibles taux de réussite à 1 an: 14% dans le groupe avec patch versus 11% dans le groupe de soins standard...

Les traitements pour permettre le sevrage tabagique sont bien connus, et les traitements substitutifs semblent être à utiliser prioritairement (devant la varenicline éventuellement, j'en avais parlé par ici et là). Les traitements permettant le maintien de l'abstinence sont moins étudiés. Une revue de la Cochrane retrouve que seule la varenicline pourrait avoir un impact pour améliorer le maintien.

Concernant le sevrage tabagique, l’utilisation de substituts nicotiniques. Il faut 2 ans de substituts pour améliorer le maintien du sevrage. L'étude est intéressante dans le sens où ils ont randomisé une durée de traitement substitutif: 8,  24 ou 52 mois. Cependant, autant une comparaison à 52 mois peut paraitre justifiée pour voir l'intérêt d'un traitement long, autant comparer à 8 mois, alors que la plupart des études regardent à 12 mois pouvait laisser présager d'un taux de réussite plus faible. Mais le gain de  5,5% de sevrage en plus entre 8 (21,7%) et  24 mois (27,2%) justifie-t-il un traitement 3 fois plus long?

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3/ Autres traitements

Concernant le sevrage tabagique justement, la Cochrane retrouve que la varenicline est plus efficace que le placebo (NNT=8), que le bupropion (NNT=16) ou que les substituts nicotiniques (NNT=23) pour permettre un sevrage tabagique à 6 mois malgré un sur-risque d'effets indésirables globaux (NNH=167) et possiblement d'effets indésirables cardiaques (NNH=500). La cytisine serait également un traitement efficace (NNT=22), avec un peu moins d'effets indésirables (NNH=500) que la varenicline mais aussi un peu moins efficace bien qu'il y ait peu de comparaisons directes.

 

Une revue systématique du JAMA a étudié les différentes interventions pour aider au sevrage tabagique. Pour chaque traitement, les auteurs ont tenté de répondre à 3 questions. D'abord,  y a t-il des bénéfices sur des critères cliniques: seules les thérapies comportementales pourraient diminuer le risque de mortalité avec un faible niveau de preuve. Ensuite, quels sont les traitements améliorant l'arrêt du tabac: les interventions comportementales, substituts nicotiniques et le bupropion sont efficaces en augmentant le sevrage de 60% environ, et la vareniciline de 120%. Les auteurs ne retrouvent pas d'effets indésirables cardiovasculaires majeurs ou psychiatriques avec chacun de ces traitements (mouais, c'est pas forcément cohérent vu les risques augmentés sous bupropion). Pendant la grossesse, seules les interventions comportementales semblaient efficaces.(Edit: désolé, mais aucun risque absolu n'est rapporté et c'est bien dommage)

 

Un nouvel article s'intéresse au sevrage tabagique médicamenteux, cette fois ci dans une population de patients américains d'origine africaine. La vareniciline (1mgx2/j) ou un placebo a été distribuée de façon aléatoire en complément des conseils pour sevrage tabagique chez 500 patients pendant 12 semaines. A 6 mois, il y a eu davantage de sevrages dans le groupe vareniciline (15,7% vs 6,5%, NNT=11), mais ils avaient plus de nausées (56% vs 46%, NNH=10 ) C'est concordant avec d'autres études sur la varenicline, notamment la revue de la Cochrane (cf ici).

 

 

La Cochrane a étudié si les produits chauffés du tabac permettaient de réduire le tabagisme. Ces produits le chauffent sans entrainer de combustion et ne comprennent les e-cigarettes car ils chauffent des feuilles et non un liquide. Aucune des études retrouvée dans la revue systématique n'a montré un bénéfice sur l'arrêt du tabac et les risques n'ont pas pu être évalués.

