Dermatologie

Ici vous trouverez: Acné, alopécie, brûlures, eczéma et dermatite atopique, engelures, psoriasis, rosacée, ulcères, urticaire, maladie de Verneuil,  autres pathologies

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Acné

2021: Le NICE a publié des recommandations concernant l'acné. Les auteurs recommandent d'adresser au dermatologue en cas d'acné fulminans, d'acné conglobata, d'acné nodulo-kystique. Le traitement de 1ère intention est une association fixe adapalène + peroxyde de benzoyle (Epiduo* non remboursé en France). Les alternatives sont adapalène (+ contraception) + macrolides topiques (pas si grossesse/allaitement) ou peroxyde de benzoyle + macrolides (ok si grossesse/allaitement). La doxycycline ou limecycline orales peuvent être ajoutés au peroxyde de benzoyle, à l'adapalène ou à l'acide azélaique (Finacea* ou Skinoren*) si l'acné n'est pas contrôlée. Quelques règles: pas de monothérapie par antibiotique local, pas de monothérapie par antibiotique oral, pas d'association antibiotique oral avec antibiotique local. Le traitement est prescrit initialement pour 3 mois, prolongeable pour 3 mois si besoin. Concernant les rétinoïdes oraux, la dose recommandée est de 0.5 à 1mg/kg/j jusqu'à atteindre 120-150mg/kg de dose cumulée (on peut y ajouter des corticoïdes oraux au début pour éviter l'aggravation initiale). En cas de SOPK, les auteurs proposent une contraception par oestroprogestatifs et préférentiellement contenant de la cyproterone.

2021: Après les mesures de renforcement concernant la prescription des rétinoïdes dans l'acné avec une prescription initiale réservée aux dermatologues (ici), l'ANSM propose un renforcement des mesures en instaurant une consultation d'information initiale, qui sera suivie d'une 2ème consultation pour la prescription (il n'est pas dit que la consultation d'information doit être obligatoirement faite par le dermatologue). De plus, en cas de contraception orale, l'ANSM demande à ce qu'il y ait systématiquement une prescription de préservatifs et d'une contraception d'urgence (pas si la contraception est un DIU ou un implant). Le suivi doit être mensuel, y compris chez les hommes.

2020: L'ANSM revient également sur les prescriptions d'isotrétinoïne. L'agence rappelle la nécessité d'une contraception 1 mois avant et 1 mois après le traitement. Le renouvellement par le généraliste chez la femme est soumis à présentation: 1/ la prise d'un contraceptif, 2/ d'un test de grossesse négatif de moins de 3 jours, 3/ la présentation de la carte patient à compléter. Le traitement est délivré pour 30 jours maximum. Un bilan lipidique et hépatique est nécessaire dans le suivi à 1 mois puis tous les 3 mois. La surveillance de l'état psychologique des patients est également nécessaire.

 

2016: Les américains ont publiés leur recommandations de prise en charge de l'acné. Elles diffèrent pas mal de nos récentes recommandations françaises, en préconisant, comme dans nos anciennes recos, des rétinoïdes topiques en cas d'acné rétentionnelle et du peroxyde de benzoyle en cas d'acné inflammatoire, alors qu'en France depuis 2015, l'association des deux est à utiliser en première intention. Le reste est relativement semblable: pas d'antibiotique topique en monothérapie locale, le traitement par macrolide est à tester pour une durée de 3 mois et les pilules oestro-progestatives sont efficace dans l'acné.

2015: Nouvelles recos de prise en charge de l'acné. L'arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l'acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d'une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d'échec ou d'emblée pour les grades 3-4. L'isotrétinoine orale est indiquée d'emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d'entretien est à poursuivre après ces traitements d'attaque.

