Recommandations
2023: La HAS publie des recommandations concernant la vaccination anti-covid au cours de l'année 2023. En gros, la HAS dit simplifier les facteurs de risques mais en fait ce sont les mêmes (> 65 ans, grossesse, immunodépression et les comorbidités classiques). Ainsi, les auteurs recommandent une vaccination à l'automne couplée à la grippe pour l'ensemble de ces patients avec facteurs de risques ainsi que pour les personnes en contact avec des patients à risque. De plus, pour les plus de 80 ans, une dose de rappel au printemps est recommandée, l'immunité faiblissant fortement après 6 mois. Le niveau de preuve de tout ça est faible, reposant sur des études observationnelles avec un suivi de 3-4 mois et non 6 mois. Les rappels se font avec des doses de vaccins bivalents. On avait parlé de l'efficacité de ces vaccins ici. Les primo-vaccinations, quant à elles, ne sont plus recommandées, mais si on souhaite, on peut se faire primo-vacciner. Tout ceci pourra être modifié en fonction de l'évolution de l'épidémie.
2022: Le CDC a publié des recommandations en faveur de la vaccination anti-covid par vaccin bivalent en tant que booster ou chez les non vaccinés à risque, mais le niveau de preuve n'est pas très élevé. Il repose sur le fait que les boosters sont un peu efficaces, le virus à muté, donc booster avec un vaccin plus adapté au variant devrait être efficace.
2022: L'Académie de médecine recommande à nouveau l'utilisation de masques FFP2 dans les espaces clos pour les patients fragiles et les professionnels de santé au contact de ces patients, et de masques chirurgicaux dans les hôpitaux, centres de soins et transports en commun. Enfin, l'utilisation de solutions hydroalcooliques sont toujours recommandées dans les lieux publics. Cette recommandation survient dans un contexte d'augmentation importante des syndromes viraux (covid, vrs et grippe).
2022: Le CNGE a publié un avis concernant le Paxlovid. Conformément aux données de la science, ce traitement est recommandé aux patients à haut risques de plus de 60 ans, non vaccinés. D'autres études, notamment des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer les données exploratoires issues des cohortes rétrospectives. Chez les patients dont la vaccination est ancienne, et qui auraient un taux d'anticorps non protecteur, d'autres études sont également nécessaires.
2022: Le HCSP a émis des recommandations concernant le port de masque FFP-2. Premièrement, il recommande, pour les professionnels, le port de FFP-2 pour les gestes techniques invasifs ou de la sphère ORL, pour les professionnels avec facteurs de risque, et pour les professionnels exposés à un cluster complexe évolutif et non contrôlé (donc plutôt: pas de FFP-2 systématique chez les pro). Deuxièmement, pour les patients, le HCSP déclare que le FFP-2 peut être utilisé par les patients à risque de forme grave, mais qu'il n'est pas envisageable de recommander son utilisation chez les enseignants. En milieu scolaire et universitaire, le port de masque en tissus ou chirurgical est recommandé.
2022: La HAS a
mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge des
patients atteints de Covid en ambulatoire. Un patient à risque de forme
grave est un patient Covid+ avec soit des symptômes respiratoires, soit
un âge supérieur à 65 ans, soit des facteurs de risques. Il est
recommandé de leur prescrire un oxymètre de pouls (Et d'appeler le 15 si
SpO2 <95%) et de les informer du risque d'aggravation entre J6 et
J12. Les auteurs alertent également sur le risque de PIMS (syndrome
inflammatoire multi-systémique) chez les enfants, qui survient entre 4
et 6 semaines après un Covid (souvent fièvre + AEG + signes digestifs).
2021: La HAS recommande la vaccination des enfants de 5 à 11 ans s'ils ont une ou plusieurs comorbidités, ou qu'ils vivent avec des personnes ayant des comorbidités ou ne pouvant pas être vaccinées.
2021: Commençons avec l'avis du CNGOF qui
recommande une 3ème dose de vaccin Covid chez les femmes enceintes en
cas de 2ème dose datant de plus de 6 mois. Cette décision est justifiée
par le fait que ce sont des patientes à risque de forme grave et sur
l'avis d'expert concordant d'autres sociétés savantes, en l'absence
d'études dédiées.
2021: Les sociétés savantes de pédiatrie,
quant à elles, se prononcent en défaveur d'une vaccination systématique
des enfants de moins de 12 ans pour les mêmes raisons que l'Académie de médecine.
2021: De son coté, l'Agence européenne du médicament (EMA) valide l'utilisation du vaccin Comirnaty entre 5 et 11 ans. C'est quand même nécessaire pour pouvoir vacciner les enfants avec facteurs de risque.
2021: De son coté, l'Académie de médecine se positionne contre la vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans. Elle recommande néanmoins une vaccination en cas de facteurs de risque de Covid sévère ou pour ceux vivant avec des personnes vulnérables. Cette décision est motivée par le peu d'enfants inclus dans les études et la rareté des formes graves dans cette population.
2021: Alors que la HAS recommande
une 3ème dose (Comirnaty ou Spikevax à demi dose) chez les plus de 60
ans et les plus de 16 ans avec facteurs de risque, les recommandations canadiennes
divergent. Ces dernières recommandent une dose de rappel chez les plus
de 80 ans, considèrent qu'une dose de rappel est acceptable entre 70 et
79 ans, et qu'une dose de rappel n'est pas nécessaire chez les moins de
70 ans.
2021: Le BJGP a publié des recommandations basées sur une méthode Delphi concernant les Covid long. La définition associe la positivité d'un test (ou des critères OMS) et des symptômes très larges (un essoufflement, une douleur thoracique, des palpitations, une tachycardie inappropriée, une respiration sifflante, un stridor, une urticaire, des douleurs abdominales, une diarrhée, une arthralgie, une névralgie, une dysphonie, une fatigue, des troubles cognitifs, une fièvre prolongée et une neuropathie) persistant après 4 semaines. Le généraliste est au coeur du diagnostic en recherchant une cause autre par un bilan (NFS, créatininémie, CRP, bilan hépatique, TSH, glycémie, vitamine D, magnésium, vitamine B12, acide folique, ferritine, bilan osseux +/- RXT, troponine, ECG, ETT...). La prise en charge peut ensuite nécessiter le recours aux spécialistes et doit s'accompagner d'un soutien psychologique.
2021: L'EMA a déclaré qu'il était possible de faire une 3ème dose de vaccin anti-covid chez les patients immunodéprimés 28 jours après la 2ème dose et qu'il était également possible de vacciner avec une dose booster les patients de plus de 18 ans non immunodéprimés à 6 mois de la 2ème injection (mais il n'y a pas de références pour cela).
2021: Suite à cet article du Lancet, la HAS recommande désormais une dose de rappel chez l'ensemble des patients de plus de 40 ans.
2021: la HAS a également émis un avis sur les doses booster. Elle recommande une 3ème dose chez les patients de plus de 65 ans, ou immunodéprimés ou avec facteurs de risque de forme grave, chez les professionnels de santé et professionnels prenant en charge ou accompagnant les personnes vulnérables et chez l'entourage des patients immuno-déprimés. Elle ne recommande pas de 3ème dose en l'absence de facteur de risque chez les moins de 65 ans. Le rationnel de cette dose booster repose sur une baisse des anticorps de 6% tous les 2 mois environ sur les formes symptomatiques et les données de tolérances sur une sous étude incluant des patients de 18 à 55 ans ayant reçu une dose booster.
2021: Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant l'indication de vaccination et les antécédents de syndrome de Guillain Barré (SGB). Ils recommandent de proposer le vaccin COVID aux patients avec antécédent de SGB même post-vaccinal d'un autre vaccin (type grippe). Un SGB survenant dans les 6 semaines après une vaccination COVID ne contre indique pas la poursuite du calendrier vaccinal normal et n'est pas une contre-indication absolue à la 2ème dose qui doit être discutée après évaluation de la balance bénéfice-risque.
2021: Les sociétés de pédiatrie européennes se prononcent pour la vaccination des enfants de moins de 12 ans non seulement pour limiter la transmission et l'émergence de nouveaux variants, mais aussi pour obtenir une protection individuelle des enfants. Cependant, ils sont opposés à une vaccination avant que les études aient été terminées pour déterminer les effets secondaires précis. En effet, au vu du faible taux d'infections sévères proche du risque d'hospitalisations post vaccinales chez l'enfant, il ne semble pas indispensable de vacciner les moins de 12 ans pour réduire la transmission si les adultes sont vaccinés. Attendons donc des études plus précises, notamment sur le bénéfice de la vaccination pour les Covid-sévères et les syndromes inflammatoires multi-systémiques survenant chez l'enfant.
2021: Le HCSP a publié un avis concernant les personnes ayant une contre-indication à la vaccination anti-covid (définitive: allergie à un composant du vaccin, anaphylaxie de grade ≥ 2 après la 1ère injection, syndrome de fuite capillaire, syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique, avis d'une RCP / transitoire: traitement par ac monoclonaux anti-covid, myocardites et péricardites actives). Ainsi, il faut que ces patients puissent accéder aux établissements recevant du public sur présentation d'un test de dépistage négatif, que les tests soient gratuits pour eux et de maintenir voire d'adapter les mesures barrières. Le HCSP recommande également qu'ils puissent avoir accès aux traitements par anticorps monoclonaux en pré-exposition si facteurs de risque ou en post-exposition dans les 3 jours suivant le contact.
2021: De son côté, le HCSP a déclaré qu'il n'y a plus de raison suffisante pour rendre le port du masque obligatoire dans les lieux publics dont l'accès est contrôlé par un Pass Sanitaire. Cependant, il ne faudrait pas que cela entraine un sentiment de "fausse sécurité" selon leurs termes. Donc, le port du masque ne devrait pas être obligatoire mais très très fortement recommandé... L'épidémiologie actuelle et les modalités d'obtention d'un pass sanitaire semblent quand même plutôt en faveur d'un maintien du port du masque.
2021: La HAS recommande désormais une dose de rappel chez les patients de plus de 65 ans ou facteurs de risque de Covid-sévère ou vaccinés par une unique dose de vaccin Janssen. Cette dose de rappel est à effectuer à 6 mois de la dernière dose reçue pour les patients ayant eu un schéma à 2 doses, et 4 semaines après l'unique dose de Janssen pour ceux vaccinés par ce vaccin. Il n'est pas recommandé que les patients ayant eu la Covid-19 malgré un schéma vaccinal complet bénéficient de cette dose de rappel. Dans la littérature, il y a peu de données étayant cette dose de rappel à ce jour.
2021: Le HCSP a émis des recommandations concernant le retour au travail des patients à haut risque de Covid ayant reçu un schéma vaccinal complet. Chez les patients non fortement immunodéprimés, un retour au travail est possible après avis du médecin du travail dans la mesure où elles ne sont pas exposées à des fortes densités virales. Pour celles fortement immunodéprimée, il est proposé de poursuivre les mesures mises en place avant la vaccination (télétravail, poste aménagé ou arrêt de travail).
2021: Pour favoriser les schémas vaccinaux en 1 dose, la HAS recommande d'effectuer des TROD en centre de vaccination pour dépister les patients avec antécédent de Covid. Je n'ai pas encore vu de pays non francophone qui recommande de ne faire qu'une dose chez les patients avec antécédent de Covid, donc je suis assez dubitatif pour le moment. Cependant, des données commencent à être publier confirmant la réponse immunitaire chez ces patients, ce qui justifie cette dose unique.
2021: Ça ne va pas tarder à être discuté en France: Les autorités canadiennes recommandent la vaccination chez les enfants âgés de plus de 12 ans par le vaccin Pfizer. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antipyrétiques systématiquement après la vaccination pour ne pas risquer de modifier la réponse immunitaire.
2021: Il y a quelques semaines, le CDC avait proposé des recommandations pour les patients vaccinés contre la Covid-19. Le HCSP vient d'émettre son avis sur la question: reco pour les gens vaccinés. Les auteurs recommandent de poursuivre les mesures barrières et le contact tracing en cas de contact pour les patients ayant eu un schéma vaccinal complet. Dans le cercle familial ou amical en milieu intérieur fermé, les auteurs concèdent que le port du masque peut être suspendu pour des pièces aérées contenant moins de 6 personnes si toutes ont eu un schéma vaccinal complet et qu'aucune ne présente de facteur de risque de forme grave. Dans toutes les autres situations l'intégralité des mesures barrières est à respecter.
2021 La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation des oxymètres de pouls par les patients. Il est recommandé d'informer les patients du risque d'aggravation entre 6 et 12 jours après le début des symptômes. Une mesure de la saturation au repos et à l'effort est nécessaire chez les patients ayant plus de 96% de saturation au repos. La surveillance (auto-surveillance ou par IDE) par oxymétrie est recommandée 3 fois par 24h chez les patients de plus de 65 ans ou autre facteur de risque ou avec signes respiratoires.
2021: la HAS a émis des recommandations concernant les patients ayant eu une première dose de vaccin AstraZenaca âgés de moins de 55 ans : leur 2eme dose doit être effectuée à 12 semaines avec un vaccin à ARNm (Pfizer ou Moderna). En parallèle, à compter de demain, la vaccination AstraZeneca peut être proposée à toutes les personnes de plus de 55 ans avec ou sans comorbidité.
2021:Des alertes sur la thrombocytopénie immunitaire causée par le vaccin ont fait restreindre l'utilisation du vaccin AstraZeneca aux personnes âgées de plus de 55 ans (on attend toujours les recommandations pour la seconde dose des personnes primovaccinées....). Dans ce contexte, les québécois ont proposé un algorithme décisionnel ci dessous avec les symptômes survenant dans les 4 à 20 jours après la vaccination devant faire évoquer le diagnostic. Le document rappelle qu'il n'y a pour le moment pas de population identifiée à fort risque et notamment, l'antécédent personnel ou familial ou personnel de thrombose ne serait pas un facteur favorisant du fait de la médiation immunitaire.