 

Des patients coréens sevrés du tabac ont été suivis jusqu'à survenue d'un évènement cardiovasculaire. Les auteurs retrouvent qu'il y a un sur-risque cardiovasculaire chez les patients ayant cessé le tabac en utilisant un produit nicotinique sans combustion (e-cigarette ou tabac chauffé) par rapport à ceux ayant cessé le tabac sans produit nicotinique sans combustion (avec des substituts classique ou sans rien par exemple), avec un NNH d'environ 250 patients (OR d'environ 1.5)

 

Une étude du JAMA internal medicine a randomisé des patients pour sevrage tabagique en 4 groupes: varenicline, bupropion, substituts nicotnique et placebo. L'objectif était d'étudié la survenue d'évènements cardiovasculaire sous traitement. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas plus d'évènements cardiovasculaires sous varenicline ou bupropion que sous placebo. Cependant, compte tenu du nombre de groupe, chaque groupe n'a que 500 patients environ, ce qui est particulièrement faible pour voir une différence d'évènements cardiovasculaire. En regardant le protocole, cette étude est le prolongement d'une étude de comparaision d'efficacité des traitements dans l'arrêt du tabac, et le nombre de sujet nécessaire n'a pas été recalculé pour être sur de mettre en évidence une différence. On ne peut donc pas vraiment être rassuré avec cette étude où il y a moins de 10 évènements du critère de jugement principal par groupe.

Le JAMA a publié une étude sur le sevrage tabagique, randomisant les patients en groupe "patch nicotine", "stratégies combinées de substitution nicotinique" et "varenicline". Je ne vous fais pas languir plus longtemps: pas de différence significative entre les 3 groupes sur le critères d'efficacité (même si les stratégies combinées semblaient visuellement faire mieux), et beaucoup plus d'effets secondaire sous varenicline. Comme dirait prescrire pour ce traitement médicamenteux: "pas d'accord!"

Pour ceux qui sont encore partisans de l'utilisation de traitements médicamenteux dans le sevrage tabagique comme l'utilisation de la varenicline, le JAMA a publié un essai contrôle randomisé comparant l'utilisation de la varenicline à des substituts nicotiniques. Après 26 semaines de traitements, la varenicline n'avait pas permis davantage d’arrêts chez les 1000 patients inclus, mais avait entrainé plus de d'effets secondaires.

Le JAMA a publié une étude sur l'utilisation de la varenicline dans le sevrage tabagique. Les auteurs retrouvent qu'entre 15 et 24 semaines, il y a plus de 4 fois plus d'arrêt sous traitement par rapport au placebo. Étrangement, il n'y avait pas plus d'effets secondaires graves avec la varenicline, comme si c'était sans effet secondaire et que le risque cardio-vasculaire n'existait pas... Et bien sur, aucun bras de l'étude ne comparait la varenicline à un traitement substitutif!

D'abord, pour ceux qui penseraient encore que la varenicline a un quelconque intérêt dans la prise en charge du sevrage tabagique, sachez que si le patient ne répond pas aux dose standard, cela ne sert a rien de lui faire courir le risque d'effets indésirables supplémentaire en augmentant les doses: ça ne marchera pas mieux.

Mais tout ça, c'est peut être déjà du passé! La "nouveauté", c'est la Cytisine, qui est supérieure à la Nicotine (mais au prix d'un peu plus d'effets indésirables de type vomissements et troubles du sommeil).

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4/ e-cigarette

2022: Le HCSP a publié une mise à jour de son avis concernant l'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Les auteurs recommandent aux médecins de proposer des produits avec un niveau de preuve démontré: les substituts, mais pas les produits de vapotage avec ou sans nicotine (bien que certaines études aient néanmoins montré un bénéfice). Ils pensent cependant que cela peut être un outil utilisable chez les patients en faisant expressément la demande (mais pas chez les femmes enceintes).

 

 2016:Des recommandations sur l'utilisation de l'e-cigarette existent désormais. De façon globale, l'e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l'adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c'est le moyen choisi par la patiente). L'arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l'arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d'e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l'addiction au tabac.

2014:Le HCSP a mis à jour son rapport sur l'e-cigarette (c'est pas exactement de la pharmaco-vigilance, mais le sens y est). Il déclare que l'e-cigarette peut être considérée comme une aide pour diminuer ou arrêter le tabac. Et c'est tout ce qu'il faudra en retenir selon moi. Le reste étant inchangé, notamment sur la méconnaissance des effets indésirables au lon court et le risque d'entrée dans le tabagisme.