 

L’acné vulgaire a fait l'objet d'une publication dans un article de synthèse canadien. Dans les essais retrouvés, l'association peroxyde de benzoyle 2.5% et adapalène 0.1% était plus efficace à 12 semaines que le peroxyde de benzoyle seul (NNT=10), que l'adapalène seul (NNT=17) et que le placebo (NNT=5). En contrepartie, les effets indésirables locaux étaient plus fréquents à type de sécheresse, irritation, érythème avec des NNH entre 13 et 6. Ils étaient majoritairement transitoire et plus importants dans les deux premières semaines de traitement. L'association peroxyde de benzoyle et clindamycine était plus efficace que chaque composant pris seul (NNT=12), et que le placebo (NNT=6), sans différence sur les effets secondaires. C'est assez conforme aux recommandations qui proposent la bithérapie peroxyde de benzoyle + adapalène en 1ère intention et l'association peroxyde de benzoyle + macrolide local est une alternative notamment si grossesse ou allaitement d'après le NICE (mais pas recommandé par la SFD). 

Une revue systématique d'Annals of Family medicine revient sur les traitements de l'acné dans une revue systématique. Les auteurs trouvent que les traitements les plus efficaces sont (du plus au moins efficace) : l'isotrétinoine orale, puis une trithérapie locale combinant antibiotiques + rétinoïdes + peroxyde de benzoyle,  puis une trithérapie comportant antibiotiques oraux + rétinoïdes locaux +  peroxyde de benzoyl (mais la différence est faible avec la trithérapie locale). Les monothérapies avaient des effets similaires, en notant cependant que les antibiotiques oraux et locaux et les rétinoïdes  locaux sont plus efficaces sur les lésions inflammatoires que sur les lésions non inflammatoires. Au niveau des arrêts de traitement pour mauvaise tolérance, les rétinoïdes topiques semble être les moins bien tolérés, et les antibiotiques locaux les mieux tolérés mais la probabilité d'arrêt est similaire entre tous les traitements (et les antibiotiques locaux ne sont pas recommandés en monothérapie).

L’acné est une pathologie fréquente touchant 70% des adolescents selon l'AFSSAPS. Une forme sévère serait associée à une augmentation du risque de mélanome de façon indépendante. Il n'y a cependant pas de lien de causalité pour autant, ne nous emballons pas. L'étude ne montre pas de lien entre la durée d'évolution de l'acné et le risque de cancer, elle ne montre pas non plus qu'un traitement de l'acné réduise le risque de mélanome, ce qui serait un argument fort pour la causalité. Cette étude épidémiologique testait également un lien de l'acné avec 7 autres cancers: plus on multiplie les tests, plus on a de risque de trouver un résultat significatif. Les auteurs restent d'ailleurs prudent sur leur découverte.

 

Voici un essai randomisé a traité des femmes avec de l'acné par spironolactone (augmenté progressivement à 100mg/j) versus placebo pendant 6 mois, avec comme critère de jugement principal le score "Acne-Specific Quality of Life (Acne-QoL) ". Les patientes ne devaient pas changer leur traitement topique et ne devaient pas prendre d'autre traitement oral. Dans le groupe traitement, le score est passé de   13.2 à  19.2 et dans le groupe placebo, de 12.9 à  17.8 à 12 semaines, et le bénéfice continuait a augmenter jusqu'à 21.2 avec spironolactone à  24 semaines (contre 17.4 avec placebo). Malgré la différence statistique à 12 semaines, les participants n'ont déclaré être plus améliorées qu'à  24 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents sous spironolactone étaient les céphalées avec un NNH de  13 patientes. Bref, une option qui est celle des recos du traitement de l'hyperandrogénie. Rappelons qu'une contraception est également recommandée devant les risques chez l'animal de féminisation des foetus males (donc les risques sont surtout avant 17 SA) .