2021: La HAS a publié des réponses rapides concernant la vaccination anti-Covid. On y retrouve les pourcentages d'efficacité et les effets indésirables des 4 principaux vaccins ainsi que la confirmation de n'effectuer qu'une seule dose en cas d'antécédent de Covid documenté. En cas de grossesse, il est recommandé de préférer un vaccin à ARNm par rapport au vaccin à ADN si une vaccination est décidée après discussion avec la patiente. En fin de document, les recommandations en cas d'antécédent allergique sont présentées:
2021: La HAS a ensuite rendu son avis de reprise de vaccination en limitant l'utilisation du vaccin AZ aux patients de plus de 55 ans. (Les moins de 55 ans redevenant éligibles au vaccins à ARN s'ils sont dans les critères actuels). On ne sait pas encore quelles seront les consignes pour les patients de moins de 55 ans ayant déjà eu 1 dose de vaccin AZ... L'incidence au Royaume Uni des évènements thrombotiques était de 1 patient pour 10 millions de patients vaccinés et de 2 pour 1 million en France. Autant dire qu'il y a à peu près autant de risque mourir d'un œdème de Quincke en se faisant livrer un repas que d'avoir un une thrombose non mortelle avec le vaccin (cf ici).
2021: Le CDC (centre de contrôle des maladies infectieuses américain) a publié des recommandations concernant les patients "totalement" vaccinés contre la Covid. Ils autorisent ces personnes à ne pas porter de masque en milieu intérieur s'ils ne sont qu'en présence d'autres personnes totalement vaccinées, ou en présence de personnes à faible risque (mouais..... je n'ai pas vu d'étude pour appuyer ça), et à ne pas être confinés s'ils sont cas contact et asymptomatiques. Le port de masque reste recommandé dans les autres circonstances et dans les lieux publics.
2021: La HAS valide l'utilisation du vaccin Janssen (de Johnson & Johnson) en 1 seule injection chez les patients devant une efficacité sur les formes symptomatiques à formes sévères d'environ 66%. Il serait efficace sur les variants brésiliens et sud africains mais il n'y a pas de données sur le variant britannique. (la seule étude publiée est une étude de phase 1 sur 25 patients...)
2021: Une fiche concernant les troubles du goût et de l'odorat a été publiée par la HAS. Concernant les troubles olfactifs, la fiche présente un protocole de rééducation à donner au patient. Le recours à une IRM des voies olfactives et à la consultation ORL n'est nécessaire qu'après 2 mois de symptômes. Concernant les troubles cochléo-vestibulaires, la consultation ORL est systématiquement requise pour une évaluation, parfois en urgence si surdité.
2021: La HAS a formulé une recommandation sur la vaccination à destination des patients ayant un antécédent de Covid-19. Les auteurs recommandent d'attendre 3 mois (idéalement 6 mois) après l'épisode aigu pour vacciner et de n'effectuer qu'une seule dose de vaccin. En effet, la réaction immunitaire chez ces patients semble suffisante après 1 seule dose et limite les effets indésirables d'une 2ème injection.
2021: L'autre recommandation de la HAS concerne la prise en charge des symptômes prolongés post-Covid. Pour résumer, il est nécessaire d'effectuer une prise en charge globale en ambulatoire après avoir recherché une complication de la phase aigüe. Les traitements sont essentiellement symptomatiques, mais une prise en charge basée sur la rééducation est essentielle (rééducation physique, pulmonaire, olfactive... selon les symptômes) ainsi que la prise en charge des troubles psychologiques associés.
2021: Le conseil de santé belge a publié des recommandations sur la vaccination des femmes enceintes et allaitantes. Concernant les femmes enceintes, il semblerait qu'il n'y ait pas assez de données pour que le conseil recommande le vaccin dans cette population à risque de Covid sévère. Cependant, ils disent que cela peut s'envisager après évaluation de la balance bénéfice-risque de façon individuelle. En France, il semblerait que le CNGOF soit du même avis. Le conseil de santé belge déclare que bien qu'il y ait peu de données sur les patientes allaitantes vaccinées, le risque d'un effet toxique sur le nouveau né est extrêmement faible et que ces patientes peuvent être vaccinées.
2021: Commençons par les recommandations HAS vis à vis de la vaccination. La HAS rappelle que la vaccination n'est pas obligatoire et que le consentement du patient après décision partagée doit être noté dans le dossier. Les vaccins sont contre-indiqués en cas d'allergie à un de leur composants et non-recommandés en cas d'antécédent de réactions allergiques graves. Il n'est pas recommandé de vacciner en cas d'antécédent de COVID mais si le patient le souhaite, c'est possible en l'absence de symptômes persistants et après un délai de 3 mois. Les inconnues restent la durée de la protection vaccinale et l'efficacité du vaccin sur la transmission du virus.
2020: La HAS a publié des recommandations concernant la stratégie vaccinale pour le COVID qui va être mis en place en 5 vagues successives:
- En priorité seront vaccinés les patients âgés en EHPAD et en unité de soins longue durée ainsi que les professionnels avec facteurs de risque y travaillant
- Ensuite, ce seront les patients de plus de 75 ans, ceux de plus de 65 ans avec facteurs de risque et les professionnels de santé de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque
- Puis les patients de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque et les professionnels de santé non encore vaccinés
- Puis les personnes précaires ou vulnérables et les professionnels les prenant en charge non encore vaccinés
- Enfin, toutes les personnes restantes.
2020: Le HCSP a mis à jour les facteurs de risque de COVID sévère en fonction de l'augmentation du risque (mais pour le moment, c'est toujours le décret du 10 novembre qui est utile pour l'isolement sur déclare.ameli). Sont considérés à risque les patients de la liste précédente, auxquels s’ajoutent:
- A/ Situation multipliant le risque entre 1 et 3 (modéré):
- âge de 60 à 69 ans
- sexe masculin (je ne sais pas si du coup, il faut mettre tous les hommes en isolement...)
- obésité (IMC ≥ 35 kg/m2)
- diabète avec HbA1c ≥ 7,5%
- pathologies entrainant une immunodépression
- cancer des voies respiratoires ou autres cancers solides de diagnostic datant de moins de 5 ans
- hémopathies malignes y compris si le diagnostic date de plus de 5 ans
- chimiothérapie grade A
- radiothérapie dans les 6 mois précédents
- insuffisance rénale stade 3 à 5 (risque plus élevé si stade plus élevé)
- maladies neurologiques autres qu’AVC dont épilepsie
- BPCO, Hypertension artérielle pulmonaire, asthme nécessitant la prise de corticoïdes inhalés ;
- insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques, fibrillation auriculaire
- maladie thrombo-embolique
- fracture ostéoporotique (hanche, rachis, poignet, humérus)
- troubles de l’apprentissage
- cirrhose du foie (sans définition de stade)
- polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique, psoriasis
- B/ Situations augmentant le risque entre 3 et 5 (élevé):
- diabète de type 1
- drépanocytose
- déficit immunitaire combiné sévère
- insuffisance rénale stade 5 avec dialyse
- C/ Situations augmentant le risque par plus de 5 (très élevé):
- âge ≥ 70 ans
- syndrome de Down (trisomie 21)
- greffe de cellules souches
- chimiothérapie grade B et C
- insuffisance rénale stade 5, ou greffée
- syndromes démentiels
- paralysie cérébrale.
2020: La HAS en partenariat avec le CMG, la SPILF et le CNGE, a publié des recommandations concernant la prise en charge en 1er recours des patients COVID. On retiendra particulièrement:
- Des consultations présentielles à privilégier, avec mesure de la saturation en oxygène
- Chez le patient symptomatique: indication de PCR ou de test antigénique (entre J1 et J4 des symptômes si la PCR est indisponible sous 48h) chez les patients sans signe de gravité. S'il y a des difficultés pour le test nasopharyngé, faire une PCR salivaire
- Chez le patient asymptomatique: indication de PCR immédiatement puis à 5-7 jours si contact étroit (même foyer) ou à J5-J7 après l'exposition si pas de contact étroit. S'il y a des difficultés pour le test nésopharyngé, faire PCR oro-pharyngée
- La surveillance des patients COVID doit être renforcée entre J6 et J12, les corticoïdes ne sont pas indiqués chez les patients non graves, et l'anticoagulation n'est recommandée que si patient alité ou facteurs de risque de thrombose
- Chez l'enfant de moins de 11 ans, un test est recommandé si fièvre sans cause après 6 ans ou si fièvre sans cause depuis 3 jours avant 6 ans.
2020: La HAS a également publié des recommandations controversées sur la prescription de l'oxygénothérapie en ville en contexte de COVID. Elle serait indiquée de façon exceptionnelle chez des patients sortant d'hospitalisation et encore oxygénorequiérants ou chez des patients en ville d'emblée en l'absence de possibilité d'hospitalisation. Le patient doit avoir une SpO2< 92% mais > 90%, nécessiter 3L/min maximum et avoir un aidant présent 24h/24 pour effectuer la surveillance avec un objectif de SpO2 entre 92% et 96%. Dans ces conditions l'anticoagulation préventive et les corticoïdes sont également indiqués. Des sociétés savantes se sont insurgées contre cet avis car 1/il y a une indication formelle à hospitaliser ces patients, compte tenu de l'évolution parfois très rapide de la maladie 2/ il n'est pas concevable de laisser reposer la surveillance du patient sur la présence d'un tiers aidant.
2020: Dans le même temps la SPLF a publié un document allant dans le même sens, mais ne recommandant pas la présence d'un tiers en permanence et détaillant les modalités techniques et la façon de prescrire. La fiche oxygénothérapie COVID de coronaclic est très bien faite, mais le nombre de contre-indications entraine l'exclusion de 99% des patients.
2020: Le HCSP a
publié un avis sur l'utilisation des corticoïdes dans le COVID-19 chez
les patients hospitalisés. Ils recommandent le traitement chez les
patients de médecine ou de réanimation avec une SpO2 < 94% (< 90%
si insuffisance respiratoire) âgés de moins de 70 ans (à discuter
après). C'est bien la dexamétasone qui est recommandée, 6mg/j pendant 10
jours maximum ou à défaut de la méthylprednisolone (32 mg/j) ou de la
prednisone (40 mg/j) ou de l'hydrocortisone (160 mg/j)
2020: Le conseil scientifique du CNGE a émis un avis rappelant qu'il est nécessaire de prendre des décisions en accord avec les données de la science même en période de pandémie. Les auteurs rappellent que seuls les corticoïdes ont démontré une efficacité, uniquement chez les patients atteints de COVID sévères. Ils notent que l'anticoagulation préventive recommandée par le HCSP chez les patients avec mobilité réduite associée à des facteurs de risque n'est actuellement pas appuyée par des études. Bref, primum non nocere.
2020: La HAS parle des indications des tests pour distinguer la grippe du COVID. La recherche de COVID et de grippe est recommandée pour les patients adultes hospitalisés ou aux urgences. Chez les enfants, les tests antigéniques sont recommandés en ville en cas d'infection respiratoire pour détecter les virus grippaux et le Sars Cov 2. J'avoue ne pas très bien comprendre le texte puisque leur argument est qu'il faut tester les patients pour éviter les antibiotiques inutiles; comme si les patients avec un syndrome viral sans virus prouvé allaient recevoir des antibiotiques...
- Chez les patients symptomatiques: dans les 4 jours suivant l'apparition des symptômes (RT-PCR recommandée à partir du 5ème jour). Un test antigénique positif ne nécessite pas de confirmation par RT-PCR, mais un test intermédiaire ou négatif doit être confirmé par une RT-PCR chez les patients de plus de 65 ans ou à risque de COVID grave.
- Chez les patients asymptomatiques: ils sont généralement non recommandés (même dans le cadre du dépistage des clusters)
2020: Le HCSP a publié un avis concernant les mesures contre le COVID en contexte de virus hivernaux. Les auteurs confirment la nécessité d'appliquer les mesures barrières et de suivre le calendrier vaccinal, notamment en ce qui concerne la vaccination antigrippale des patients à risque (ALD, grossesse ou âge > 65 ans) ainsi que celle des professionnels de santé. A noter, les pharmaciens ont pour consigne de privilégier l'accès au vaccin aux personnes identifiées prioritairement jusqu'au 30 novembre. La vaccination anti-rotavirus (plébiscitée par les pédiatres) n'est que survolée, mais le HCSP ne semble pas promouvoir la réintroduction de cette vaccination de façon systématique chez l'enfant.
2020: L'Académie de Médecine revient sur les symptômes inhabituels évocateurs de COVID-19. Les auteurs décrivent bien les atteintes neurologiques comme les dysgueusies et l'anosmie mais aussi des troubles mnésiques et des syndromes de Guillain-Barré. Il y a des atteintes cutanées de type engelures, dyshydroses, urticaire, purpura et Kawasaki. Sur le plan métabolique, on peut observer des lymphopénies, des hypokaliémies, des hyperglycémies et des hyperlipasémies.
2020: Les sociétés de pédiatrie ont proposé un algorithme concernant la prise en charge des enfants suspects de COVID-19 et les indications de PCR (ça s'applique de la crèche aux écoles élémentaires, mais ça va être sportif de faire le prélèvement en dessous de 5 ans...). En gros, la PCR est à faire en cas de symptômes s'il y a un patient COVID dans l'entourage ou si la fièvre n'a pas d'étiologie clinique évidente en l'absence de contage.
2020: Le HCSP a publié des recommandations concernant les personnes ayant eu un COVID suspecté comme antécédent. Si un tel patient (patient A) est en contact avec un patient COVID+ (patient B), il y a 2 cas de figure:
2020: Le HCSP recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19.
2020: Les recommandations concernant la grossesse en période de pandémie ont été diffusées par le Royal College of Obstetritians and Gynaecologogists. Les auteurs confirment que la période de la grossesse la plus à risque de forme sévère est le 3ème trimestre. Les soins sont bien évidemment importants et le suivi ne doit pas être interrompu. Chez les patientes suspectes de COVID, l'anticoagulation préventive n'est pas systématique et dépend du nombre de facteurs de risques initiaux (anticoagulation prophylactique à partir de 3 facteurs de risques, la liste définie par le NICE est ici)
2020: La HAS a publié des indications aux tests sérologiques. En ambulatoire, les indications sont:
- En diagnostic initial de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire dont le test RT-PCR est négatif mais dont le tableau clinique est évocateur.
