Douleur et soins palliatifs

Ici vous trouverez: douleur, fibromyalgie et soins palliatifs.

Douleur

Faisons un point de terminologie concernant les "troubles fonctionnels" aussi appelés "symptômes médicalement inexpliqués" (SMI). Cet article propose un changement d'appellation pour aller vers des "symptômes somatiques persistants", car le mécanisme de ces symptômes est maintenant bien expliqué et que le "médicalement inexpliqué" pourrait conduire à des prises en charges "non médicales" injustifiées. Ces "symptômes somatiques persistants" nécessitent bien une prise en charge médicale personnalisée, intégrant des thérapies ayant prouvé une efficacité comme les TCC.

Le BMJ (encore) aborde les douleurs chronique. Cet article se concentre sur la définition. Il est assez aisé d'y penser devant les critères purement "douloureux" : douleurs diffuses, depuis plus de 3 mois, avec échec des traitements introduits, et parfois avec un diagnostic d'une douleur chronique déjà posé. Cependant, il faut y penser également devant des symptômes non douloureux associés : un sommeil non réparateur, une asthénie, des troubles de l'humeur, une hypersensibilité visuelle, auditive ou au toucher, et des troubles mnésiques ou de concentration. Enfin, la consultation peut faire apparaître que le patient est "allergique" à de nombreux traitements, a de nombreuses maladies +/- bien identifiées, et que la douleur affecte la vie professionnelle, familiale et les loisirs du patient. Enfin, le patient et le médecin peuvent se sentir débordés lors de ces consultations. Ces éléments doivent être des points de vigilance pouvant faire évoquer une douleur chronique si elle n'apparaissait pas de façon évidente, pour prendre en charge le patient, souvent de façon non pharmacologique en rejoignant celle des syndromes médicalement inexpliqués.

 

Profitons de parler de douleur pour vous partager cette infographie créée par les kinésithérapeutes du podcast Le Temps d'un Lapin. 

 1/ Recommandations

 

 2023: La HAS a présenté un parcours de soins pour les patients atteint de douleurs chroniques. Si on regarde ce qui est recommandé en médecine générale, il est d'abord nécessaire d'évaluer le parcours initial du patient (début des douleurs, diagnostics posés, évolution, la nécessité d'arrêt de travail). Ensuite, les auteurs recommandent une évaluation du type de douleur DN4, des caractéristiques de douleurs QCD (questionnaire concis de la douleur), et évaluation du risque de mésusage d'antalgiques (POMI). Une fois le retentissement évalué, les projets et attentes du patients sont a évaluer. Le parcours ambulatoire s'articule autour du MG, des kinésithérapeutes, du pharmacien, du psychologue, du médecin du travail. Si besoin il faut adresser ensuite aux "niveau 2 et 3" qui sont les centres spécialisés. La fiche n'est pas très "pratique" en vrai, c'est dommage...

 

2022: Le CDC a publié des recommandations concernant la prescription d'opioïdes. Ces recommandations sont très concordantes avec celles de la HAS. Tout d'abord, les auteurs incitent à utiliser des traitements non opioïdes qui sont aussi efficaces que les opioïdes dans la plupart des douleurs aiguës (musculo-squelettiques, post-opératoires, migraines, lithiases...). Dans les douleurs sub-aiguës ou chroniques, il est préférable de ne pas utiliser d'opioïdes. La balance bénéfice risque doit être évaluée avant l'introduction, en particulier après  65 ans, en cas de coprescription d'une benzodiazépine, de SAOS, d'insuffisance rénale ou hépatique. Si le patient est à risque de surdosage, de la naloxone peut être co-prescrite. Quand un opioïde est prescrit, il est recommandé d'utiliser des doses d'action "rapide" à faible dose (5-10mg/prise, 20-30mg/j), et de les réévaluer à 14 jours maximum. Quand les bénéfices des traitements opioïdes ne sont plus perçus ou sont dépassés par les risques, une décroissance progressive est recommandée avant d'arrêter: une baisse de 10% maximum par mois est proposée chez les patients sous opioïdes depuis plus d'un an.

 

2022: Le BJGP parle de la prise en charge des douleurs chroniques pour "les médecins surchargés" en résumant les recommandations du NICE. En premier lieu, le NICE recommande des traitements non pharmacologiques: l'activité physique, la rééducation supervisée, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies d'acceptation et l'acupuncture (5 sessions maximum). Les auteurs recommandent de ne pas prescrire d'antalgiques classiques (paracetamol, ains) ou complexes (gabapentinoides, opiacés, corticoïdes, produits dérivés du cannabis, benzodiazépines ou antalgiques locaux) compte tenu d'une balance bénéfice/risque négative avec des effets secondaires importants et des dépendances. Cependant, ils recommandent l'utilisation d'antidépresseurs qui améliorent la qualité de vie, le sommeil, la douleur et le retentissement psychologique. La duloxétine serait la plus efficace versus placebo avec un NNT de 6 patients à traiter pour réduire de 50% la douleur, mais en l'absence de comparaison directe avec d'autres antidépresseurs, le choix de la molécule est à personnaliser selon le patient.