 

Cet article du BJGP s'est proposé d'explorer les raisons qui amènent les MG britanniques à ne pas toujours suivre les stratégies recommandées dans le traitement de l'acné (surprescription d'antibiotiques, moindre prescription de traitements topiques), en explorant les facteurs entrant dans leur processus décisionnel. Les entretiens semi-dirigés téléphoniques étaient courts, ce qui s'explique probablement par la précision de la question sur la thérapeutique. Les MG interrogés ont évoqué leurs incertitudes sur la prescription de médicaments topiques, avec une méconnaissances des spécialité disponibles, une peur des effets indésirables et d'une moindre acceptation des patients. En revanche, les antibiotiques étaient vus comme efficaces, rapides et familiers, favorisant leurs prescriptions, avec l'idée que les patients avaient souvent déjà essayé des topique avant la consultation et qu'ils étaient déjà en situation d'échec du traitement local. Il reste du chemin à parcourir pour rapprocher nos perceptions de la réalité scientifique concernant l'efficacité des traitements, notamment des antibiotiques, que ce soit dans le traitement de l'acné comme dans celui des infections respiratoires.  

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Alopécie

Cette semaine, le JAMA revient sur l'alopécie en soins premiers:

• L'article propose un traitement par minoxidil topique dans l'alopécie androgénétique avec des effets indésirables tels qu'une pilosité faciale décrite chez les femmes ou une perte de poils initiale. Le finasteride est également proposé chez les hommes. 
• L'effluvium télogène doit quand à lui faire rechercher une cause secondaire avec une facteur déclenchant survenu le plus souvent 2 à 4 mois auparavant : maladie aiguë ou chronique grave ; chirurgie majeure ; maladie de la thyroïde ; grossesse ; anémie ferriprive ; malnutrition ; perte de poids rapide ; carence en vitamine D ; certains médicaments (le plus souvent le lithium, le valproate de sodium, la fluoxétine, la warfarine, le métoprolol, le propranolol, les rétinoïdes et l'isoniazide ; et l'arrêt des pilules contraceptives orales contenant des œstrogènes). a perte de cheveux peut durer jusqu'à 6-9 mois, patience, donc. Là aussi, le minoxidil peut être proposé si la gène est importante.
• L'alopécie focale peut être liée à une maladie auto-immune. La repousse spontanée survenaient dans 30% des cas. Le traitement peut comprendre de l'acétone de triamcinolone, des dermocorticoïdes, le minoxidil, l'anthraline ainsi que des inhibiteurs de la janus kinase en cas de maladie grave.  (L'article parle des soins premiers mais franchement, la moitié des traitements proposés pour l'alopécie focale n'est pas connue classiquement des généralistes...) 
  

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Brûlures

2019 : La société française d'anesthésie et réanimation a publié des recommandations sur les brûlures. Je ne parlerais donc que de celle qui peuvent être prise en charge en ambulatoire. Les brûlures non graves correspondent chez l'adulte:

• aux brûlures thermiques avec surface cutanée brulée (SCB) second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
• et absence de terrain particulier (âge > 75 ans ou comorbidités)
• et absence de brûlure circulaire
• et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée

Chez l'enfant, ce sont les mêmes critères sauf que les 2 premiers sont: brûlure thermique avec SCB second degré < 5% et enfant âgé de plus de 1 an.

Voici donc l'algorithme présenté:

Le BMJ aborde les brulures de petite taille, c'est-à-dire, de moins de 2% se surface corporelle chez l'enfant et 3% chez l'adulte (1 paume de main faisant 1% et en ne comptant pas dans la surface brulée les zones érythémateuses sans phlyctène ou perte de substance). Les red flags des brulures non accidentelles sont à rechercher (histoire peu claire ou peu compatible avec l'examen, brulures ayant la forme d'un objet, parties du corps non exposées, retard à la consultation et la présence d'autres blessures). Les brulures étendues, circonférentielles, infectées, de 3ème degré, celles concernant la face, les mains et les parties génitales, les brulures chimiques, électriques, par friction et par le froid et les brulures persistantes depuis plus de 2 semaines nécessitent un avis spécialisé. En premier lieu, refroidir la brulure à l'eau tiède pendant 20minutes est une mesure efficace dans les 3 heures suivant la blessure. Il faut également retirer les bijoux du membre concerné. Une crème hydratante est généralement suffisante, mais pour le visage de la vaseline, des hydrogels ou des pommades antibiotiques peuvent être utilisées. Pour les blessures de 2eme degré, les auteurs proposent de nettoyer la blessure avec de la chlorexidine diluée, de retirer les phlyctènes rompues et de ne pas retirer celles intactes de moins de 6mm. Le pansement recommandé comporte un pansement primaire non adhérent (type tulle gras) idéalement avec des propriétés antibiotiques (bacitracine par exemple) et un pansement secondaire absorbant l'exsudat. La flammazine est à éviter sur les brûlures en l'absence de signes d'infection.