- En diagnostic de rattrapage et en diagnostic différé de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire mais chez qui un test RT-PCR n’a pu être réalisé ou n'ayant pu avoir de RT-PCR depuis la mise en place de la phase 2 (2 mars 2020)
- En détection d’anticorps chez les professionnels soignants et de personnel d'hébergement collectif non symptomatiques, en complément du dépistage et de la détection de personne-contact par RT-PCR selon les recommandations en vigueur, si la RT-PCR est négative.
2020 : Des recommandations concernant la prise en charge du COVID en ambulatoire ont été publiées par le HCSP avec la participation du CNGE. Les signes d'alerte ont été un peu modifiés: SpO2 < 95%, FR > 24/min (et non 22), PAS < 100mmHg, altération de l'état général; et les signes de gravité motivant un appel au centre-15: SpO2 < 90%, FR > 30/min, PAS< 90mmHg, altération de conscience/confusion. Aucun examen diagnostique n'est recommandé qu'il soit biologique (sauf NFS, CRP si on recherche une pneumopathie) ou radiologique (s'il y a besoin d'un TDM, c'est qu'il y a une indication d'hospitalisation). Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé (on s'en doutait et c'est logique). Une surveillance doit être effectuée la 2ème semaine (entre J6 et J12) en insistant sur la SpO2 et la fréquence respiratoire (le débit de mots est insuffisamment évalué).
2020 :L'Académie de médecine a pris position en faveur d'un dépistage de la carence en vitamine D chez patients de plus de 60 ans atteints de COVID puis d'un traitement en cas de carence, et d'un traitement sans bilan préalable des moins de 60 ans atteints de COVID. Cet avis repose sur une association retrouvée dans une seule étude. On prête depuis des années de multiples propriétés à la vitamine D mais la supplémentation n'arrive pas a améliorer les critères de jugement cliniques. Dans les maladies respiratoires, en cas de carence, il est vrai qu'il semble y avoir un peu moins de complications respiratoires chez les patients BPCO et asthmatiques en cas de supplément s'il y a une carence.
Gestion au cabinet médical
Un article du BMC Family practice a
analysé les recommandations de réorganisation des cabinets de ville
durant la pandémie dans 15 pays différents. On voit les différentes
pratiques concernant l'organisation des consultations, l'organisation du
cabinet et l'organisation de l'examen clinique. Il n'y avait
visiblement qu'en France qu'il n'était pas recommandé de porter des
lunettes de protection et des gants pour examiner et mais nous étions un
des rares pays à recommander de ne pas faire d'examen ORL aux patients.
La vaccination contre la Covid-19 se poursuit et s'ouvre, dès la semaine prochaine, aux cabinets de médecine générale.
- Le Collège de la Médecine Générale a édité une fiche pratique pour organiser la vaccination avec le vaccin AstraZenecca au sein des cabinets.
- La SPILF a mis à jour ses questions-réponses à destination des soignants sur la vaccination.
- Dans votre boite à outils, vous pouvez ajouter l'outil d'aide à la décision
pour les patients pour le vaccin Pfizer pour leur permettre de faire un
choix plus en adéquation avec leurs valeurs publié par le CNGE et la
HAS, en association avec les associations de patients.
La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients suspects de Covid en ambulatoire. En pratique, rien n'a changé, les synthèses de @Thor_vastatine sur son blog sont toujours d'actualité!
Les ressources concernant la prise en charge des patients symptomatiques et des cas contacts ont été mises à jour sur le site ministériel:
- en cas de contact:
- en cas de symptômes:
- en cas de test positif: 7 jours d'isolement, voire plus si persistance des symptômes (jusqu'à fin de la fièvre +48h)
Et sinon vous avez la mise à jour de l'algorithme, rendu parfaitement clair, par @thor_vastatine sur son blog:
Le ministère de la santé a publié de nouvelles directives concernant les arrêts de travail liés au COVID à compter du 1er mai 2020 : les patients salariés avec facteur de risque de COVID grave n'entrant pas dans le cadre de l'auto-déclaration (ALD) ou vivant avec une personne à risque de COVID sévère doivent avoir un certificat d'isolement (et non un arrêt): "Par la présence, je certifie que xxxxx doit, compte-tenu des recommandations sanitaires, respecter une consigne d’isolement la conduisant à ne plus pouvoir se rendre sur son lieu de travail"
Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients:
- les personnes devant être testées sont les patients symptomatiques avec comorbidités et les professionnels de santé symptomatiques (je n'ai pas vu de détails sur comment se déroulent les prélèvements en ville par contre... alors si quelqu'un sait, n'hésitez pas à commenter en bas!)
- les patients avec comorbidités devraient avoir les mesures pendant 14 jours. Certains organismes préconisent un arrêt de travail de 20 jours mais ce n'est pas dans les textes (à cet instant, pareil, si quelqu'un a une réponse, un petit commentaire me ferait grandement plaisir!).
- Ces comorbidités sont:
- Personnes âgées de 70 ans et plus ;
- Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
- Insuffisance rénale chronique dialysée ;
- Insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
- Cirrhose ≥ stade B ;
- Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, ATCD accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque ;
- Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires à leur pathologie (micro ou macro angiopathie) ;
- Immunodépression :
- Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive
- Infection à VIH non contrôlé ou avec des CDA < 200/mm3
- Greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétique
- Cancer métastasé
- Obésité morbide IMC > 40
- Grossesse (par précaution)
- a) Signes de détresse respiratoire :
- Demander à voir le patient torse nu, et regarder la manière de respirer,
- Recherche de signes de cyanose des extrémités (visualisation des mains),
- Recherche de signes de polypnée / dyspnée d’effort : signes respiratoires pendant la discussion (essoufflement, difficulté à finir ses phrases sans pause),
- La fréquence respiratoire : signe de gravité si >22/min
- Si on dispose d’un saturomètre digital : une oxymétrie de pouls (SpO2) : signe de gravité si < 90% en air ambiant
- Une pression artérielle systolique : si le patient dispose d’un brassard, demander la tension (PAS< 90 mmHg)
- b) Altération de la conscience
- c) Déshydratation
- d) Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé.
Épidémiologie
L'étude portant sur les données de télésurveillance COVIDOM a été publiée. Il y a eu 43 000 patients inclus âgés d'environ 43 ans et dont 70% n'avaient pas de comorbidité. Il y a eu 4% d'hospitalisations et 0,1% de décès ce qui est concordant aux données de la littérature. Le sexe masculine, l'âge de plus de 65 ans, l'IMC > 25 et la présence de comorbidités était associée à une aggravation de la maladie. De même, la fièvre >38,5°C, la dyspnée et l'anorexie augmentaient ce risque, alors que l'anosmie et l'agueusie semblaient associées à des formes ne s'aggravant pas (intéressant à noter!).
Un article aborde le covid long avec le "long covid index" qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants :
Le BMJ fait une synthèse sur le Covid long, qui comporte les symptômes prolongés de Covid (jusqu'à 12 semaines) et les symptômes '"post-covid". Les symptômes les plus fréquents comportent la fatigue, la dyspnée, les douleurs thoraciques, les myalgies, les troubles neurologiques, les vertiges, les dysosmie/dysgueusies, les dysphonies et les troubles psychologiques. Le bilan peut comporter une NFS, créatininémie, bilan hépatique, CRP, TSH, vitamine D (...), HbA1C, nt-pro-BNP, ECG, RX thoracique et épreuves fonctionnelles respiratoires. La prise en charge est généralement symptomatique et pluridisciplinaire si besoin, en fonction des types de symptômes. Cependant, certains red flags sont à prendre en compte et doivent conduire à une prise en charge plus rapide.
La e-cohorte COMPARE,
incluant des patients avec des maladies chroniques recrutés sur
internet a permis de mettre en évidence une cinquantaine de symptômes
liés au COVID grâce aux environ 600 patients qui ont répondu.
Un article qualitatif paru dans le BMJ s'est intéressé au vécu de l'activité physique chez les patients atteints de Covid long. Alors que les symptômes prolongés de la Covid peuvent occasionner notamment fatigue, douleurs ou dyspnée, le maintien d'une activité physique comptait pour les participants, avec une perte d'identité ressentie en cas de perte des capacités physique (souhait de la vie d'avant, retentissement psychique du handicap ressenti). Il est apparu important de tenir compte, dans les conseils autour de l'activité, de la variabilité des symptômes au fil des jours avec prise en compte des rechutes mais aussi du souhait des participants d'être accompagnés (par des professionnels ou des outils d'auto-surveillance) dans leur activité physique, en l'absence de recommandations claires (nécessaires, pour mieux accompagner les patients).
Un sondage, faute d'autres études, a évalué le renoncement au soins dans les maladies chroniques durant le confinement dans une population représentative de la population française. D'après le rapport, 32% des patients avaient une maladie chronique et parmi eux 46% ont renoncé à une consultation en ambulatoire et 12% à une consultation à l’hôpital!
L'INSEE a publié les chiffres des décès de cette année par rapport à ceux des années précédentes, voilà:
Dans l'étude française CORONADO incluant 1300 patients diabétiques atteints de COVID, les auteurs retrouvent que seul le BMI était un facteur associé au risque d'intubation ou de décès dans les 7 jours: pas l'âge, pas le contrôle glycémique, ni les traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine...
Une étude publiée dans le JAMA Respir Med a étudié le risque d'hospitalisation pour covid chez les enfants asthmatiques de 5 à 17 ans. 60 000 enfants asthmatiques ont été étudiés : 0,1% ont été hospitalisés versus 0,05% chez les non asthmatiques. Les patients ayant un asthme bien contrôlé avait un léger sur-risque d'hospitalisation par rapport aux non asthmatique (RR= 1,36). Ceux avec un asthme mal contrôlé ayant eu des corticoïdes oraux au moins 2 fois dans l'année ou une hospitalisation dans l'année avait un risque d'hospitalisation pour Covid (respectivement RR= 3,5 et RR= 6,4).
Une étude italienne, s'est appuyée sur des laboratoires desservant une population de 450 000 habitants et sur des programmes de dépistage et de contact-tracing pour étudier le risque d'infection et réinfection. Parmi les 13 000 patients non infectés, 3% ont été infectés et l'incidence des réinfections était de 1 personne pour 100 000. Ainsi, le risque de réinfection existe mais est plutôt faible chez les patients avec antécédent de Covid.
En pleine campagne de vaccination, le Lancet a
publié un article sur les Français, car on est quand même les meilleurs
quand il s'agit d'étudier l'hésitation vaccinale ! Ainsi, près de 2000
Français actifs ont été interrogés selon diverses modalités de vaccins.
On voit que les opposants au vaccin le sont quelles que soient les
circonstances, mais la part d'hésitants se réduit au profit des
personnes acceptant de se faire vacciner quand on réduit la probabilité
d'effets secondaires, qu'on augmente l'efficacité et selon le lieu de
fabrication. Globalement, l'opposition/hésitance vaccinale était
associée au sexe féminin, à l'âge, au faible niveau socio-économique, à
une mauvaise adhésion aux autres recommandations vaccinales et au fait
de ne pas avoir de maladies chroniques.
Voici une étude concernant la survenue des tentatives de suicide des adolescent (âgée de 13 ans et demi en moyenne) au cours des dernières années à Paris (Hopital Robert Debré). En gris, on peut voir le début du confinement en mars 2020...
Diagnostic
Un article du JAMA s'est intéressé à la fiabilité des tests antigéniques anti-COVID. Il y a eu 900 000 tests effectués et 0,15% étaient positifs. Parmi ces de tests antigéniques positifs, pour 0,05% d'entre eux, le test PCR de confirmation s'est révélé négatif. Par ailleurs la moitié des faux positifs étaient issus d'un même lot de test ce qui suggère qu'il y avait un problème lié à ce lot. Ainsi, les TAG exposent peu au risque de faux positif et ne nécessitent pas de confirmation par un test PCR (sauf problème de lot).
Un article de l'ERJ a
étudié la performance des oxymètres de pouls en cas de Covid, en la
comparant aux données de gaz du sang. L'oxymétrie surestimait la
saturation quand la SaO2 était inférieure à 90% et la sous estimait
quand la SaO2 était supérieure à 95%. La surestimation était d'environ
3% chez les patients blancs et 5% chez les patients noirs et asiatiques.
Ainsi, il y avait 17% de patients noirs qui présentaient une hypoxémie
masquée. Donc, attention aux valeurs de SpO2 chez les patients à la peau
pigmentée.
Le CDC Européen
a déterminé la place des tests antigéniques dans la stratégie
diagnostique. Ils sont recommandés en alternative aux tests PCR quand
ceux ci sont peu disponibles. En effet, ils sont moins sensibles que les
tests PCR, notamment chez les patients asymptomatiques. Ils ont une
efficacité démontrée dans le diagnostic de la Covid chez les patients
symptomatiques, notamment dans les 5 premiers jours de symptômes.
L'ARS Île de France a publié une synthèse concernant l'utilisation et l'efficacité des différents tests de dépistage et diagnostic de Covid. Voici un petit résumé:
Le BMJ a publié une revue systématique concernant l'efficacité des sérologies de dépistage. Les auteurs retrouvent que la sensibilité des tests ELISA est de 84%, pour les test rapides/TROD (LFIA) elle n'est que de 66%, alors que pour les nouvelles techniques d'immunodosage par chimiluminescence (CLIA) elle est de 98%. Les spécificités étaient toutes entre 97% et 100%. Un prélèvement à 3 semaines du début des symptômes permettait d'optimiser la sensibilité des tests.
Probabilité
pré-test
|
PCR negative
Probabilité post test
|
PCR positive
Probabilité post test
|
5%
|
1.6%
|
42%
|
15%
|
5%
|
71%
|
25%
|
10%
|
82%
|
50%
|
24%
|
93%
|
75%
|
49%
|
98%
|
90%
|
74%
|
99%
|
Traitements
Le BMJ a mis à jour sa synthèse des traitements du Covid, en fonction de la sévérité des patients et de leur risque de complication. En gros, pour les patients ambulatoires à risque élevé, le nirmatrelvir-ritonavir est le seul traitement avec une recommandation forte.