 

Un essai randomisé a comparé l'e-cigarette avec nicotine (+ comprimés placebo) à la varenicline (+e-cigarette sans nicotine) et à un groupe contrôle (e-cigarette sans nicotine + comprimés placebo) dans la prise en charge du sevrage tabagique. Les patients avaient environ 50 ans et un score de Fagerström modéré à 5,6 en moyenne. Après 6 mois, les 2 groupes interventions avaient un taux de sevrage respectifs de 40% et 44% versus 20% dans le groupe contrôle (NNT=5). Il n'y avait pas significativement plus d'effets secondaires dans les groupes traitement. C'est donc une nouvelle étude apportant des donnée en faveur de l'utilisation de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique.

 

 Un essai randomisé a comparé les cigarettes électroniques à la varenicline et aux substituts nicotiniques de type gomme à mâcher. Le sevrage à 6 mois a été évalué et les auteurs ont trouvé que l'e-cigarette avec nicotine était non inférieure à la varenicline et supérieure aux substituts nicotiniques (respectivement 15,7% de sevrage, 14,2% et 8,8%). Les effets secondaires étaient dans des proportions similaires entres les traitements (environ 15%), notamment des irritation et sécheresse buccale pour l'e-cigarette et les substituts nicotiniques, et nausées pour la varenicline. Il est dommage que le "bras" substituts ait été limité aux gommes étant donné qu'il est démontré que le sevrage est mieux réussi en cas d'association d'un substitut "de fond" et d'un substitut "en cas de besoin".

 

Alors que le GOLD dit que l'e-cigarette est trop incertaine pour être recommandée dans le sevrage tabagique dans les recos ci dessus, la Cochrane met à jour sa revue systématique. Les auteurs concluent que l'e-cigarette avec nicotine est plus efficace que les substituts nicotiniques avec un bon niveau de certitude et sans nicotine avec un niveau de certitude un peu moindre. Le NNT à 1 an pour obtenir un sevrage est d'environ 25 patients pour un risque d'effets indésirables sévère correspondant à un NNH de 100 patients. Cependant, les études étaient souvent de petite taille et ne duraient pas plus de 2 ans. 

 

Une revue systématique publié dans l'ERJ a publié des données faisant réfléchir sur l'e-cigarette. Les auteurs de cette revue retrouvent que l'utilisation d'e-cigarette augmente de 58% la probabilité d'arrêt du tabac par rapport à l'utilisation de substituts nicotiniques seuls. Cependant, il y avait 8 fois plus de patients toujours dépendants à la nicotine avec l'e-cigarette par rapport aux utilisateurs de substituts nicotiniques. Ainsi, arrêter ce qui est toxique dans le tabac c'est bien, mais attention à la persistance de la dépendance à la nicotine avec e-cigarette.

Il y a 2 ans, une étude retrouvait un bénéfice à l'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Une étude canadienne a randomisé des patients motivés pour arrêter de fumer pour qu'ils reçoivent, en plus d'un soutien motivationnel, soit une e-cigarette avec nicotine, soit une e-cigarette sans nicotine, soit pas d'e-cigarette. L'utilisation d'e-cigarette avec nicotine était plus efficace que l'absence d'e-cigarette à 12 semaines (NNT=8), mais pas à 24 semaines. Au contraire, l'e-cigarette sans nicotine n'était pas plus efficace que l'absence d'e-cigarette à 12 semaines, mais l'était à 24 semaines (NNT=10). C'est probablement intéressant pour réfléchir sur la place de l'addiction à la nicotine et à celle de l'addiction à la gestuelle, voire de tester une e-cigarette avec nicotine pendant 12 semaines suivie d'un arrêt de la nicotine.

On l'attendait depuis longtemps, la voici, l'étude retrouvant un bénéfice de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique par rapport aux substituts nicotiniques. Cette étude du NEJM a donc inclus près de 900 patients randomisés en "E-cigarette" du parfum de leur choix, débuté avec des concentrations de nicotine de 18mg, ou substitut nicotinique de leur choix, généralement patch + un substitut d'action rapide (gomme, pastille, inhalateur ou spray). Le critère de jugement était l'abstinence à 1 an: il y avait 75% d'arrêt en plus avec e-cigarette (NNT= 13), sans plus d'effets indésirables. 

Un étude publiée dans le JAMA internal medicine porte sur la cohorte française Constances et s'est intéressée à la cigarette électronique. Parmi plus de 5000 fumeurs, les auteurs ont retrouvé une diminution de la consommation tabagique chez les vapoteurs par rapport aux non utilisateurs d'e-cigarette (moins 4,4 cigarettes) , et une augmentation de 67 % de la probabilité d'arrêt.