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Eczéma et dermatite atopique

2023: Le JAMA revient sur les traitements de l'eczéma en présentant les recommandations 2023 de la société américaine de dermatologie. Les auteurs recommandent des émollients comme traitement de fond pour réduire le prurit et la sévérité de la maladie. Ils ne rentrent pas dans les détails des dermo-corticoïdes, mais ce sont les traitements de 1ère intention recommandés. Inversement, les anti-histaminiques, anti-bactériens et antiseptiques ne sont pas recommandés compte tenu d'effets indésirables supérieurs aux bénéfices. L'application de DC 2 jours par semaine en traitement d'entretien est recommandée avec un fort niveau de preuve. Enfin, en cas de besoin d'épargne des corticïides, le tacrolimus et pimecrolimus sont des traitements éprouvés.

 

 

2016: Le JAMA a publié des recommandations sur la prise en charge de la dermatite atopique. Elles sont particulièrement simples, avec l'utilisation d'hydratants en première intention puis de dermodorticoïdes si nécessaire. En France, les traitements en cas d'échec sont ensuite réservés aux spécialistes avec le tacrolimus en application locale. Je découvre aussi à l'occasion que la mupirocine intranasale et les bains de blanchiment (à la javel) auraient une efficacité, notamment en cas d'infection secondaire (avec un niveau de preuve pas si mauvais...) 

 

L'eczéma des mains est le sujet principal d'un article du Lancet. Il n'y a rien de très novateur dans cet article pour les généralistes. L'intérêt réside surtout dans la figure décrivant l'ensemble des causes possibles à cette manifestation chronique et donc à rechercher. Les diagnostics différentiels sont notamment le psoriasis, la gale, le lichen plan et la kératodermie palmo-plantaire. Le traitement initial repose sur l'éviction du facteur déclencheur et les dermo-corticoïdes. Des immuno-suppresseurs topiques et de la photothérapie pourront ensuite être prescrits par les dermatologues.

 

Pour évaluer le contrôle de la dermatite atopique, des auteurs recommandent l'utilisation de questionnaires validés tels que le RECAP et le ADTC. Ce dernier étant en accès libre, il semble plus facile à utiliser: un score supérieur à  7 ou une majoration de 5 points par rapport au précédent test indique un mauvais contrôle de l’eczéma. Pour évaluer le prurit, une échelle numérique semble suffisante, en évaluant le prurit sur 24h et sur 1 semaine. Ces 2 versants (contrôle et prurit) sont nécessaires pour évaluer la maladie.

Le JAMA a publié un article concernant les traitements de l'eczema en décrivant les différentes classes de dermocorticoïdes (ils ont beaucoup plus de classes que nous, mais en gros ça donne ça):

• classe très forte: clobetasol 0.05% toute forme (Dermoval*; Clobex*) = betamethasone dipropionate 0.05% pommade (Diprolene*)
• classe forte : betamethasone dipropionate 0.05% crème (Diprosone*) = betamethasone valérate 0,1 %  crème (Betneval*) > hydrocortisone butyrate 0,1% crème (Locoid*)
• classe modérée: desonide 0,05% (Tridesonit*)
• classe faible: hydrocortisone acétate 0,5 % crème (Cortapaisyl* disponible sans ordonnance)
  

 

La Cochrane a étudié les stratégies d'utilisation des dermocorticoïdes. Les auteurs retrouvent que les corticoïdes d'action modérée et forte sont plus efficaces que les faibles et que les très fort ne sont pas supérieurs. Appliquer les corticoïdes une fois par jour est aussi efficace que 2 fois par jour ou plus en traitement de crise. Enfin, un traitement dit "proactif", préventif des poussées en appliquant les corticoïdes uniquement 2 jours par semaine (le week end), est efficace pour prévenir les récidives sans augmenter le risque d'atrophie cutanée