Après l'échec du Nirmatrelvir-ritonavir en traitement aigu du Covid dans une population vaccinée (cf ici), il a été testé en post-covid, chez les patients ayant des séquelles post-covid (majoritairement asthénie, brouillard mental et douleurs diffuses). Le traitement antiviral donné pendant 15 jours versus placebo n'a pas montré de bénéfice non plus chez les patients pour soulager leurs symptômes.
Dans la lignée du nirmatrelvir/ritonavir (paxlovid), voici un essai randomisé comparant le simnotrelvir/ritonavir au placebo dans le Covid modéré. Chez des patients de 35 ans en moyenne et ayant a 50% un facteur de risque de Covid sévère (essentiellement obésité), lorsqu'il a été administré dans les 72 heures, il permet de réduire la durée des symptômes de 35 heures (6,5 jours vs 9 jours). Les patients du groupe traitement avaient un peu plus d'effets indésirables non sévères avec un NNH de 14. Bref, ça réduit la durée des symptômes mais pas de données sur d'éventuelles complications donc peu intéressant à ce stade.
On avait déjà vu l'an dernier que le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) ne semblait plus efficace dans une population vaccinée. Cette nouvelle étude sur
databases américaine conclue que le traitement ne semblait pas réduire
les hospitalisations ni la mortalité des patients en 2022. Au mieux, il
réduirait de 1.3% d'hospitalisations liée au Covid, ce qui est 4 fois
moins que ce qui était retrouvé dans la publication initiale du
traitement en cours d'épidémie.
Retour sur le Covid et le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) avec un essai randomisé publié dans le NEJM et financé par Pfizer. Cette fois ci, 1300 patients ont été inclus entre août 2021 et juillet 2022, étaient atteints de Covid depuis moins de 5 jours et avaient un test positif (TAG ou RT-PCR). Les patients avec facteurs de risque entièrement vaccinés étaient éligibles. Ainsi, les patients avaient 42 ans en moyenne, 56% étaient vaccinés, 49% avaient au moins 1 facteur de risque de sévérité (notamment obésité, tabac et HTA) et 75% avaient une forme de Covid non grave à l'inclusion. Le critère de jugement principal, temps jusqu'à l'amélioration clinique était identique entre les 2 groupes (paxlovid:12j vs placebo: 13j p= 0.6). Le critère de jugement secondaire s'intéressait aux hospitalisations sans différence significative (0.8% vs 1.6%) L'analyse centrée sur le sous-groupe de patients à haut risque ne montrait pas de bénéfice significatif non plus (0.9% vs 2.2%). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la survenue des effets indésirables (26% vs 24%). Ainsi, dans une population majoritairement vaccinée et à 50% à haut risque de complication, le Nirmatrelvir n'était pas efficace. Cet échec d'efficacité s'explique d'une part par l'antécédent de vaccination des patients avec facteur de risque et d'autre part le variant différent circulant au moment de cette 2ème étude. Bref, on peut donc oublier ce traitement du Covid et en rester à la dexamethasone dans les formes sévères.
Avec l'évolution des variants de Covid-19, les traitements ayant eu une efficacité dans les essais randomisés initiaux sont ils toujours efficaces? Cette étude de cohorte a comparé la mortalité de patients non traités avec celle de patients traités par nirmatrelvir (paxlovid*) et molnupiravir. Les auteurs montrent une réduction importante de la mortalité chez les patients traités (respectivement HR= 0.16 et 0.23). Cependant, dans cette étude de cohorte, les groupes n'étaient pas forcément comparables: les non traités avaient, par exemple, moins souvent eu de dose booster (75% vs 50%), or ce booster était associé également à une réduction de 40% de la mortalité. Les analyses d'efficacité des traitements n'ayant pas été ajustées sur les facteurs de confusion potentiels, il est difficile que la réduction de mortalité est uniquement liée aux traitements (ça fait d'ailleurs poser la question: pourquoi n'y a t il pas eu d'analyses multivariées? peut être parce que la réduction de mortalité n'était plus statistiquement significative? )
Un article de Nature concerne les nouveaux vaccins à ARNm bivalents et les compare aux vaccins monovalents à ARNm originaux. La réponse face aux variants omicron BA4/BA5 était supérieure avec les vaccins bivalents et sans différence d'efficacité entre les 2 types de vaccins concernant la souche originale. Concernant les données de sécurité, les évènements étaient similaires entre les 2 types de vaccins sans que les vaccins bivalents ne fassent apparaître de sur-risque ou de nouveaux effets indésirables.
Le BMJ aborde la prise en charge des troubles respiratoires post-covid. Ces troubles sont fréquents malgré des diagnostics différentiels à éliminer (insuffisance cardiaque, FA, coronaropathie, EP, fibrose pulmonaire, myocardite, pleurésie, cancer pulmonaire...). Le bilan comprend donc: SpO2, test d'hypotension orthostatique, NFS-plaquettes (+/- ferritinémie), NT-pro-BNP, ECG, RXT, spirométrie, PHQ-9 et GAD-7 (pour éliminer un syndrome anxio-dépressif), et un Self Evaluation of Breathing Questionnaire pour évaluer la dyspnée (anormal si >11). L'avis spécialisé est requis en cas d'orientation vers une pathologie cardio/pulmonaire suspectée, ou en cas de symptômes post-covid multiples qui peuvent être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans le covid long. Et sinon, la prise en charge en soins primaire c'est: encourager l'activité physique de façon adapté avec des sports tels que le yoga, essayer de mettre en place une rééducation pulmonaire par des kinés et faire de la relaxation.
Le gros article de la semaine concerne un essai randomisé comparant la metformine au placebo dans la survenue d'un Covid Long. Méthodologiquement l'article tient la route (c'est un plan factoriel 2x3 avec metformine vs placebo, et également metformine+ivermectine et metformine+fluvoxamine à leurs placebo respectifs). Les patients inclus étaient des patients de plus de 30 ans ayant un IMC >25 et ayant eu un test Covid+ et ne nécessitant pas d'hospitalisation. L'analyse combinée de tous les patients ayant reçu de la metformine versus ceux n'en ayant pas reçu montre une réduction du risque de Covid long de 40% (p=0.012) à 10 mois (NNT= 25!). C'est un des "meilleurs" essais réalisés concernant la metformine, et ce n'est pas dans le diabète ! Cependant, plusieurs points vont venir chatouiller le lecteur. Premièrement, l'essai princeps testait ces traitements pour le risque d’aggravation de Covid "aigu" (les 3 traitements étaient inefficaces). Le critère "Covid long" a été placé comme critère de jugement secondaire, donc nous n'analysons pas là une étude dédiée au Covid long. S'attendant à la remarque "mais il faut ajuster sur les comparaisons multiples", les auteurs ont trouvé des références disant qu'en plan factoriel, il n'est pas utile de les prendre en compte car chaque comparaison est indépendante de l'autre. Mais ici, il aurait fallu prendre en compte qu'il y a déjà eu des analyses comparant metformine vs placebo dans l'article princeps, ainsi que des analyses intermédiaires de sécurité. Cela aurait réduit le seuil de significativité retenu (on est quand même à 3 comparaisons dans le princeps et 3 dans celui ci... difficile de dire que le risque est contenu dans les 5% pour chaque comparaison). Ensuite, le critère de jugement était la question "est ce qu'un professionnel de santé vous a dit que vous aviez un covid long? A quelle date? était ce : un généraliste, un spécialiste, un spécialiste du Covid ou un chiropracteur?" (hein??). Ce critère déclaratif et rétrospectif est évalué tous les 2 mois jusqu'à 10 mois. Dans les analyses, il est négatif à 4 mois et positif ensuite. D'après les recommandations, les symptômes débutant après 3 mois post covid sont peu en faveur du Covid long; et là, on a que les dates de diagnostic posé pas de début de symptômes. Donc est ce que les diagnostics sont bien posés pour des symptômes apparus depuis le covid? Mais ce biais n'est pas différentiel, cela veut dire qu'il affecterai de la même façon les 2 groupes. La metformine réduit bien le risque de symptômes, mais on ne sait pas si c'est vraiment des covid long. Enfin, il est possible que bien que l'étude soit en aveugle, les patients puisse savoir dans quel groupe ils étaient compte tenu des effets indésirables digestifs de la metformine. Cependant, il est peu probable que les patients se souviennent 6 mois après avoir "peut être eu" la metformine et consultent moins pour leurs symptômes sachant cela. Au total, une bonne étude qui aurait besoin d'être reproduite dans une étude dédiée et sur un critère de jugement mieux construit.
Le BMJ a
publié une revue systématique concernant les prophylaxies contre le
Covid : RIEN ne fonctionne pour réduire la mortalité ou les
hospitalisations. Par contre, l'hydroxychloroquine, le zinc, la vitamine
C et la povidone iodée se démarquent pour ce qui est des effets
indésirables...
Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.
Après un article peu en faveur des vaccins bivalents sur des critères immunologiques, voici un nouvel article s'intéressant à leur efficacité sur les risques de Covid sévère. Les auteurs ont comparé la survenue d'infection sévère chez des patients ayant eu un booster monovalent entre mai et aout 2022 et ceux ayant un booster bivalent entre septembre et décembre 2022. Il y avait une meilleure efficacité des vaccins bivalents par rapport aux monovalents (58% d'efficacité vs 25% d'efficacité sur les hospitalisations). Les vaccins bivalents semblent donc plus efficaces que les monovalents pour booster en réduisant davantage les hospitalisations, mais la période n'étant pas la même et la virulence du virus non plus, il est possible que cette efficacité ne soit que le reflet d'une souche moins virulente de Covid.
Un article a été publié dans le NEJM concernant les "nouveaux" vaccins covid bivalents. Les boosters de vaccination anti-covid avec les vaccins BA.5 produisent bien une augmentation de la réponse immunitaire. Cependant, cette réponse n'est pas différence de celle d'un vaccin monovalent, que ce soit contre la souche BA.5 que contre la souche d'origine (il y avait une tendance modeste à une réaction plus importante avec les vaccins bivalents, c'est tout). Donc pas de gros progrès à priori avec les bivalents, mais nous n'avons pas encore d'études concernant des résultats cliniques sur le sujet.
Une étude du NEJM utilisant les données de la base nationale israélienne a inclus plus d'un million de patients âgés de plus de 60 ans. Les risques d'infections et d'infections sévères étaient respectivement de 144 et 1,5 pour 100 000 chez les patients avec 4 doses de vaccin anti-covid et de 361 et 3,9 dans le groupe de patients avec 3 doses. Ces différences étaient statistiquement significatives, ce qui est en faveur du bénéfice d'une 4eme dose. Cependant, il est difficile de bien cibler la population qui en bénéficierait le plus avec cette publication.
Revenons sur le Paxlovid (Nirmatrelvir–Ritonavir). Dans ce qu'on appelle un essai simulé/émulé
(emulated trial, on prend une cohorte et on compare les patients
prospectivement après avoir ajusté sur les caractéristiques pour faire
comme si on avait fait un essai randomisé), le Paxlovid n'a pas démontré
qu'il réduisait la survenue de syndromes post-covid par rapport à
l'absence de traitement, sauf pour la survenue de complications
thrombo-emboliques (-0,29% d'incidence cumulée sur 180 jours).
Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.
Concernant l'utilisation du nirmatrelvir-ritoniavir (Paxlovid*), une étude de
cohorte rétrospective américaine a apparié environ 10 000 patients non
hospitalisé traités avec Paxlovid avec autant non traités grâce à un
score de propension intégrant l'âge, le sexe, l'ethnie, le nombre de
vaccination, les comorbidités et le variant Covid impliqué. Les auteurs
ont mis en évidence, chez les patients traités, une moindre mortalité
globale (RR= 0,15 , NNT= 500), moins d'hospitalisations toute cause
(RR=0,45 , NNT=200), et moins d'hospitalisations liées au Covid (RR=
0,4 , NNT= 200). L'efficacité était retrouvée quelque soit le nombre de
doses vaccinales et aussi bien avant qu'après l'apparition des variants
BA.4 et BA.5. Le seul point manquant d'ajustement serait la sévérité
initiale qui ne pouvait pas être recueillie, pour s'assurer qu'il n'y ai
pas un biais important de prescription avant de conclure à une
efficacité probable en l'absence de nouvel essai randomisé.
Une étude de
cohorte incluait plus de 40 000 patients majoritairement âgés de 50 à
79 ans (90%) et ayant reçu une vaccination anti-covid et un booster (
65%). Les patients ayant reçu un traitement par nirmatrelvir+ritonavir
pour Covid durant la vague Omicron avaient un risque inférieur
d'hospitalisation et de décès que ceux n'en ayant pas reçu (NNT=245
patients). Il y avait également un risque plus faible d'hospitalisations
et de décès lorsqu'ils étaient analysés séparément. Il est dommage
qu'un essai randomisé récent ne soit pas réalisé pour confirmer cette
efficacité potentielle.
L'article concernant le Nirmatrelvir (Paxlovid) a été publié dans le NEJM. Les données sont concordantes avec celles présentées il y a quelques semaines dans le dossier de la HAS. L'étude décrit les résultats complets et confirme un bénéfice sur la mortalité avec un NNT de 76 pour les patients traités dans les 3 jours et de 88 pour ceux traités dans les 5 jours.
La HAS avait validé l'utilisation du Paxlovid; pour simplifier l'utilisation, une page dédiée sur le site antibioclic renvoie sur le site permettant de faire la déclaration de prescription et dont le patient aura besoin pour que son traitement soit délivré en officine.
Concernant l'utilisation du Paxlovid, la société de pharmacologie et de thérapeutique a publié des recommandations concernant les interactions et les adaptations de posologie à effectuer selon les co-traitements.
La HAS a
également validé l'utilisation du Paxlovid° (nirmatrelvir/ritonavir)
chez les patients atteint de Covid ne nécessitant pas d'oxygénothérapie à
risque de forme grave et en particulier celles à risque de forme très
grave (immunodéprimées) et à risque de forme grave de plus de 65 ans
incomplètement vaccinées. De nombreuses précautions sont à prendre
notamment lié aux interactions médicamenteuses de ces antiviraux.