 

2022: La HAS a mis à jour ses consignes de bon usage des opioïdes. Y sont présentées notamment les recommandations pour les douleurs aiguës et chroniques non cancéreuses ainsi que celles d'origines cancéreuses en incluant les patients ayant un traitement substitutif aux opiacés ainsi que la prévention des troubles de l'usage liés aux opiacés. Dans les points importants, il y a la réévaluation rapprochée, l'évaluation du risque de trouble de l'usage (avec le POMI dans le cadre d'une prescription pour douleur) et la prescription de naloxone à discuter à chaque prescription ("kit de naloxone prêt à l'emploi").

En médecine de ville, il est notamment recommandé de commencer par prescrire uniquement un opioïde à libération immédiate, pour une durée de 14 jours à réévaluer, avant de discuter d'un passage à une forme à libération prolongée si les douleurs persistent de façon intense, et de ne pas dépasser 120mg/j d'équivalent de morphine orale (devant l'absence de bénéfice à des doses supérieures).

Concernant la prescription d'un traitement de substitution aux opioïdes, la méthadone est à préférer à la buprénorphine si une réduction de la consommation est envisagée. Pour planifier un arrêt, la buprénorphine est plus sûre, si c'est en accord avec les préférences du patient. Il est recommandé de débuter la buprénorphine à 4mg initiaux puis 4mg si besoin à +2h en l'absence de signes de sevrage ou  8mg d'emblée si signes de sevrages légers à modérés. [Pour substituer du tramadol, LR Prescrire dit plutôt 2mg renouvelable 2 fois initialement et de bien attendre au moins 24h l'arrivée des premiers symptômes de sevrage]. L'augmentation de la dose se fait par pallier de 2 à 8mg/j jusqu'à 24mg (en général 16 suffisent). La forme sublinguale et la forme lyophilisat ne sont pas interchangeables, la 2ème permet une absorption plus rapide (biodisponibilité +30%) et apparait plutôt comme une alternative et à une dose max de 18mg/j. Le sevrage en médicament peut ensuite être débuté après plusieurs mois ou années de traitement. Une réduction de 25% de la dose toutes les 1 à 4 semaines est proposée. La méthadone (prescription initiale spécialisée) s'initie à  20-40mg/j avec une augmentation de 5-10mg tous les 3 à 5 jours en s'assurant de l'apparition de symptômes de sevrage avant d’augmenter (et non d'intoxication). L'objectif est une posologie entre 60 et 120mg/j. Le sevrage en médicament, quand il sera envisagé, est plus lent : 5-10% toutes les 1 à 4 semaines (attention au risque de prise d'autre médicament lors du sevrage).

 

2021: Le BMJ a publié un article s'intéressant aux douleurs chroniques et reprenant les recommandations du NICE. Les auteurs recommandent d'avoir une approche centrée patient et de chercher une cause de la douleur sachant que des douleurs primaires peut s'associer à des douleurs secondaires à une pathologie. L'entretien doit déterminer le retentissement de la douleur sur le quotidien et le retentissement du quotidien sur la douleur. La prise en charge passe essentiellement par des traitement non pharmacologiques personnalisés comme des exercices supervisés en groupe,  des TCC voire de l'acupuncture, mais les TENS et les thérapies par ultrasons ne sont pas recommandés car il n'y a pas de bénéfice prouvé. Les antidépresseurs (amitriptyline, citaloprame, duloxetine, fluoxetine, paroxetine, ou sertraline) peuvent éventuellement être proposés. Cependant, il semble préférable de se passer d'antalgiques locaux, de gabapentinoïdes, d'opiacés, d'AINS et de paracetamol.

2020: Des recommandations françaises sur la prise en charge des douleurs neuropathiques (DN) ont été publiées. Rien de très novateur à vrai dire, mais le schéma récapitulatif peut aider les médecins. Notons que les traitements de DN localisées et ceux de 3ème ligne sont plutôt réservés aux centres spécialisés, soit du fait d'un niveau de preuve plus faible, soit pour des conditions de mise en place complexes en ambulatoire. Dans les IRSNa, la duloxétine est à privilégier devant la venlafaxine. Parmi les anti-épileptiques, la gabapentine est privilégiée devant la prégabaline compte tenu des risques plus importants de dépendance et de mésusage notamment. Encore une fois, le tramadol est mis en avant, on connait pourtant ses risques supérieurs à ceux de la codéine parmi les antalgiques de palier 2. 

[Édit:] Pour ce qui est des emplâtres à la lidocaïne, ils sont hors AMM sauf en cas de douleurs neuropathiques post zostériennes.