Après l'article du BMJ sur les additifs de bain émollients dans l'eczéma, le journal propose cette fois un article sur "quel émollient est efficace dans l'eczéma?". Pour commencer, il y a peu d'études, mais le Dexeryl* semble un peu mieux que d'autres. Les émollients sont préférentiellement à prescrire en tube (plutôt qu'en pot), de volume de 500mL (parce qu'on va en mettre souvent), en laissant macérer (plutôt qu'en frottant) et en espaçant de 60min après application d'un dermocorticoïde. Notons que plus l'atteinte cutanée est sévère, plus le produit devrait être épais (du moins au plus épais): lotion, crème, gel, pommade. 

[D'après "Que Choisir", le Dexeryl contenant un perturbateur endocrinien, on peut trouver mieux, mais ce n'est pas étudié spécialement. Alors voici la liste: https://www.quechoisir.org/comparatif-ingredients-indesirables-n941/liste/hydratants-corporels-sci710/produit-sans-risque-si0/ ; le bepanthène sensicalm n'a pas l'air mal mais n'est qu'en petit tubes ]

Un article du BMJ a étudié dans un essai contrôlé randomisé l'efficacité des additifs de bain émollients dans l'eczema de l'enfant. Les auteurs ne retrouvent pas d'efficacité par rapport à des soins standards.

Une revue Cochrane retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice au traitement anti-histaminique oral pour soulager l'eczéma, en complément des traitements topique.

D'autre part, la Cochrane a publié une méta-analyse sur les probiotiques dans l'eczéma, qui ne retrouve pas d'amélioration franche sur la sévérité de l'eczéma ni sur l'amélioration de la qualité de vie des patients. Il pouvait avoir une légère amélioration sur les symptômes quand ils étaient associés aux soins donnés par le médecin (mais pas sur que ce soit les probiotiques qui aident du coup...)

L’eczéma de l'enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d'eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d'antibiotiques.

 

La dermatite atopique amène plein de discussions entre parents. Cette étude qualitative a interrogé des parents d'enfants atopiques sur leur usage des forums internet. Dans les réponses, il y a de tout, ce qui est plutôt intéressant c'est de se rappeler qu'une partie des gens en parle avec son médecin tandis qu'une autre suivra les conseils d'inconnus sur internet sans en parler. À nous de laisser une porte ouverte aux discussions sur l'automédication en consultation.

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Engelures

Un essai contrôlé randomisé néerlandais a étudié les dermocorticoïdes dans le traitement des engelures chroniques. Cet essai contrôlé randomisé en cross-over, mené en médecine générale avait comme critères de jugement une échelle visuelle analogique de plainte des patient et une EVA de gène fonctionnelle. Pour les deux critères de jugement, les corticoïdes locaux ne modifiaient pas significativement les EVA et les différences d'EVA observées étaient même en faveur du placebo... L'hydratation des mains, c'est donc pas si mal avec beaucoup moins d'effets secondaires potentiels que les dermocorticoïdes!

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Psoriasis

2019: Des recommandations sur le psoriasis ont été publiées. Je me suis dis: "cool! je vais savoir la différence entre les dermo-corticoïdes, quand mettre des analogues de vitamine D, quand référer au dermato etc...". Vu cette introduction vous avez compris que ces recos ne répondent à rien de cela puisque ce sont des recos uniquement sur le traitement systémique. Je passe sur les 2 lignes (voire moins...) sur le retentissement psychologique de la pathologie et sa prise en charge. Bref, elles sont totalement inutiles pour nous (et c'est parfaitement regrettable), mais également pour la majorité des patients atteints...

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Rosacée

Une étude du JAMA Dermatology a retrouvé que la prise d'au moins 4 cafés par jour était associé à moins de rosacée chez des infirmières. Malheureusement, compte tenu des potentiels facteurs de confusion, je ne suis pas sur qu'on puisse tirer grand chose de cette étude. Pour info, le chocolat, le thé et les sodas n'étaient pas associés à la rosacée.