D'après le dossier qui
fait 94 pages, l'évaluation repose sur 1 étude randomisée non publiée à
ce jour. Les auteurs retrouvent une survenue d'hospitalisation ou de
décès chez 0.8% des patients du groupe Paxlovid versus 7% dans le
groupe placebo, soit un NNT de 16 (dont respectivement 0 et 7 décès,
NNT=55). L'efficacité est semblable que les patients aient été traités
dans les 3 jours ou 5 jours après le début des symptômes. Il y a eu 7,3%
de patients avec un effet indésirable lié au traitement dans le groupe
Paxlovid versus 4.3% dans le groupe placebo soit un NNH de 34 (et
respectivement 1 EI grave et 0). Le traitement pourrait donc en effet
avoir un intérêt, mais les résultats présentés sont issus d'une analyse
intermédiaire et nous n'avons pas de données sur Omicron. Le traitement
est de 5 jours : 2cp de 300mg de nirmatrelvir + 1 cp de 100mg
ritonavir x2/jour.
Une étude de cohorte américaine a inclus 230 000 patientes atteint de Covid-19 dont 11 000 ont reçu dans les 5 jours du molnupiravir (cf ici) et les autres n'ont pas reçu d'antiviraux. Les patients traités avaient un moindre risque de décès su-aigus (NNT=114), moins de risque de syndromes post-Covid (NNT= 34). Ce bénéfice était retrouvé quel que soit le statut vaccinal, et les symptômes post-covid diminués étaient les arythmies, MTEV, myalgies, fatigues, troubles neuro-cognitifs, les insuffisances rénales et hépatiques.
Le BMJ a mis à jour sa revue évolutive des traitements efficaces dans la Covid. On y retrouve désormais: les corticoïdes (notamment dexaméthasone), les inhibiteurs d'IL-6 (tocilizumab) et le baricitinib qui ont démontré un gain de mortalité. Le remdesivir n'est pas validé en ambulatoire d'après les données de cette revue systématique.
La revue systématique évolutive du BMJ concernant
les traitements de la Covid a été mise à jour avec l'ajout de
l'ivermectine: toujours pas d'efficacité de cette molécule dans cette
indication, et seule la dexamethasone a démontré un bénéfice chez les
patients avec une covid sévère.
Un essai contrôlé randomisé en ambulatoire publié dans le NEJM incluait 562 patients non graves avec facteurs de risque de Covid sévère (>60 ans, obésité, comorbidités) ayant des symptômes depuis moins de 7 jours. Le groupe traitement recevait 3 jour de remdesivir (200mg J1, puis 100mg/j). Dans ce groupe le risque d'hospitalisation était réduit de 87% (NNT=22 patients) à J28. Aucun patient n'est décédé dans l'étude. Les patients traités avaient également moins de toux, de pneumopathies mais avaient plus de nausées. le NNT pour entrainer 1 effet indésirable lié au traitement était de 33. Cette étude pourrait faire reconsidérer la place du remdesivir en ambulatoire.
Un essai émulé
à partir de la cohorte des vétérans américains, l'efficacité des
vaccins Covid administrés entre octobre 2023 et janvier 2024, avec une
date de point placée en mai 2024. A 2 mois, les risques d'infection,
d'hospitalisation pour Covid et de décès lié au covid étaient
respectivement réduits de 14%, 37% et 54%. A 4 mois l'efficacité du
vaccin diminuait rapidement pour ces 3 critères, étant respectivement de
3%, 25% et 30%. La population étudiée avait 70 ans en moyenne, un IMC
> 30kg/m2 chez 40% des patients, un diabète chez 40% des patients,
une coronaropathie chez 40% des patients. Les auteurs concluent à une
efficacité faible du vaccin qui diminue rapidement avec le temps.
Cette étude de
cohorte américaine menée en octobre-décembre 2023 trouve que le vaccin
Covid Pfizer mis à jour 2023-2024 actif sur la souche dominant XBB
aurait une efficacité de 60% environ sur les hospitalisations et le
recours aux urgences, soit une efficacité en baisse par rapport aux 80%
d'efficacité initiale qui montait à 90% après un booster. Les patients
inclus dans l'étude avaient à 60% eu au moins 2 doses de vaccin, 30%
avaient déjà eu un test Covid positif et 55% avaient des comorbidités.
Dans une étude de cohorte rétrospective américaine, la vaccination anti-Covid durant les périodes omicron et delta était associé à une réduction des hospitalisations, des hospitalisations en soins intensifs, et de la mortalité. Le fait d'avoir une 3ème dose était associé à une meilleure réduction de ces risques. La vaccination par vaccin à adénovirus semblait un peu moins efficace que celle par vaccins à ARN, et la vaccination par Moderna semblait légèrement plus efficace que par le vaccin Pfizer.
Le NEJM a
publié une étude cas-témoins concernant l'efficacité de la vaccination
chez l'enfant et l'adolescent pendant la prédominance de variants delta
et omicron. 1100 patients vaccinés ont été comparés à 1600 contrôles non
vaccinés. L'efficacité vaccinale était d'environ 90% sur le delta
concernant le risque d'hospitalisation. Sur l'omicron, l'efficacité
vaccinale était de 40% sur ce même critère. Cependant, dans le sous
groupe des 5-11 ans, vacciné plus récemment, l'efficacité sur les
hospitalisations liées à Omicron était de 68%.
Un article revient sur l'efficacité vaccinale sur les formes asymptomatiques et symptomatiques par vaccin Comirnaty chez l'enfant et l'adolescent entre juillet 2021 et février 2022. L'efficacité vaccinale serait de 30% chez les 5-11 ans (quelque soit le variant), de 85% sur le delta chez les ado de 11 à 15 ans (mais baissant à 60% après 5 mois), et de 60% sur l'omicron chez les ado de 11 à 15 ans.
Une étude cas-témoin brésilienne basée
sur les registres nationaux a étudié l'efficacité du vaccin vivant
atténué Coronavac. Sur les formes symptomatique, l'efficacité était de
55% et sur les formes sévères de 82%. L'efficacité baissait ensuite
progressivement jusqu'à 6 mois (35% et 76%, respectivement), moment où
était réalisé un booster par Comirnaty permettant des efficacités
respectives de 92% et 97%. Chez les plus de 80ans, la place du booster
semblait indispensable pour assurer une efficacité suffisante.
Suite aux 3 précédents articles discordants sur l'efficacité de la vaccination sur la transmission (ici et là), voici 2 études complémentaires. La 1ère évaluait le risque de covid chez les enfants non vaccinés selon qu'il y ait 1 ou 2 parents vaccinés, à l'époque du variant Alpha, puis du variant Delta. Les auteurs retrouvent que le risque d'infection à variant Alpha était réduit de 26% et 72% avec 1 et 2 parents vacciné et celui à variant Delta était réduit de 20% et 60% .Une étude similaire étudiait cette fois ci plus largement la transmission au domicile et retrouve que la vaccination réduit la susceptibilité d'infection de 90% environ et le risque d'infection donné de 23% dans les 3 mois suivant la 2eme dose. Malheureusement la différence entre ces 2 concepts n'est pas décrite, alors si un infectio veut mettre des commentaires... Les auteurs concluent à une efficacité globale de 92% du vaccin sur la transmission mais qui diminue avec le temps.
Un article du NEJM aborde
l'efficacité vaccinale sur la transmission du virus. Pour environ 100
000 patients positifs, il y avait 150 000 contacts dont 37% étaient
positifs. Sur la variant alpha, une vaccination complète par Pfizer
réduisait de près de 70% la transmission et de 50% avec Astrazeneca. Sur
le variant delta, les réductions de transmissions étaient
respectivement de 50% et 25%.
Le NEJM a
publié une étude concernant l'efficacité du vaccin Novavax, un vaccin
recombinant. Environ 20 000 patients ont reçu le vaccin et 10 000 un
placebo. Il y a eu 21 cas pour 1000 personnes dans le groupe vacciné
versus 52 dans le groupe non vacciné (NNT=32 patients par an). En
utilisant la population per protocole, les auteurs estiment l'efficacité
du vaccin à 90% sur les formes symptomatiques et 100% sur les formes
sévères. Les effets secondaires locaux et généraux touchaient environ
40% des patients (fatigue, céphalées, myalgies, réactions locales).
La HAS s'est prononcée contre l'utilisation du molnupiravir chez les patients avec une forme légère à modérée à risque de développer une forme sévère compte tenu d'une efficacité inférieure aux anticorps monoclonaux et d'un risque mutagène suspecté par l'ANSM.
Une nouvelle étude
a comparé l'efficacité des vaccins Pfizer et Moderna dans le Covid.
Après la 2ème dose, les patients vaccinés par Moderna avaient un risque
plus faible d'infections à Covid-19 avec un NNT d'environ 290 patients.
Cependant, il n'y avait pas de différence concernant le risque
d'hospitalisations, de transferts en réanimation ou de décès.
Deux cent mille vétérans américains vaccinés par le vaccin Comirnaty et autant vaccinés par le vaccin Moderna ont été comparés pour étudier l'efficacité entre les 2 vaccins. Il y avait une incidence de Covid-19 respective de 5,8 pour 100 000 et 4,5 pour 100 000 vaccinés, soit un risque de Covid augmenté de 40% avec le Comirnaty. Le risque d'hospitalisation était augmenté 70% (0,36 vs 0,28 pour 1000), mais pas de mortalité.
La vaccination des enfants de 5 à 11 ans a récemment été approuvée aux Etats Unis. Voici une étude du NEJM évaluant
l'efficacité du vaccin Comirnaty dans cette population. 2200 enfants
ont été randomisés pour recevoir le vaccin ou un placebo avec un ratio
2:1. L'âge moyen était de 8 ans, 12% étaient obèses et 8% asthmatiques.
L'incidence cumulée à 4 mois des infections était d'environ 0.25% dans
le groupe vacciné et 2,5% dans le groupe non vacciné. Les auteurs ont
calculé une efficacité vaccinale d'environ 90% sur les formes
symptomatiques. Il n'y avait pas de formes graves. Sur la tolérance, 75%
des enfants ont eu une réaction locale suite à l'injection et 30% des
effets secondaires notamment de la fatigue. Il y a eu 0.1% d'effets
secondaires sévères chez les patients vaccinés (et autant dans le groupe
placebo).
Suite aux annonces internationales se multipliant sur la nécessité d'une 2ème dose après un vaccin Janssen ont l'air d'avoir fait réagir le labo. Du coup, une étude (dont les auteurs ont des liens d'intérêt avec eux) retrouve une efficacité du vaccin Janssen à 73% sur les infections. Il y avait également une réduction relative de 68% des hospitalisations et de 100% des hospitalisations en réanimation.
Une nouvelle étude s'intéresse à la 4ème dose, à partir de bases de données israéliennes. Les auteurs retrouvent que la 4ème dose chez les plus de 60 ans a une efficacité de 55% sur les infections symptomatiques (NNT=50-80), de 68% sur les hospitalisations (NNT: 600-700) et de 74% sur la mortalité liée au Covid (NNT= 4500 environ). Les patients avaient 1 facteur de risque pour 23% d'entre eux, 2 facteurs de risque pour 23% d'entre eux et 3 facteurs ou plus pour 38% d'entre eux. Ça manque quand même d'une analyse selon le nombre de facteurs de risque.
Un nouvel article concernant la 4ème dose de vaccin Covid (2ème booster) a été publié dans Nature Medicine. Il repose encore une fois sur une étude rétrospective des bases de données israéliennes. 300 000 patients de plus de 60 ans ayant eu un 2ème booster ont été comparés à 250 000 n'ayant eu qu'un seul booster. Il y a eu une réduction relative des hospitalisations de 64% dans le groupe avec 2 booster (NNT= 658) et une réduction de la mortalité due au covid de 78% (NNT= 1413) à 40 jours. Ce sont donc 3 études rétrospectives qui sont en faveur d'un bénéfice modéré vu le NNT chez les plus de 60 ans avec facteurs de risque (mais 2 de ces études portent sur la même base de donnée et toutes proviennent du même pays).
Alors qu'une 4ème dose commence à être recommandée par l'Etat sans qu'il n'y ait d'article scientifique pour appuyer cette décision, revenons sur le bénéfice de la 3ème dose. Un essai contrôlé randomisé du NEJM étudiait donc la 3ème dose ou une dose placebo chez 10000 patients entre juillet et octobre 2021 (donc variants beta et delta). Les auteurs retrouvent que 20 à 25% des patients ont au moins 1 effet secondaire (notamment douleurs locales et fatigue). À 2 mois de l'injection, il y avait eu 6 cas dans le groupe vacciné contre 110 dans le groupe contrôle soit une efficacité de 95%. Cependant, dans aucun des groupes il n'y a eu de cas de Covid grave dans cette population de 50 ans en moyenne avec 50% des patients atteints de comorbidités.
Jusque là, la 3ème dose ne reposait que sur des avis d'experts et une baisse du taux d'anticorps. Cette étude israélienne du Lancet a
apparié 700 000 patients ayant eu 3 doses avec 700 000 patients ayant
eu 2 doses. Les auteurs retrouvent une efficacité de cette 3ème dose de
90 % sur les hospitalisations et les infections sévères et de 80% sur la
mortalité liée au Covid. Si on regarde l'analyse en sous groupe, il y
avait trop peu d'évènements entre 16 et 39 ans pour mettre en évidence
un bénéfice de la 3ème dose. Chez les 40-69 ans ou les patients avec 1-2
comorbidité(s), le NNT était de 1800 patients et chez les plus de 70
ans ou les patients avec au moins 3 comorbidités le NNT était de 250
patients pour éviter un Covid sévère. Pour éviter une infection
symptomatique, le NNT était de 57 patients.