Bien que moins toxique que le tabac, l'e-cigarette présente peut être quand même des risques. Cette étude présentée au congrès américain de cardiologie retrouve que le risque d'infarctus du myocarde, d'AVC et de dépression est supérieur chez les utilisateurs d'e-cigarette par rapport aux non utilisateurs. Le problème de cette étude de cohorte, est qu'elle a recruté des fumeurs et des non fumeurs, et qu'il n'est pas clairement dit que les résultats soient ajustés sur le statut tabagique antérieur. Il est logique que des non fumeurs n'utilisant en grande majorité pas d'e-cigarette aient un risque cardiovasculaire inférieur à des fumeurs ou ex-fumeurs utilisant l'e-cigarette.

Continuons avec l'e-cigarette. En effet, un article du NEJM s'est intéressé aux Evali (c'est pas un Pokémon, ça veut dire E-cigarette, or Vaping, product use–Associated Lung Injury, donc les atteintes pulmonaires liées aux e-cigarettes et au vapotage). En effet, il y a eu une augmentation des passages aux urgences pour Evali depuis début 2018, avec un pic l'été dernier, pouvant correspondre à l'annonce de risques par le CDC américain. Une autre étude retrouve un risque de développer une maladie respiratoire augmenté de 30 % chez les utilisateurs et anciens utilisateurs d'e-cigarette. Ce risque est cependant multiplié par 2,5 avec le tabac. Notons également que les utilisateurs d'e-cigarette et fumeurs actifs avaient, quant à eux, un risque multiplié par 3,3. C'est donc en faveur d'un risque moindre chez les vapoteurs exclusifs par rapport aux fumeurs pouvant encourager l'e-cigarette comme moyen de sevrage, mais l'utilisation de l'e-cigarette concomitante du tabac doit être limitée à une période de sevrage limitée puis l'e-cigarette devrait également être arrêtée compte tenu d'un sur-risque pouvant persister. 

Un article du BEH a retrouvé que les patients ayant utilisé la cigarette électronique ont plus souvent essayé d'arrêter de fumer et plus souvent diminuer leur consommation de tabac que les autres. Il n'y ait pas eu davantage de sevrage tabagique après 6 mois de suivi (12,5% vs 9,5% ; p =0,18 ), mais cet absence de significativité peut être liée à un manque de puissance car il n'y avait que 250 vapoteurs inclus.

La place de l'e-cigarette reste scientifiquement à trouver, même si on suppose qu'elle soit bien moins nocive qu'une vrai cigarette. Un article a proposé différentes hypothèses sur l'effet du vapotage par rapport au tabagisme. Les auteurs ont conclu que remplacer la cigarette par l'e-cigarette pouvait diminuer en 10 ans la mortalité prématurée de 6,6 millions d’américains dans le scénario optimiste et de 1,6 millions d'américains dans le scénario pessimiste.

On s'interrogeait sur l'effet de l'e-cigarette chez les jeunes. Et ben, le Jama Pediatrics retrouve dans une étude de cohorte de jeunes de 16 à 26 ans, que vapoter multiplie par 8 le risque de devenir fumeur à 1 an! L'e-cig comme outil de sevrage tabagique pourquoi pas, mais un outil qui peut aussi conduire au tabagisme..

Enfin, l'Inpes a mis en ligne les premières données de Baromètre santé sur l'e-cigarette. D'après les utilisateurs, 88% trouvent qu'elle les aide à diminuer leur consommation et qu'elle pourrait leur permettre d'arrêter de fumer. Selon 82%, elle leur aurait permis de diminuer de près de 9 cigarettes par jour.

 

La Cochrane actualise sa revue concernant l'efficacité des e-cigarettes dans le sevrage tabagique dont on avait parlé ici. Les auteurs confirment l'augmentation du sevrage à 1 an avec une e-cigarette avec nicotine par rapport aux substituts nicotiniques (NNT= 25), par rapport aux e-cigarettes sans nicotine (NNT=34), par rapport aux interventions comportementales (NNT=25), avec une augmentation des effets indésirables non sévères uniquement par rapport aux interventions comportementales (NNH = 8).