Les traitements de la rosacée sont abordés dans le JAMA. Il semblerait que les traitements topiques par brimonidine, acide zélaique et metronidazole soient tous efficace dans le traitement, mais que les deux premiers soient efficace avec un plus haut niveau de preuve. La doxycycline et l'isotrétinoine orale sont aussi des traitements efficace avec un bon niveau de preuve.

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Ulcères

Le BMJ aborde la prise en charge de l’eczéma variqueux des membres inférieurs. L'examen clinique va retrouver des varicosités, des oedèmes, une hyperpigmentation cutanée et une sclérose cutanée. Les examens complémentaires, dont le Doppler, ne sont pas nécessaire sauf en cas de suspicion de une thrombose veineuse associée. Et une fois qu'on a éliminé une cellulite, un psoriasis, une dermatite de contact, une dermatophytose et un coup de soleil (brûlure 1er degré),  la prise en charge est symptomatique. Cela consiste en l'application d’émollients, parfois associés à des dermocorticoïdes si le prurit est intense. Les auteurs proposent également une sur-élévation des jambes, l'activité physique, la perte pondérale et une contention de grade II à III (notamment en cas d'ulcères veineux). Un avis dermatologique ou phlébologique/vasculaire peut être pris en cas de cellulite récidivante, ulcère persistant, AOMI associée ou doute diagnostic. 

 

Dans un autre article du BMJ, les auteurs ont randomisé des patients avec des ulcères veineux des membres inférieurs pour leur donner un traitement par aspirine faible dose ou un placebo. L'aspirine a été responsable d'une cicatrisation plus lente que le placebo à 24 semaines, sans être significatif. Il ne faut donc pas donner de l'aspirine pour traiter les patients avec un ulcère veineux! (il faut bien que je mette quelques essais négatifs de temps en temps)

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Urticaire

2019: Des recommandations sur la prise en charge de l'urticaire chronique spontanée (> 6 semaines) ont été publiées par la société française de dermatologie. C'est assez simple: 1/ anti-histaminique de 2ème génération à dose simple (sans en privilégier un en particulier sauf chez l'enfant: plutôt desloratadine/rupatadine et chez la femme enceinte: (levo)cetirizine/desloratadine). En cas d'échec: augmenter la dose jusqu'à 4 fois la dose simple. En cas d'échec: avis spécialisé. Je regretterai quand même l'absence de recommandations sur la réalisation ou non réalisation d'un bilan initial (si oui, lequel) pour les généralistes, parce que je ne sais pas ce que je dois faire de leur liste de diagnostics différentiels (la vascularite pseudo-urticarienne, mastocytose, l’angio-œdème à bradykinine, les maladies auto-inflammatoires).

 

 

 Le NEJM avait parlé urticaire, et maintenant, le JAMA aborde également l'urticaire chronique. On ne reviendra donc pas sur les causes. Les diagnostics différentiels sont les vascularites et maladies auto-immunes (CRP élevée) ou angio-oedeme bradykininque (> 2-5j sans réponse aux anti histaminiques ou corticoïdes). Ici, ils proposent donc un bilan minimal: NFS-plaquettes CRP. Le traitement de 1ère intention repose sur des anti-histaminiques jusqu'à 4 fois la dose. Un avis spécialisé est recommandé si échec du traitement (résolution en 24h avec hyperpigmentation séquellaire, ou > 2-5 jours ou Urticaria Control Test score <12) , suspicion de maladie inflammatoire ou d'un diagnostic différentiel.