Dans une étude britannique étudiant les cas contact enregistrés dans le système britannique, le taux de infections secondaires issus de patients vaccinés était proche de celui de patients non vaccinés, ce qui va à l'encontre d'une efficacité vaccinale sur la transmission du virus mais les patients vaccinés avaient une charge virale qui diminuait plus vite. Cette étude est en faveur d'un maintien des mesures barrières mais contraste avec l'étude de plus grande ampleur présentée il y a 2 semaines.
Concernant la vaccination de la femme enceinte, le Lancet infectious disease a calculé les nombres de patientes à vacciner (NNV) pour éviter des infections. Le NNV pour éviter une infection (delta ou pas delta) variait entre 10 et 60 patientes, celui pour éviter une infection symptomatique variait entre 40 et 200, et celui pour éviter une infection sévère entre 400 et 2000. La vaccination réduisait aussi le risque de complications materno-foetales liées au covid avec un NNV de prééclampsie entre 800 et 4000, de mort foetale entre 2000 et 11000, et de complications néonatales entre 450 et 2500. En contre partie, les risques liés au vaccins (NNH) étaient de 166 pour un effet indésirable sévère, de 40 000 pour les myocardites et 50 000 pour les thromboses thrombocytopéniques.
Un rapport du CDC a comparé le risque d'infection à covid chez des patients ayant déjà eu le covid non vaccinés et des patients vaccinés depuis 3-6 mois. Les auteurs retrouvent que le risque d'hospitalisations liée à covid était 5 fois supérieur pour les patients avec antécédent de Covid non vaccinés, en particulier chez les plus de 65 ans et depuis la période du variant Delta. Ainsi, le vaccin est indispensable même en cas d'antécédent d'infection à Covid.
Alors que l'incidence du Covid remonte, un essai randomisé
a comparé la fluticasone inhalée versus placebo dans les infections à
Covid non sévère. Le traitement inhalé ne réduisait pas la durée des
symptômes. En revanche, le risque d'hospitalisation ou de recours aux
urgences ou de consultation urgente ou de décès était significativement
augmenté (NNH=62). C'est concordant avec l'absence d'efficacité franche
des autres traitements par corticoïdes inhalés (ciclesonide et
budesonide), malgré quelques résultats initialement encourageants (Il ne
faut donc pas se précipiter avec des trucs qui semblent efficaces,
infirmés par les études suivantes et montrant même parfois un sur-risque
au final...)
L'étude Coverage a
été conduite en France et a randomisé 200 patients avec Covid récent et
facteurs de risque de complication en 2 bras: en ciclésonide inhalé
versus contrôle. Devant l'absence de bénéfice démontré après l'inclusion
de ces patients, le comité de sécurité de l'étude a demandé
l'interruption de l'essai pour futilité après la première analyse
intermédiaire. Ceci est concordant avec l'essai Contain qui ne retrouvait pas de bénéfice non plus.
Voici l'essai Contain qui
testait le ciclesonide inhalés et intranasal versus placebo dans un
essai de phase 2. Il y a eu 200 patients inclus et il n'y avait pas plus
de patients avec des symptômes résolus à 7 jours dans le groupe
ciclesonide. Il s'agissait de patients âgés de 35 ans en moyenne avec
peu de comorbidités. Voyons si les autres études retrouvent les mêmes
résultats sachant que ceux avec le budesonide nous laissaient également sur notre faim.
La famotidine est un antihistaminique H2 qui aurait un effet sur le Covid. Ainsi, cette méta-analyse d'études observationnelles a évalué ses effets et ne retrouve pas de baisse de mortalité ni d'hospitalisation chez les patients traités par famotidine versus placebo.
Le vaccin Valneva (le français que certains attendent) est en cours d'étude. Il s'agit d'un vaccin à virus entier inactivé anti-Covid avec un adjuvant d'aluminium (et de CpG 1018*). Dans une étude comparant ce vaccin au vaccin AstraZenaca, il serait supérieur à ce dernier sur la concentration d'anticorps d'après un communiqué de presse. Attendons la publication de l'étude pour étudier les critères cliniques.
L'étude française EPIPHARE utilisant
les données de la sécurité sociale a publié des résultats concernant
l'efficacité vaccinale chez les 50-74 ans et les plus de 75 ans. Les
auteurs retrouvent une efficacité vaccinale sur les 3 vaccins (Pfizer,
Moderna et AstraZenaca) située entre 90% et 95% sur le risque de forme
grave. Avec l'arrivée du variant Delta, l'efficacité se maintenait au
même niveau avec une efficacité du vaccin Pfizer supérieure à 90% chez
les 50-74 ans et de 84% sur les hospitalisations chez les plus de 75
ans.
L'étude des
bases de données britanniques concernant le variant Delta montre une
efficacité sur les formes symptomatiques de 85% environ avec le vaccin
Pfizer et 70% avec l'AZ (et 80% pour les patients non vaccinés avec un
antécédent de covid). Ceci correspond à une baisse d'efficacité
respective de 10% et 16% par rapport au variant alpha, mais le vaccin
est bel et bien efficace. Ces 2 études sont cohérentes avec celle de la semaine dernière montrant une baisse d'efficacité sur les formes symptomatiques mais pas sur les formes graves avec le variant Delta.
Si on regarde cette étude publiée dans le Lancet,
on peut voir que l'efficacité du vaccin diminue progressivement après
la 2ème dose, jusqu'à atteindre une efficacité voisine de 50% sur les
formes symptomatiques à 5 mois. Cependant, l'efficacité sur les formes
sévères se maintient parfaitement au cours du temps (ce qui n'est pas en
faveur d'une 3ème dose au final, car le but de la vaccination est
surtout d'éviter les formes graves) Sur le graphique: A: cas
symptomatiques; B: formes graves.
Je ne suis pas fan des pré-prints alors j'espère que cette étude sera publiée. Les auteurs ont estimé les bénéfices de la vaccination anti-covid en France. Ils retrouvent qu'au 30 août 2021, la vaccination a permis d'éviter 40 000 hospitalisations en soins intensifs et 47 000 décès par rapport à un scénario sans vaccination. De plus, ils estiment que la transmission du virus a été réduite de 43% depuis l'arrivée des vaccins.
D'autre part, une analyse publiée dans la Lancet dit non seulement que les vaccins sont efficaces sur le variant Delta, mais aussi qu'il n'y a pas besoin de 3ème dose dans l'état actuel des choses car l'efficacité des 2 doses serait suffisante en population générale. La baisse du titre des anticorps ne correspondrait pas forcément à une baisse d'efficacité. (Cas particulier, en cas de trouble de l'immunité, la 3eme dose semble nécessaire)
Une nouvelle étude a comparé l'efficacité d'un boost vaccinal 5 mois après 2 doses de vaccin Pfizer chez 840 000 patients de plus de 50 ans. Les auteurs retrouvent un risque de décès par Covid de 0,16 patients pour 100 000 chez les boostés versus 2,98 pour 100 000 chez les non boostés soit une réduction de 90% de la mortalité et un équivalent de NNT de 35 000 patients... (et une réduction des Covid symptomatiques de 83%).
Et en pratique une étude du NEJM a comparé 3 doses vs 2 doses de vaccin Pfizer en Israël chez les plus de 60 ans. Le bénéfice de la 3ème dose booster est ainsi estimé à un NNT 1305 patients pour éviter une infection et NNT 16 770 pour une infection sévère. C'est donc efficace, mais au vu des NNT chez dans cette population, ce n'est en effet probablement pas nécessaire pour les patients sans facteur de risque.
L'actualité est à la 3ème dose de vaccin Covid. D'une part, un document de la FDA (Food
Drug and Administration américaine) affirme que la balance
bénéfice/risque est positive dès 16 ans (on vient de me confirmer que c'est le document qu'a fourni Pfizer
pour demander l'autorisation pour la 3ème dose).
Heureusement, le vaccin chez les femmes enceintes est efficace à 96% pour l'infection à Covid et à 89% pour les hospitalisations. De plus, le risque de fausse couche n'est pas modifié par comparaison à des cohortes de femmes non vaccinées.
Enfin, l'agence européenne du médicament commence à étudier la nécessité d'une dose de rappel au moins 6 mois après la vaccination initiale. Surveillons leurs conclusions.
Une étude de cohorte sur
registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois
de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle.
Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque
d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la
grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000
(-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les
hospitalisations des nourrissons pour Covid.
Cet article de nature propose
une lecture des données actuellement disponibles concernant
l'allaitement maternel et la vaccination contre la Covid-19. C'est assez
décevant malgré un titre prometteur. Une étude
a montré une élévation du taux d'anticorps dans le lait maternel
(possiblement digérés rapidement par les enfants) mais pour le moment
aucune étude n'a étudié le taux d'anticorps des enfants allaités ni
donné de résultats sur leur taux d'infection par rapport aux enfants non
allaités. Attendons d'autres études pour nous réjouir !
Un article du NEJM parle
de la bonne réponse immunitaire après 1 dose de vaccin anti-Covid chez
les patients ayant un antécédent de Covid. Il y avait plus d'anticorps
chez les patients avec un antécédent de Covid que chez ceux sans
antécédent de Covid. De plus, la réponse était meilleure quand la dose
vaccinale était effectuée au moins 3 mois après l'infection.
Concernant le nombre de doses vaccinales, j'ai trouvé dans le document du CDC européen que 11 des 25 autres pays européens recommandaient également une seule dose en cas d'antécédent de Covid, à effectuer souvent 6 mois après l'infection. Un seul pays ne recommande pas de vaccination en cas d'antécédent. Les 13 autres pays recommandent un schéma complet, parfois avec un délai après l'infection.
On cherche encore quelques traitements qui serait aisément utilisables en médecine ambulatoire pour améliorer le pronostic du Covid. Les ARAII et notamment le telmisartan ont été testés, et ne sont clairement pas efficaces.
Un nouvel essai randomisé a été publié pour tester l'ivermectine dans le Covid. Des patients de plus de 50 ans avec facteurs de risque et des symptômes modérés ont donc reçu de l’ivermectine ou un placebo dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. De façon concordante (surprenant!) avec les autres essais bien conduits (cf ici et ici), l’ivermectine n’a pas réussi à réduire l’évolution vers la nécessité d’une ventilation mécanique ou d’une hospitalisation en soins intensifs, ni le risque de décès. Il y a cependant eu davantage d’effets indésirables notamment des diarrhées.
On avait parlé du budésonide inhalé ici. Un essai contrôlé randomisé a été publié dans le Lancet effectuant des statistiques Bayésiennes. Des patients de plus de 65 ans ou de plus de 50 ans avec facteurs de risques suspects de Covid avec des symptômes depuis moins de 14 jours vue en ambulatoire ont été randomisés entre placebo et budesonide 800x2/j pendant 14 jours. Sur environ 2000 patients randomisés, la moitié était COVID + et a été analysée en analyse principale: le budesonide réduisait les symptômes significativement de 3 jours (11,7j vs 14.8j) mais ne réduisait pas significativement le risque d'hospitalisations ou de décès (le NNT aurait été de 50 patients). Cependant, en analyse de sensibilité, les auteurs ont randomisé les patients COVID+ et non symptomatiques, et là, c'était ça réduisait significativement les hospitalisations et décès. Donc si une autre étude pouvait renforcer l'idée de l'efficacité du budesonide chez les patients à risque avec un test COVID+, ça serait bien avant d'en faire le traitement de la COVID en soins primaires.
Une étude randomisée
retrouverait que le budesonide inhalé 800x2/j réduirait le risque
d'hospitalisation à 28 jours chez les patients atteints de Covid-19 en
ambulatoire, avec un NNT de 47 patients. Ces résultats ont été transmis
dans un communiqué mais l'étude n'a pas encore été publiée, donc
attendons. (Mais encore une fois, les asthmatiques ont tout intérêt a ne
pas interrompre les corticoïdes inhalés en cas de Covid).
Concernant la vaccination Covid, et l'interchangeabilité des vaccins. Les recommandations canadiennes recommandent, de proposer un vaccin à ARNm après un vaccin AstraZeneca, devant les données d’innocuité et d'immunogénicité avec un taux d'anti-corps multiplié par 80 à 14 jours de la 2ème dose lorsqu'elle était effectuée à plus de 8 semaines de la 1ère. Il n'y a cependant pas de comparaison directes avec un schéma à 2 doses de vaccin AZ et les 2 schémas peuvent être proposés.
Chez les patients immunodéprimés qui ne séroconvertissent pas après vaccination contre le Covid, il semble préférable d'effectuer les doses booster avec le même vaccin plutôt qu'en changeant de marque. Il faudrait donc préférer une vaccination homologue à une vaccination hétérologue (qui semble un peu plus efficace chez les sujets immunocompétents, cf ici)
Un article de Nature revient sur la vaccination hétérologue. Comme on l'avait dit précédemment, l'association d'une 1ère dose par vaccin Astrazenaca suivi d'une 2ème dose par vaccin Pfizer est plus efficace sur les infections sévères à Sars-Cov2 que 2 doses de Pfizer. Ce serait lié à une meilleure réponse immunitaire des lymphocytes T et lymphocytes B mémoire avec le vaccin AZ (mais une plus faible réponse IgG).
Une communication dans le Lancet appuie ces recommandations. En effet, le prime-boost hétérologue (un vaccin différent en 1ère injection=prime et en 2ème=boost) permet une meilleure réponse immunitaire d'après les analyses intermédiaires publiées ici. Il y avait un peu plus de malaises, fatigue et céphalées lors des schémas hétérologues par rapport à des schémas homologues. L'effet du paracetamol prophylactique systématique est en cours d'étude.
Un peu après tous les autres, le NEJM publie finalement l'étude d'efficacité et de sécurité du vaccin Astrazenaca incluant 32 000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 74% chez l'ensemble des patients (NNT= 91) et 85% dans le sous groupe des plus de 65 ans pour éviter une infection symptomatique. Pour éviter une hospitalisation, l'efficacité atteint 95%. Il y a eu moins de 0,1% de thrombose/phlébite/thrombopénie chez les vaccinés. Les autres effets secondaires étaient classiques.