Une publication de la Cochrane retrouve que l'e-cigarette avec nicotine peut aider les fumeurs a arrêter de fumer par rapport à l'e-cigarette sans nicotine, et peut être par rapport au patch de nicotine. Et sur le point safety, les utilisateurs d'e-cig de moins de 2 ans n'avaient pas développé de risque particulier pour leur santé par rapport aux fumeurs.

On parle aussi beaucoup de sevrage tabagique et d'e-cigarette. Une méta-analyse Cochrane retrouve que l'e-cigarette versus un placebo sans nicotine aide significativement à l'arrêt du tabac à long terme, avec un faible niveau de preuve.

La place de l'e-cigarette dans le sevrage tabagique, encore et toujours! L'office de prévention du tabagisme a une position à peu près similaire aux autres instances officielles: C'est pas inoffensif, mais surtout: rester ouvert à un patient qui souhaite arrêter de fumer avec ce moyen là.

 

On a vu que l'e-cigarette pouvait améliorer le sevrage tabagique. Mais il faut arriver à se sevrer de l'e-cigarette ensuite. Cet essai randomisé a comparé la cytisinicline versus placebo dans le sevrage en e-cigarette chez 160 patients. Il y a eu 31,8% d'abstinence dans le groupe traitement et 15,1 dans le groupe placebo (NNT= 6 patients) à 12 semaines de traitement. Un mois après la fin du traitement il restait 25% d'abstinence dans le groupe cytisinicline.

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5/ Autres études

Un article très intéressant a été publié dans le JAMA concernant le sevrage tabagique. Il s'agit d'un SMART trial, (sequential multiple assignment randomized trial): les patients sont randomisés plusieurs fois selon le résultat d'une étape précédente. Ainsi, les patients recevaient soit un traitement par 2mg de varenicline, soit par substituts nicotiniques(SN) (patch de 21mg + pastilles de 2mg).  En cas d'échec de ce premier traitement à 6 semaines, ils étaient re-randomisés entre : soit varenicline (à 3mg si varenicline2mg ou 2mg si SN) soit SN (simple ou double dose si déja sous SN), soit bithérapie. Au total après 12 semaines de traitement, le critère de jugement (sevrage pendant 7 jours au moins) était atteint à  80% par les patients qui ont eu un traitement initial efficace (varenicline ou SN). Chez ceux en échec à 6 semaines, augmenter les doses de varenicline chez ceux sous varenicline, et augmenter les SN ou ajouter la varenicline chez ceux sous SN, permettait d'obtenir 20% d'abstinence.

 

 

Voici un article concernant l'effet de l'arrêt du tabac sur la mortalité chez les patientes et patients en fonction de l'âge de l'arrêt. Arrêter avant 40 ans permet ne pas avoir de sur-risque de mortalité. Arrêter plus tard, quel que soit l'âge de l'arrêt apporte un bénéfice sur la survie, mais de plus en plus réduit avec un sevrage tardif. Enfin, les principales causes de mortalité étaient dans l'ordre: les causes respiratoires, puis cardiovasculaires, puis les cancers.

 

Un essai randomisé intéressant concernant le sevrage tabagique a été publié dans le JAMA internal medicine. Une stratégie opt-out (proposer systématiquement un sevrage en donnant des conseils et des substituts, le consentement est implicite) a été comparée à une stratégie opt-in (ne proposer la même chose qu'au patients acceptant formellement de recevoir l'intervention , le consentement est explicite). A 1 mois, le sevrage était de 22% dans la stratégie opt-out versus 16% dans la stratégie opt-in, avec 2 fois plus d'utilisation des médicaments dans le groupe opt-out (60%  vs 34%). Cependant, le taux de sevrage à 6 mois était identique entre les 2 groupes (19% et 18%). Il manque probablement un médecin généraliste entre 1 et 6 mois pour une approche motivationnelle. 

 

Annals of Internal Medicine a comparé l'arrêt brutal du tabac versus un arrêt progressif en deux semaines. L'étude était un essai contrôlé randomisé de non infériorité, qui a été converti en essai de supériorité étant donné que la non infériorité n'avait pas été prouvée. Les auteurs retrouvent donc que l'arrêt progressif diminue de 20% le sevrage à 4 semaines par rapport à l'arrêt brutal. Il faudrait donc privilégier l'arrêt brutal!