 

 

Les recommandations concernant l'urticaire chronique avaient été décrites ici. Le NEJM revient sur cette maladie. L'urticaire chronique peut être  aquagénique (très rare, test: eau à 35°C), cholinergique (courant, lié au sport, aux émotions, test: eau à 42°C, prescrire adrénaline), du dermographisme (le plus courant), à la pression (résiste aux antihistaminiques, test: porter un sac de 7kg 10min sur l'épaule), vibratoire (rare), au froid (test: pack de glace sur l'avant bras, prescrire adrénaline), solaire (test: UV/ exposition solaire), lié à l'exercice (test: faire du sport, prescrire adrénaline++).  L'urticaire chronique peut être associé à de nombreuses conditions (prise de contraceptifs, maladies rhumatologiques inflammatoires, dysthyroïdie, cancers et infections à EBV, herpès virus, virus hépatiques, mycoplasmes ou à H. Pylori). Cependant, réaliser un bilan n'est pas utile devant la rareté de ces maladies (sauf s'il y a d'autres symptômes ou éléments en faveur). En effet, dans une étude incluant plus de 356 cas d'urticaire chronique,  319 ont eu des bilans anormaux, 30 ont eu des bilans répétés ou été adressés à des spécialistes et 1 seul a eu une prise en charge modifiée devant la découverte d'une dysthyroïdie. Sur le plan thérapeutique, les auteurs recommandent de commencer avec des antihistaminiques de 2ème génération en continu (et pas à la demande), puis si nécessaire d'augmenter la dose jusqu'à 4 fois la posologie initiale (jusque là c'est solide sur le plan scientifique). En cas d'échec, les auteurs proposent d'ajouter des anti-H2 ou des anti-leucotriènes, ou de remplacer avec des anti-H1 de 1ère génération à dose élevée (hydroxyzine) voire des corticoïdes oraux bien qu'ils soient souvent soumis à un effet rebond. En cas de nouvel échec, on laissera le dermatologue proposer d'autres traitements. Mais sinon, l'évolution est spontanément favorable chez la moitié des patients (surtout si c'est de l'urticaire spontanée plutôt qu'induit).

 

Un essai randomisé a testé l'efficacité de l'acupuncture dans la prise en charge de l'urticaire chronique. Bien que l’efficacité soit statistiquement significative, elle n'atteint pas le seuil de pertinence clinique. Restons en aux antihistaminiques.

 

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Maladie de Verneuil

2019: La société française de dermatologie a publié des recommandations et un algorithme de prise en charge de la maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée:

- pour des abcès simples: amoxiciline+ac.Clavu ou pyostacine pendant 7 jours, avec traitement de fond par cycline ou co-trimoxazole pendant 6 mois si plus de 4 poussée par an (les auteurs encouragent à remettre des prescriptions anticipées)

- en cas d'abcès récidivant séparés avec fistules, le traitement de fond est proposé d'emblée avec le même traitement de crise

- en cas d'atteinte plus importante (abcès et fistules connectées) ou résistante, un avis spécialisé sera indispensable.

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Autres pathologies

Cet article du BMJ parle des lésions pigmentées vues en consultation. Riches en image, il est difficilement résumable. Mais en gros, en cas de suspicion de lésions, utiliser la règle ABCDE ou la checklist d'examen visuel en  7 points (ou en 3 points si dermatoscopie) pour décider de l'adressage au dermatologue. Enfin, en termes de prévention, rappeler les conseils aux patients: crèmes solaire toutes les 2h + vêtements couvrant, éviter l'exposition intense entre 11h et 16h, et dépister régulier en cas de facteurs de risques de mélanome.

Le JAMA aborde le prurit chronique, qui peut être inflammatoire (majoritairement eczéma, psoriasis et dermatite séborrhéique), neuropathique (post zostérien par exemple) ou mixte. En l'absence de cause évidente, le bilan comporte une NFS, GAJ, EAL, bilan hépatique complet, créatininémie, CRP et TSH, puis secondairement et selon la clinique, VIH, ferritine, EPP, RXT, IgG, et recherche d'anticorps de pemphigoïde bulleuse. Voici l’algorithme proposé :

 

 

Étant donné l'arrêt de commercialisation de grisefulvine, la société française de dermatologie a publié des recommandations pour prendre en charge les teignes de l'enfant. Si l'enfant fait plus de 10kg, il est recommandé de traiter par terbinafine orale à dose adaptée pendant 4 semaines en association à un traitement local.