Le Lancet a publié un article montrant les nombre de sujet à traiter et les efficacité des différents vaccins (RRR= pourcentage d'efficacité, NNV: nombre de sujet à vacciner pour éviter 1 infection modérée à sévère, de mémoire car ce n'est pas reprécisé dans cet article):
Voici l'article du NEJM concernant l'efficacité du vaccin Janssen en 1 seule dose. Environ 40 000 patients âgés de 52 ans en moyenne (mais allant de 18 à 100 ans) et dont 40% avaient au moins 1 comorbidité ont été randomisés. L'efficacité était d'environ 65%-70% selon l'âge et la sévérité et atteignait 85% pour les formes les plus sévères. L'efficacité à J14 était un peu moins bonne en Afrique du Sud (52%) mais rejoignait les autres à J28. Les effets indésirables étaient des réactions locales chez 60% des patients (surtout la douleur) et systémiques chez 40% (notamment fièvre, fatigue et courbatures). Il y avait entre 2% de réactions sévères, comprenant 11 évènements thrombotiques veineux chez les vaccinés contre 3 dans le groupe placebo.
Une étude du Lancet incluant
plus de 4600 femmes enceintes à partir de la période "omicron" a étudié
les conséquences du Covid et de la vaccination. Le Covid était
responsable d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité
maternelle et périnatale. L'efficacité de la vaccination sans et avec
booster était respectivement de 74% et 91% sur les diagnostics de Covid
et de 48% et 76% sur les complications sévères du Covid.
Un article du CDC retrouve
que les enfants de moins de 6 mois sont moins à risque
d'hospitalisation pour Covid-19 en cas de vaccination maternelle pendant
la grossesse. L'efficacité de la vaccination sur ce critère pendant la
grossesse était de 61% en moyenne, mais variant entre 30% chez les
nourrissons de mère vaccinée en début de grossesse (< 20 semaines de
grossesse) à 80% chez ceux de mère vaccinée en fin de grossesse. Enfin,
notons que ces résultats ont été obtenus à une période où les variants
Delta et Omicron circulaient.
Le NEJM a publié un article concernant 35 000 femmes enceintes vaccinés contre la Covid-19. Elles avaient notamment des douleurs au point d'injection (90%), de la fatigue (70%), des céphalées et myalgies (50%), principalement après la 2ème injection. Concernant les issues de grossesse, la comparaison avec les données de la littérature retrouve que les femmes vaccinées n'avaient pas plus de fausses couches, d'enfant mort-né, d'accouchement prématuré ou d'enfant avec des anomalies congénitales que les femmes enceintes non vaccinées. Voilà qui est rassurant!
Une étude s'est
intéressée à l'efficacité des vaccins à ARNm chez les patientes
enceinte et allaitantes. Les auteurs retrouvent que les anticorps
induits par la vaccination était présents dans des valeurs similaires
chez les patientes enceintes, allaitante ou ni enceinte ni allaitantes,
et ces anticorps étaient présents dans le lait maternel. Ces données
supportent l'efficacité du vaccins chez les patients enceintes ou
allaitantes, mais la sécurité du vaccin n'était pas étudiée ici, bien
qu'aucun élément particulier n'ait été décrit dans ce relativement
faible échantillon.
D'après le NEJM, le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ne serait pas du tout efficace sur le variant B.1.351. En clair, l'AstraZenaca ne protègerait pas du variant Sud Africain.
Commençons avec le vaccin AstraZenaca (AZ) suspendu pendant quelques jours. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a confirmé que la balance bénéfice risque était en faveur d'une poursuite de la vaccination. L'Agence affirme que le vaccin n'est pas associé aux risques thrombotiques, mais que les thromboses déclarées survenaient majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans dans les 14 jours suivant la vaccination (il faut donc être vigilant sur les signes respiratoire, vasculaires et neurologiques pendant cette période).
La vaccination s'intensifie et tous les acteurs de santé sont impliqués. A compter du 15 mars, les pharmaciens, les IDE et les sage-femmes pourront vacciner. Les indications prioritaires ont changé cette semaine et la HAS recommande désormais de vacciner également les patients souffrant de maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose, atteints de troubles psychiatriques (vu le niveau de précision et la prévalence des troubles anxiodépressifs, on pourrait donc vacciner quasiment tout le monde), les personnes atteintes de démences ains que les personnes présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Elle rappelle que la vaccination n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte. Pour aider à la décision, le CNGE propose un outil d'aide à la décision utilisable pour le vaccin AstraZeneca.
On avait parlé du vaccin Pfizer efficace à 95%. L'utilisation massive de ce vaccin en Israël a été étudiée dans une étude de
cohorte appariant 600 000 patients vaccinés avec autant de patients non
vaccinés. Après 1 seule dose l'efficacité sur une infection
symptomatique et sur une infection sévère étaient d'environ 60% et
atteignaient 90% après la 2ème dose. L'efficacité sur la mortalité était
de 74% après la 1ère dose (il n'y avait plus assez de patients suivis
pour savoir après la 2eme car le principal problème de cette étude est
le suivi moyen de 15 jours des patients).
Complétons maintenant les données sur le vaccin AstraZeneca (on en avait parlé ici aussi). Cette étude du Lancet a publié des données plus complètes que précédemment. Ainsi, après 2 doses, l'efficacité de ce vaccin atteindrait 66% (NNT= 53). Cependant, les auteurs suggèrent qu'une seule dose permettrait d'avoir une protection de de 76% dans les 3 mois suivant cette première injection. Parmi les patients ayant eu 2 injections, la réponse serait meilleure lorsque la 2ème dose était effectuée à plus de 12 semaines de la 1ère. Bien que ce soit le titre de l'article, ces données sont issues d'analyses exploratoires, donc ça limite un peu leur portée quand même.
La HAS valide l'utilisation du vaccin AstraZeneca chez les professionnels de santé et les patients de 50 à 64 ans, mais pas après car il n'y avait pas assez de patients de plus de 65 ans dans l'étude ayant conduit à cette décision. L'efficacité est d'environ 70%, ce qui est quand même moins que pour le Moderna et le Comirnaty. Cependant il se conserve au réfrigérateur donc c'est bien plus pratique. Compte tenu du manque de vaccins, c'est probablement une bonne chose de pouvoir vacciner avec une efficacité suffisante plus de patients dans une tranche d'âge non encore vaccinée, mais si les vaccins étaient en quantité suffisante, on peut se demander s'il ne faudrait pas prioriser les autres.
Le CNGE a publié l'infographie correspondant à l'évaluation du vaccin Janssen.
Le CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour comparer les vaccins)
Le CNGE a publié une infographie permettant de discuter des bénéfices, des risques et des enjeux du vaccin Comirnaty avec les patients. Elle est disponible ici.
Pour pouvoir au mieux discuter de la balance bénéfice-risque des vaccins, l'équipe METHODS du CRESS a élaboré un site internet permettant de visualiser l'efficacité du vaccin selon l'âge, le sexe et le type de vaccin: https://cress-umr1153.fr/covid_vaccines/ Voici un exemple pour un homme de 60 ans avec 2 populations de 10000 patients (1 petit carré = 1 patient):
Le vaccin russe à adénovirus recombinant (Sputnik V) a été testé dans une étude de phase 3 randomisant 22 000 patients vaccin versus placebo (3:1). Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 91%, et 0,4% d'effets indésirables graves (vs 0,3% avec le placebo), mais les effets indésirables non graves sont moins bien décrits (notons que c'est la 1ère fois dans un Lancet la formule de calcul d'un Odd Ratio...)
Continuons avec le 3ème vaccin anti-COVID après avoir fini l'année sur les 2 autres. Le Moderna (2 injections à 28 jours d'écart) a bénéficié d'une étude publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé incluait 30 000 patients en surpoids ou obèses dont la moitié de moins de 65 ans sans facteur de risque et un quart de plus de 65 ans. Le vaccin a été efficace à 94% pour éviter une infection à 2 mois, après un délai minimal de 15 jours après la 2ème injection. En chiffres absolus, ça donnerai un NNT de 72 patients sur 3 mois (ou 15 patients.année) ce qui est extrêmement bon pour un vaccin. Par ailleurs ce vaccin montre également une réduction des COVID sévères (NNT sur 3 mois = 487 patients, c'est plus élevé, mais on a des millions de patients à vacciner). Les effets indésirables sont marqués par des réactions locales, notamment une douleur chez plus de 75% des patients, des rougeurs, un oedème et des adénopathies. Les réactions générales surviennent surtout après la 2nde injection sous forme de céphalées, fatigue, myalgies et arthralgies, frissons et nausées. Il n'y avait pas de différence d'effets secondaires graves, les rares réactions d'hypersensibilités au vaccin se sont produites avec un NNH de 250 patients, mais on note 3 paralysies faciales dans le groupe vacciné versus 1 dans le groupe placebo, ce qui a fait suspecter un effet indésirable spécifique.
Retour sur les vaccins. Concernant le vaccin Pfizer dont on parlait la semaine dernière et qui sera prochainement disponible en France, diverses recommandations comme celle des canadiens ont été publiées. Ainsi, les patients ayant une allergie connue à un constituant du vaccin (détaillé dans le lien ci dessus) ne devraient pas recevoir le vaccin. Les patients avec un risque d'allergie grave pour autre chose qu'un vaccin ne sont pas spécialement visés par cette éviction du vaccin à ce jour, mais les recommandations peuvent évoluer selon les données de pharmacovigilance.
Le vaccin Moderna est le 3ème vaccin pour lequel nous avons des données. Il a été testé sur 30 000 patients dont plus de 40% avec des facteurs de risque. Cet essai retrouve que le vaccin était efficace à 94% et semble également diminuer la survenue de formes graves de COVID. En dehors des effets indésirables classiques, il y a eu 4 cas de paralysies faciales périphériques dans le groupe vacciné et aucun dans le groupe contrôle, donc affaire à suivre également.
Concernant les vaccins, un article concernant le vaccin en 2 injections développé par l'université d'Oxford est publié dans le Lancet. C'est une analyse intermédiaire d'un essai contrôlé randomisé regroupant les études britannique, brésilienne et sud-africaine soit 11000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 70% du vaccin mais atteignant 90% en cas d'une injection faible dose suivie d'une forte dose. Il n'y a eu aucun cas de COVID-sévère dans le groupe vacciné et autant d'effets indésirables déclarés dans les 2 groupes.
Du côté du vaccin Pfizer, 40 000 patients ont été randomisés en groupe vaccin ou placebo. Il y a eu 8 dans le groupe vacciné contre 162 cas dans le groupe placebo, soit une efficacité de 95%. Il y a eu des effets indésirables classiques dans le groupe vacciné (réactions au point d'injection, myalgies, fatigue) et 2 décès non lié au vaccin (versus 4 décès dans le groupe placebo, non lié au placebo). D'après l'agence britannique du médicament, il faudrait quand même être vigilant chez les patients à risque allergique.
Un article du BMJ s'est intéressé à la vaccination à grande échelle en discutant d'une stratégie vaccinale avec une 2ème dose après un délai standard ou en cas de 2ème dose différée pour permettre de vacciner plus de personnes avec des 1ères doses. Dans leurs simulations, les auteurs retrouvent qu'il y aurait une réduction de la mortalité en cas de vaccination différée en cas d'efficacité vaccinale d'au moins 80% et notamment dans le cadre de la vaccination des moins de 65 ans. C'est concordant avec l'espacement des 2èmes doses à 6 semaines pour les vaccins à ARNm recommandé en France.
Après l'efficacité en début de Covid, puis son échec ensuite, la fluvoxamine est
à nouveau testée mais cette fois ci à forte dose dans le traitement du
Covid. Et une fois encore, la fluvoxamine ne montre pas de bénéfice, ni
sur la durée des symptômes, ni sur les hospitalisations.
Des résultats de l'étude britannique Recovery ont été présentés: c'était une étude randomisant les patients atteints de COVID hospitalisés en 5 bras: soins courant, lopinavir-ritonavir, dexamethasone, hydroxychloroquine ou azithromycine. Ainsi, avec 1500 patients dans le bras hydroxychloroqine et 3000 dans le bras soins courants, il n'y avait pas différence de mortalité à 28 jours entre les 2 groupes (respectivement: 25,7% vs 23,5%). On peut toujours s'obstiner, mais à un moment, ça devient vraiment déraisonnable.
Le Lancet a publié une étude basée sur les registres de plus de 600 hôpitaux dans le monde pour comparer la mortalité et la survenue de troubles du rythme cardiaque chez de patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine (ou chloroquine) seule ou en association à l'azithromycine, par rapport aux patients n'ayant eu aucun de ces traitements. Sur 96 000 patients inclus, près de 15 000 avaient eu un des traitements ci dessus. Les auteurs retrouvent, après ajustement sur la sévérité et tout un tas d'autres facteurs que les patients traités par HCQ avaient un risque de mortalité augmenté (18% vs 9,3%, NNH=12) et c'est encore pire avec HCQ+azithromycine (22% vs 9,3%, NNH= 8). Notons également une augmentation des arythmies ventriculaires chez les patients traités. Bref, c'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ceux ayant compassionnellement traité leurs patients par HCQ auraient peut être dû attendre des données solides. On voit aussi que les principaux facteurs associés à une augmentation de la mortalité en plus de ces traitements sont le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la BPCO, alors que l'utilisation des IEC semble protectrice.[article rétracté]
Forcément, on va commencer par parler par la rétractation de l'article du Lancet dont on avait parlé il y a quelques semaines. Je ne m'étais pas étendu sur la méthode de l'article, tout simplement parce que la semaine précédente, 3 études avaient déjà montré l'inutilité de la chloroquine, donc celle ci, qu'elle soit valide ou rétractée, ne change absolument rien.
Suite à l'étude bâclée du NEJM, le Lancet publie un essai contrôlé randomisé évaluant le remdesivir versus placebo dans le COVID : pas d'amélioration clinique à J28 sur l'ensemble de la cohorte mais peut être une amélioration plus rapide chez les patients avec des symptômes de moins de 10 jours (et c'est non significatif....) Mais il "marcherait" dans une étude non publiée d'après une communication de Gilead...