Réduire le tabagisme chez l'adolescent est primordial pour éviter l'entrée dans cette addiction. Une méta-analyse retrouve que les programmes de prévention familiaux sont efficaces, en réduisant de 16% l'entrée dans le tabagisme.

On avait déjà parlé il y a quelques mois d'un article évaluant les risques du tabagisme faible (< 10 cigarettes/ jour) et ses conséquences sur la mortalité et le cancer du poumon. Un nouvel article du BMJ, une méta-analyse, retrouve cette fois là même chose, dès la consommation d'une cigarette par jour, le risque relatif d'infarctus augmentant d'environ 50% et celui d'AVC de 30% par rapport aux non fumeurs.

Le BMJ a publié une étude concernant l'arrêt du tabac. Et ben, on l'a déjà dit, mais à tout âge, l'arrêt est bénéfique: même chez le sujet âgé, il permet de diminuer le risque d'évènement cardio-vasculaire .Cependant, contrairement à ce qui se dit habituellement, ce n'est qu'à près 20 ans d’arrêt du tabac que la mortalié cardio-vasculaire des anciens fumeurs rejoint celle de ceux n'ayant jamais fumé, et même les AVC et IDM non fatals restent supérieurs chez les anciens fumeurs.

Le BMJ s’est intéressé à l’impact du tabac et de son arrêt sur les évènements cardiovasculaires chez les patients âgés de plus de 60 ans. On n’y apprend pas grand-chose de neuf, mais la taille de la méta-analyse d’étude de cohorte rend l’article très intéressant. On y retrouve un risque de mortalité cardio-vasculaire multiplié par 2 chez les patients fumeurs et un bénéfice en terme d’évènements cardio-vasculaire à arrêter le tabac, même à un âge avancé.

 

Voici une revue de la Cochrane sur le sevrage tabagique. Contrairement à ce qu'on peut penser, le sevrage améliore l'anxiété, la dépression et le stress!

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Cannabis

Le Collège de la médecine générale a publié une fiche concernant la consommation de cannabis. Dès le 1er usage, des attaques de panique et un syndrome de dépersonnalisation sont possibles. Pour un usage occasionnel, les capacités de concentration et de mémorisation sont réduites, et il existe un risque d'infarctus du myocarde. Un usage régulier entraine en plus un sur-risque de cancers, de pathologies ORL et pulmonaires, de troubles psychiatriques. Voici également un tableau sur le repérage du cannabis sur les prélèvements biologiques:

 

Le JAMA aborde le syndrome cannabinoïde, associé aux consommations prolongées de cannabinoïdes. Il se manifeste par des douleurs abdominales intenses avec nausées et vomissements survenant brutalement dans les 24h suivant la dernière consommation (et soulagées par un bain ou une douche chaude). Il peut se compliquer d'érosions dentaires, de troubles ioniques avec insuffisance rénale, de convulsions, de troubles cardiaques et de décès. Le traitement est symptomatique, avec réhydratation, anxiolytiques si besoin voire antidépresseurs tricycliques au long cours, mais le principal traitement est le sevrage en cannabis.

 

Une revue systématique d'Annals of internal medicine a étudié les inhibiteurs de recapture de la sérotonine dans le sevrage du cannabis. Malheureusement, il y a un niveau de preuve modéré pour dire qu'ils n'ont pas d'efficacité dans le sevrage.

Un essai contrôlé randomisé a testé le Nabiximols en spray (tetrahydrocannabinol et cannabidiol) versus placebo dans la pris en charge de la dépendance au cannabis. Après 84 jours, les patients du groupe placebo avaient consommé plus fréquemment du cannabis illégal que les patients prenant le traitement (53 jours versus 35 jours). C'est donc encourageant mais encore insuffisant pour tendre vers le sevrage. Il faudrait avoir un suivi des patients sur une durée bien supérieure.

Une étude française a étudié l'impact du dépistage du cannabis chez les adolescents en médecine générale. L'essai avait randomisé l'intervention ou non par cabinet de médecine générale. Les auteurs retrouvent malheureusement qu'il n'y avait pas d'amélioration dans le sevrage des patients consommateurs réguliers mais une baisse de la consommation chez les consommateurs jeunes et occasionnels.