 

 

Cet article du BMJ aborde les différentes dermatoses cutanées favorisées par le port de masque ("maskné" comme ils disent). L'entretien doit mettre en évidence une relation temporelle entre la survenue des lésions et le port du masque. On retrouve l'eczema, la dermatite allergique, la dermite séborrhéique (kétoconazole lotion ou cures courtes de dermocorticoïdes modérés), l'acné (ttt: adapalène ou adapalène+peroxyde de benzoyle, voire cyclines si besoin), la rosacée (ttt: ivermectine crème 1% ou doxycyline 40mg/j pendant 3 mois), l'urticaire, mais aussi le lupus, le psoriasis et la dermatite périorificielle (ttt: erythromycine locale ou lymecycline 408mgx1/j pendant 4 semaines). Le traitement repose également sur une réduction du temps de port du masque si les conditions le permettent. Il est également nécessaire de nettoyer la peau avec un savon doux, d'appliquer un émollient au moins 30min avant le port d'un masque, d'utiliser une interface siliconée sous le masque, et de bien se laver les dents!

 

 

Le JAMA aborde les dermatites de contact liées au sumac vénéneux. Il y en a très peu en France, mais comme il y a d'autres plantes responsables de ce genre de dermatites à cause de la toxicité de la sève, parlons-en. La dermatite (éruption prurigineuse, érythémateuse parfois pseudo-vésiculeuse) se développe entre 24h et 48 heures après le contact (parfois jusqu'à 3 semaines après), et peut, par l'intermédiaire des vêtements ou des objets touchés affecter des zones non exposées "classiquement". L'évolution sera favorable en 1 à 3 semaines. Les traitements sont essentiellement symptomatiques : se laver pour éviter la propagation, compresses humides, baumes apaisants. Les dermocorticoïdes permettent de limiter le prurit et les vésicules. Les antihistaminiques sont inefficaces sur le prurit de la dermatite de contact mais peuvent soulager en favorisant l'endormissement. Enfin, les corticoïdes oraux ou IV peuvent être nécessaires dans les formes sévères (visage, OGE ou > 20% de surface corporelle)

 

Un essai randomisé a proposé à des femmes à risque de cancer cutané une formation à l'auto-examen cutanée. Les patients pouvaient adresser les images des lésions suspectes à un dermatologue par un outil de télémédecine. Les patientes non formées ont consulté 3 fois plus un médecin pour une lésion bénigne que les patientes formées et majoritairement pour des lésions bénignes. Chez les patientes formées, le diagnostic de mélanome était plus fréquent que chez les patientes non formées. Elles ne ressentaient pas davantage d'anxiété lié à cette auto-examen. Ainsi, une formation des patientes à risque par leur dermatologue pourrait peut être améliorer la pertinence du recours au soins.

En cas de morsure humaine ou animale, on est souvent pris au dépourvu. Le BMJ publie un article concernant la prise en charge des morsures de mammifères (incluant les hommes). Il faut s'intéresser au type d'animal et aux circonstances de la morsure, évaluer le risque de lésions vasculaires, fonctionnelles, nerveuses et musculo-tendineuses. La 1ère chose à faire est de rincer abondamment à l'eau. Les plaies punctiformes c'est à dire quasiment toutes les morsures de félins, ne doivent pas être suturées, ni les morsures humaines (sauf au visage où on suture pour des raisons esthétiques). Les morsures de chien peuvent être suturées sauf celles des pieds et main qui sont à risque élevé d’infection. Une antibiothérapie, par amoxicilline-acide clavulanique pour 3-5 jours est recommandée chez les patients avec risque infectieux (diabète, immunodépression...), en cas de morsure des mains/pieds/visage/OGE, en cas de morsure humaine, les morsures suturées, les morsures punctiformes ou avec atteinte osseuse ou articulaire possible. Un avis spécialisé est notamment nécessaire en cas de suspicion d'atteinte sous-jacente, chez l'enfant, ou en cas d'évolution défavorable. Une vaccination contre la rage est nécessaire pour les morsures de chauve-souris (il y a peu de risque pour les chats, chiens, petits rongeurs et lapins).

 

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