Concernant les traitements : l'ivermectine ne marche pas et l'azithromycine ne semble pas fonctionner plus. Le Bamlanivumab,
prôné par les mails DGS, ne semble pas non plus convaincre la société
française de pharmacologie et de thérapeutique. Bref, rien de nouveau
sous le soleil.
Mesures de protection
Concernant le Covid, une modélisation confirme l'efficacité des mesures prises. En effet, elle estime que la vaccination a évité 160 000 décès et 1,5 million d'hospitalisations (et si la vaccination avait été disponible 3 mois plus tôt, 70 000 décès supplémentaires auraient été évités. Les confinements ont réduit la transmission de 84%, puis 74% et enfin 11% pour le dernier (et si le 1er avait été mis en place 1 semaine plus tôt, 20 000 décès et 90 000 hospitalisations auraient pu être évitées).
Pour revenir sur l'intérêt du masque FFP2 versus chirurgical, un article du PNAS a
calculé les bornes supérieures des intervalles de confiance de risque
de transmission. En gros, au lieu de calculer le risque de transmission
selon qu'on porte un FFP2 ou un masque chirurgical et d'y ajouter un
intervalle de confiance de leurs résultats, il ont préféré donner la
borne supérieure. Ainsi, il y a 95% de chance pour que le risque de
transmission soit inférieur au chiffre donné. On voir que le risque
infectieux si la personne infectée et le contact portent un FFP2 est
inférieur à 1% si un test d'ajustement du FFP2 a été effectué, 5% s'il
n'a pas été effectué, et 10% si les 2 portent un masque chirurgical.
Bref, il est indispensable d'ajuster les masques FFP2 pour bénéficier pleinement de leur efficacité.
Le BMJ a publié une infographie interactive très intéressante sur l'efficacité des mesures de protection pour limiter la transmission du Covid. Vous pouvez faire varier le port de masque, les activités (parler, manger, crier, tousser...), le lieu (intérieur ventilé ou non, extérieur...) pour visualiser le risque de transmission du virus.
Concernant les masques, la SPLF a confirmé l'efficacité du masque chirurgical pour les soignants sur la majorité des virus (le FFP2 lui étant supérieur pour la tuberculose, la rougeole et la varicelle).
Le BMJ a
publié un article concernant les mesures barrières, préconisant une
distanciation de 2 mètres plutôt que 1 mètre entre les personnes. Ils
ont également établi un tableau estimant le risque de transmission dans
différentes situations :
Une étude s'est
intéressée à l'efficacité des masques FFP2 en faisant sentir une odeur à
des professionnels utilisant différents types de masques. Tous ne sont
visiblement pas égaux au niveau de leur étanchéité (en vert, le
pourcentage des 83 professionnels n'ayant pas senti l'odeur, en rouge
ceux l'ayant sentie). En gros, ceux qui s'attachent derrière les
oreilles et pas derrière la tête sont moins étanches (zut, c'est ces
derniers auxquels j'ai eu droit lors des distributions de masques du
stock de l'État....du coup, j'ai testé mon FFP2 en allant chercher mon
kebab ce soir et j'ai parfaitement senti les odeurs! Mais bon, c'est pas
le même type de molécules senties, donc c'est normal de sentir des
odeurs quand même.)
Une revue narrative s'est intéressée aux effets de la fermeture des écoles. La réduction de mortalité lié à cette fermeture est débattue et serait estimée à environ 1,5 décès pour 100000 personnes pendant 16 jours de fermeture. Cette efficacité est inférieure à une stratégie d'isolation des cas. En revanche, la fermeture des écoles aurait augmenté le retard scolaire, les troubles psychologiques et violences intrafamiliales.
Pharmacovigilance
Une revue systématique intégrant les essais hydroxychloroquine/chloroquine versus placebo dans la prise en charge du Covid a été publiée. Elle a inclus des articles publiés et non publiés, le funnel plot est parfaitement équilibré, ce qui permet de s'assurer de la bonne inclusion des études dans cette revue systématique. Au total, 28 essais randomisés ont été inclus, en grande majorité concernant des patients hospitalisés (22 essais), incluant plus de 10 000 patients. Pour l'hydroxychloroquine, le risque de mortalité était augmenté de 11% de façon significative (et de 77% de façon non significative pour la chloroquine). Ce qui va semer le trouble parmi les "pro HCQ", c'est que cette augmentation de mortalité retrouvé en méta-analyse ne saute pas aux yeux à 1ère vue. En effet, il y a eu 14% de décès dans les groupes HCQ et 16.9% dans les groupes contrôle, et on pourrait donc conclure à tort à un bénéfice sur la mortalité en traitant par HCQ. Cependant, 1/ dans un certain nombre d'études (12/26), il n'y a eu aucun décès, ce qui fait qu'elles ne sont pas utilisables en méta-analyse (il faut au moins 1 évènement dans 1 groupe), 2/ les études n'ont pas toutes le même poids dans une méta-analyse et dans beaucoup il y a un déséquilibre entre les groupes et des durées de suivi différentes. Ces éléments font que l'ont ne peut pas se fier aux "pourcentages globaux": les résultats de la méta-analyse sont une combinaison des OR de chaque étude (Merci Rémy pour les explications sur le paradoxe de Simpson). Enfin, si on s'intéresse uniquement aux études avec une randomisation 1:1 dédiées à l'HCQ, on a un risque de mortalité de 7.7% avec HCQ contre 7.1% en groupe contrôle (soit OR concordant de 1.1 et un NNH de 167 patients). Pour ceux qui seraient septiques, les auteurs ont mis en PJ la base de données et les codes statistiques utilisées pour permettre à d'autres chercheurs de jouer et de confirmer leurs analyses. Bref, contrairement à ce que certains ont pu penser, il est dangereux de donner l'HCQ dans le Covid.
On avait parlé du surrisque de mortalité évalué a 11% chez les patients traités par hydroxychloroquine pour le Covid. Une étude a
extrapolé ces résultats en pratique clinique et trouve que ces
prescriptions compassionnelles ont entrainé le décès de 200 patients en
France, 240 en Belgique, 1800 en Italie et en Espagne et de 12 000
patients aux Etats Unis. A méditer....
Une publication du NEJM basée sur les résultats d'Epi-Phare a comparé la survenue d'évènements cardiovasculaires dans les 21 jours suivant un vaccin Covid bivalent par rapport à un vaccin monovalent. En comparant 370 000 doses bivalentes à 97 000 doses monovalentes, il n'y avait pas de différents d'infarctus ou d'AVC ou d'embolie pulmonaire entre les 2 populations.
Alors que les sessions de vaccination grippe/Covid vont arriver, la revue Minerva, qui reprend et critique des articles publiés, aborde le sujet de cette co-vaccination grâce à un article du Lancet. Cet essai randomisé incluant 600 patients a démontré qu'il n'y avait pas de sur-risque à effectuer ces 2 vaccins en même temps par rapport à la réalisation de ces 2 vaccins espacés de 3 semaines. Il n'y avait pas de différence de réponse immunitaire, mais l'étude n'a pas été conçue pour comparer l'efficacité de ces 2 schémas.
Une revue systématique du Jama internal medicine a étudié le risque de 2ème réaction allergique à un vaccin covid quand il y a eu une réaction allergique après la 1ère injection. Parmi les 1400 patients ayant eu une réaction allergique, 6 patients ont eu une réaction allergique sévère et 232 ont eu des symptômes modérés. Parmi les 78 patients ayant eu une réaction initiale sévère, la 2ème dose a entrainé une nouvelle réaction sévère chez 5% d'entre eux et une réaction modérée chez 10% (la plupart avaient eu une prémédication, non décrite). Il n'y a eu aucun décès. Ainsi, c'est plutôt très rassurant pour revacciner les personnes dans des conditions requises.
On a parlé un certain nombre de fois des troubles menstruels post vaccin covid (ici ou là). L'étude Epi-Phare retrouve de façon concordante, une augmentation du risque de métrorragies chez les patientes primo-vaccinées depuis moins de 3 mois mais pas après 3 mois ni après les rappels. Cela pourrait correspondre à un sur-risque de 8 saignements sévères pour 1 million de femmes vaccinées.
Une nouvelle étude de cohorte publiée dans le BMJ s'est
intéressé à l'association vaccin Covid et troubles menstruels. Les
auteurs ont pris en critères de jugement les consultations médicales ou
hospitalisation. Dans cette population suédoise, il y avait un
sur-risque de saignements post-ménopausique après la 3ème dose et un
sur-risque de troubles menstruels chez les 12-49 ans après la 1ère dose.
Ces effets survenaient globalement dans les 3 mois post vaccinaux.
Cependant les auteurs considèrent ces associations comme faibles et
inconstantes pour établir un lien de causalité entre le vaccin et ces
troubles.
Une nouvelle étude a étudié la relation entre vaccin Covid et les troubles menstruels. Sur une cohorte de 20 000 patientes, la durée du cycle était globalement légèrement modifiée, sans modification de la durée des règles. C'est concordant avec ce que nous avions déjà abordé ici. Cependant, parmi les patientes vaccinées, 13.5% avaient une modification de plus de 8 jours, contre 5% chez les non vaccinées quand elles avaient reçu 2 doses dans le même cycle. Donc globalement, pas de différence, mais certaines patientes peuvent avoir eu des effets plus prononcés de la vaccination sur leur cycle, notamment en cas de vaccination rapprochée.
Nous parlions la semaine dernière des signalements de perturbations du cycle menstruel post vaccin Covid. Dans une étude menée chez environ 4000 patientes suivies pendant 6 cycles, les auteurs ont retrouvé une augmentation de la durée moyenne des cycles de moins de 1 jour chez les vaccinées (pas de modification chez les non vaccinées). La durée des règles n'était pas modifiée par la vaccination.
L'ANSM
revient sur les troubles du cycle menstruels observés suite à la
vaccination contre le Covid. Le signal existe, tous les troubles
rapportés ont été bénins et résolutifs (aménorrhées, métrorragies,
ménorragies) et ont pu survenir après la première ou 2e dose de vaccin à
ARNm. Il est rappelé de ne pas méconnaître d'autres causes de troubles
du cycle menstruel en cas de consultation (grossesse, pathologie gynéco,
problème dans la prise de contraceptif).
Pour répondre à cette inquiétude, voici un article du JAMA Pediatrics qui
vient compléter les connaissances sur la vaccination pendant la
grossesse. Les auteurs retrouvent que les nouveaux-nés de patientes
vaccinées aux 1er ou 2ème trimestres n'avaient pas un risque augmenté de
complications ou d'hospitalisations néonatales/post-néonatales, ni de
mortalité ni de malformations congénitales. La tendance était même en
faveur d'une réductions des risques généralement non significative (sauf
pour les enfants de moins de 1500g et la prématurité avant 32SA qui
étaient significativement meilleures chez les patientes vaccinées).
On commence par parler des myocardites. L'analyse de la base française EPI-PHARE retrouve que 46 millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées à environ 24 millions de patients. Il y a eu 1612 cas de myocardites et 1613 de péricardites. Le sur-risque de myocardites est estimé à 5 pour 100 000 avec le vaccin Pfizer et 17 pour 100 000 pour le Moderna. Avoir eu une infection à Covid-19 dans le mois précédant la vaccination multipliait par 9 le risque de myocardite et par 4 celui de péricardite.
Une étude du Lancet Respiratory Med a également étudié le risque de myopéricardite en fonction de la vaccination. Il s'agit d'une revue systématique intégrant les données liées à 400 millions de doses de vaccin. Le risque de myopéricardite était de 33 par million de doses et ne différait pas entre les vaccins Covid et les vaccins non-covid avec quelques différences. Par exemple, le vaccin contre la variole était responsable de 130 fois plus de myocardites que les vaccin Covid, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le risque de myocardite lié au vaccin de la grippe.Un article de Nature retrouve que le surrisque de myocardite était de 2 pour 1 million avec le vaccin Vaxzevira (AZ), 1 pour 1 million avec le Comirnaty (Pfizer) et 16 avec le Spikevax (Moderna) (dont 10 après la 2ème dose). Ce surrisque n'était retrouvé que chez les moins de 40 ans.
L'ANSM revient sur le risque de myocardite avec les vaccins à ARNm. Il serait plus élevé avec le Spikevax qu'avec Comirnaty, et concernerait surtout les moins de 30 ans.
Dans une cohorte de 2 millions de patients de plus de 18 ans, l'incidence des myocardites était de 6 cas pour 1 million de dose chez les vaccinés et 2 pour 1 million en l'absence de vaccin, soit un risque multiplié par 3 après la 2eme dose (NNH environ 280 000 patients).
En Israël, près de 10 millions de patients ont été vaccinés. Le risque de myocardite était le plus élevé chez les 16-18 ans, avec un risque multiplié par 9 par rapport aux non vaccinés. Pour l'ensemble de la population, ce risque était multiplié par 2,3 par rapport aux non vaccinés et l'incidence correspondante était de 5,3 myocardites pour 100 000 vaccinés avec 2 doses. Cela donne un NNT d'environ 50 000 patients sur l'ensemble de la population et de 6600 patients chez les 16-19 ans. Ces fréquences sont bien plus élevées ici que dans les cohortes américaines ou européennes, notamment avec la comparaison avec l'incidence de myocardites dans les années précédentes. Peut-on suspecter une sous-déclaration des diagnostics de myocardites avant le covid ?En accord avec l'étude précédente, l'EMA (Agence européenne du médicament) déclare également qu'il est préférable de poursuivre les traitements par IEC et ARAII devant l'absence d'argument pour une association avec des formes plus graves chez les patients prenant ces traitements dans les études récentes.
Une étude rétrospective publiée dans le NEJM a étudié le risque de COVID lié aux antihypertenseurs. Après appariement sur un score de propension, aucune des classes d'antihypertenseurs, IEC et ARAII inclus, n'était associée à une augmentation significative du risque de COVID ou de COVID sévère.
Concernant le débat sur les IEC et ARAII chez les patients suspect de COVID, un éditorial du BMJ a proposé un algorithme, qui va à l'encontre des recommandations des sociétés savantes, le bénéfice de l'arrêt préventif chez des patients asymptomatique n'étant pas certain :
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