 

Le HHC (hexahydrocannabinol) est un psychotrope de synthèse à partir de cannabinoïdes naturels. Compte tenu du risque d'abus, de dépendance et des effets secondaires cardiologiques (tachycardie, douleur thoracique, poussé hypertensive) et neurologiques (malaise, confusion, tremblements, bad trips), il a été inscrit sur la liste des stupéfiants par l'ANSM et leur production/vente/consommation est interdite.

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Opiacés

2022: La HAS a mis à jour ses consignes de bon usage des opioïdes. Y sont présentées notamment les recommandations pour les douleurs aiguës et chroniques non cancéreuses ainsi que celles d'origines cancéreuses en incluant les patients ayant un traitement substitutif aux opiacés ainsi que la prévention des troubles de l'usage liés aux opiacés. Dans les points importants, il y a la réévaluation rapprochée, l'évaluation du risque de trouble de l'usage (avec le POMI dans le cadre d'une prescription pour douleur) et la prescription de naloxone à discuter à chaque prescription ("kit de naloxone prêt à l'emploi").

En médecine de ville, il est notamment recommandé de commencer par prescrire uniquement un opioïde à libération immédiate, pour une durée de 14 jours à réévaluer, avant de discuter d'un passage à une forme à libération prolongée si les douleurs persistent de façon intense, et de ne pas dépasser 120mg/j d'équivalent de morphine orale (devant l'absence de bénéfice à des doses supérieures).

Concernant la prescription d'un traitement de substitution aux opioïdes, la méthadone est à préférer à la buprénorphine si une réduction de la consommation est envisagée. Pour planifier un arrêt, la buprénorphine est plus sûre, si c'est en accord avec les préférences du patient. Il est recommandé de débuter la buprénorphine à 4mg initiaux puis 4mg si besoin à +2h en l'absence de signes de sevrage ou  8mg d'emblée si signes de sevrages légers à modérés. [Pour substituer du tramadol, LR Prescrire dit plutôt 2mg renouvelable 2 fois initialement et de bien attendre au moins 24h l'arrivée des premiers symptômes de sevrage]. L'augmentation de la dose se fait par pallier de 2 à 8mg/j jusqu'à 24mg (en général 16 suffisent). La forme sublinguale et la forme lyophilisat ne sont pas interchangeables, la 2ème permet une absorption plus rapide (biodisponibilité +30%) et apparait plutôt comme une alternative et à une dose max de 18mg/j. Le sevrage en médicament peut ensuite être débuté après plusieurs mois ou années de traitement. Une réduction de 25% de la dose toutes les 1 à 4 semaines est proposée. La méthadone (prescription initiale spécialisée) s'initie à  20-40mg/j avec une augmentation de 5-10mg tous les 3 à 5 jours en s'assurant de l'apparition de symptômes de sevrage avant d’augmenter (et non d'intoxication). L'objectif est une posologie entre 60 et 120mg/j. Le sevrage en médicament, quand il sera envisagé, est plus lent : 5-10% toutes les 1 à 4 semaines (attention au risque de prise d'autre médicament lors du sevrage).

 

Nous avons souvent parlé des risques des opioïdes. Une revue systématique revient sur l'efficacité des traitements agonistes morphiniques dans la dépendance aux opioïdes. Cet article incluait 4000 patients issus d'essais randomisés et 750 000 issus d'études de cohortes ambulatoires. Les patients traités par agonistes morphinique avaient une mortalité réduite de 50% par rapport aux patients non substitués (taux de mortalité entre 10-30 décès pour 1000 patient.année sans traitement diminuant à 5-15 décès pour 1000 patient.année). Il n'y avait pas de différence entre la substitution par méthadone ou buprénorphine mais il y avait une surmortalité pendant les 4 premières semaines d'instauration de la méthadone. En regardant les causes de mortalité diminuées, il y avait la mortalité cardiovasculaire, par cancer, par suicide, liée au drogues et liée à l'alcool.

 Une revue systématique du Lancet a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes. Le maintien du traitement était supérieur avec la méthadone qu'avec la buprénorphine. Sous méthadone, il est également possible que les soient moins souvent hospitalisés et consomment moins d'alcool. Cependant, il y avait possiblement un peu moins de consommation d'autres opioïdes , un peu moins de cocaïne, de craving et de dysfonction cardiaque sous buprénorphine. La surmortalité initiale sous méthadone (cf ici) n'est pas retrouvée dans cette étude.

La crise des opioïdes fait rage aux Etats Unis. Heureusement, la France est encore épargnée et est même un des meilleurs pays limitant les décès liés à ces traitements, avec une absence d'augmentation entre 2011 et 2016.

Le BMJ aborde justement les interventions pour réduire la consommation d'opioïdes au long cours dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'adhérer aux recommandations et participer à des programmes d'autogestion de la douleur sont modérément efficaces pour réduire la consommation de morphiniques. L’acupuncture était inefficace pour réduire la consommation. Enfin, les méthodes de déprescription, et traitements substitutifs ne parvenaient pas à démontrer clairement leur efficacité dans les études incluses.

 

D'ailleurs, quelques semaines à peine après l'article du JAMA, un article du BMJ reparle du risque de dépendance au tramadol par rapport aux opioïdes de pallier III. Première chose, dans cette étude observationnelle, 90% des patients ont un antalgique de pallier III en sortie d'hospitalisation pour une chirurgie! (Pour expliquer ça, je vous renvoie au fil de @MartinFierro769 sur le sujet) Ensuite, les patients sortant sous tramadol avaient une augmentation de 40% du risque d'utilisation prolongée/de dépendance définie comme une utilisation de plus de 6 mois après l'hospitalisation. Les auteurs sont pour une reclassification du tramadol comme opioïde fort.

Un article du JAMA propose un algorithme pour limiter l'utilisation des opioïdes, pourvoyeurs de dépendance et principal cause de mortalité médicamenteuse aux Etats Unis. Les auteurs proposent de repérer les patients à risque de dépendance:  ceux avec antécédent de mésusage et d'addiction, ceux avec des troubles psychiatriques, ceux avec des co-prescriptions de neuroleptiques. Des questionnaires comme l'Opioid Risk Tool peuvent être utilisés. Voici ce qu'ils proposent:

 Le BMJ a publié un article sur la prise en charge de la dépendance aux opioïdes illicites. Cet article permet de revoir les principales étapes de cette prise en charge (évaluation, plan de soins médicamenteux, modifications comportementales et rétablissement). Il est intéressant mais manque, je trouve, d'éléments pratiques.

 

On est totalement hors AMM, mais la Cochrane trouve que le Disulfirame peut être efficace pour réduire la consommation de cocaïne avec un NNT de 6 en fin de traitement, sans effet démontré sur abstinence prolongée ou la fréquence de consommation. Par rapport à la Naltrexone, le disulfirame pouvait réduire légèrement la fréquence de consommation. Les effets indésirables n'étaient cependant pas évaluables dans ces petits échantillons.

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Addictions médicamenteuses

Concernant les addictions aux benzo chez les personnes agées, les interventions multiples sont plus efficaces que les interventions simples. Les interventions les plus efficaces sont les psychothérapies (avec un nombre de sujet à traiter de 5 pour un arrêt à 12 mois) et la réévaluation régulière de l'ordonnance.

L'OMS recommande désormais de donner accès à la naloxone à toute personne susceptible d'apprendre son utilisation pour sauver des vies telles que les familles de patients ou les patients eux mêmes (en cours de traitements substitutif, ou sous antalgiques de pallier 3 de façon chronique...)

 

L'ANSM et l'ANSES ont rédigé un dossier rappelant les risques des mésusages de protoxyde d'azote. En plus des risques immédiats (asphyxie, perte de connaissance, brûlure par le gaz, vertiges, chutes...), il y a des risques liés à l'utilisation régulière: des troubles cardiaques, psychiques et neurologiques. 

L'ANSM alerte à nouveau sur les risques liés au protoxyde d'azote. Le document rappelle les signes cliniques neurologiques (paresthésie, hypoesthésie, déficits sensitivo-moteurs, troubles de la marche, ataxie, vertiges, malaises), les signes cardiovasculaires (EP, AVC, IDM, troubles du rythme, douleurs thoraciques), et les signes psychiatriques (anxiété, troubles du comportement, insomnie, psychoses...). La prise en charge initiale est symptomatique (après exclusion des autres causes possibles) et repose ensuite sur l'arrêt définitif du N2O (Et nous espérons en apprendre encore plus en assistant au jury de thèse de notre ancienne interne!)

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