2017: L'académie de médecine américaine a publié des recommandations sur les traitements non invasifs. On y retrouve notamment les "trucs chauffants", l'acuponcture et les massages,  et en cas de traitement médicamenteux: les AINS et myorelaxants en première intention , puis le tramadol et la duloxetine en cas de lombalgie chronique résistant aux AINS. Malgré les niveaux de preuve "modéré" énoncés pour la plupart de ces traitements, et une certaine concordance avec les recos du NICE sur le sujet, j'ai du mal a croire à des reco mettant les myorelaxants en première intention alors qu'ils n'ont jamais démontré de bénéfice selon la Revue Prescrire.

2016: La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l'enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne...). La codéïne reste "utilisable" après 12 ans en échec des traitements de pallier 1.  Pour revenir sur l'ibuprofène, la HAS note qu'il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d'infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l'amygdalite étant probablement un terrain glissant que n'ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu'on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)

 

2016: Les américains ont publié des recommandations pour la prescription d'antalgiques des morphiniques, relativement axées sur les soins primaires. Pour résumer, après échec des antalgiques autres et évaluation de la balance bénéfice-risque propre au patient, le traitement doit être débuté par un morphinique d'action rapide, au plus faible dosage efficace possible. Il est recommander de ne pas dépasser  50mg d'équivalent morphinique par jour, et déconseiller de dépasser  90mg. (Souvent quand on est obligé d'en mettre, les doses sont bien supérieures à ça je trouve...). Pour les pathologies aigües, 3 jours de traitements sont une durée raisonnable, et il faut éviter de dépasser les 7 jours. Pour les douleurs chroniques, il faudrait faire une recherche urinaires d'opioïdes avant d'instaurer le traitement (pour être sur que le patient ne soit pas un junky en manque?). Enfin, ne pas en prescrire en co-prescription avec des benzodiazépines. 

2014: Pour ce qui est de la prise en charge des douleurs paroxystiques liées aux cancer, la HAS a publié une fiche sur l'utilisation du fentanyl, morphinique d'action rapide par voie transmuqueuse qui peut être utilisé pour ce type de douleurs, en plus d'autres traitements de fond de pallier III.

2/ Traitements pharmacologiques

La Cochrane a comparé l'efficacité du paracetamol et des AINS dans l'antalgie des traumatismes des tissus mous. Les auteurs ne retrouvent pas de différence sur la douleur à 1 ou 2 heures de la prise ni à 2 ou 3 jours. Cependant il y avait d'avantage d'effets indésirables digestifs avec les AINS. Par rapport aux opioïdes, les AINS avaient moins d'effets secondaires pour une efficacité antalgiques similaire.

 

Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).

 

Le BMJ aborde le sujet du cannabis thérapeutique dans la prise en charge des douleurs chroniques cancéreuses, non cancéreuses et neuropathiques. Les auteurs de cette revue retrouve que le cannabis est efficace pour réduire les douleurs (NNT= 10 patients) et améliorer l'état fonctionnel (NNT= 25) à 4 mois au prix de troubles de l'attention (NNH=33) , de troubles cognitif (NNH=50) et de somnolence (NNH=20). Il est recommandé d'instaurer le cannabidiol à faible dose et d'utiliser une voie d'administration non inhalée.

 

On avait parlé du cannabis thérapeutique ici. Voici une revue systématique concernant l'usage de CBD et THC dans les douleurs neuropathiques. Dans cette étude, l'utilisation de CBD, THC et dronabinol réduisaient la douleur de 6 à 9 points sur une échelle de 0 à 100 et les patients avaient environ 80% de chance d'obtenir une réduction de 30% de la douleur par rapport au placebo. Les effets indésirables étaient de l'anxiété, une sédation, des vertiges, des nausées, de la fatigue, une bouche sèche et de la toux. 

Après son évaluation dans les douleurs (cf ici),  le BMJ a publié une revue concernant la balance bénéfice/risque des cannabinoïdes médicaux de façon plus large grâce a une revue systématique intégrant 101 méta-analyses. De façon générale, chez des patients atteints de troubles douloureux ou de diverses pathologies (sclérose en plaques, douleur chronique, maladies inflammatoires de l'intestin et médecine palliative), les cannabinoïdes médicaux améliorent les nausées et vomissements, la douleur (-30%), la spasticité et parfois la qualité de vie. Cependant, ils augmentent les troubles du système nerveux central (x3), les troubles psychologiques (x3), les troubles visuels (x3), les troubles digestifs non spécifiques et la somnolence. De plus, le cannabidiol a un effet anti-épileptique (-50% de crises) mais augmente le risque de pneumopathie, de somnolence et de troubles digestifs. En population générale, les cannabinoïdes augmentent les accidents de voiture (+20%), les symptômes psychotiques (x5) et plus globalement les symptômes psychiatriques (x7) mais diminuent la sensation douloureuse et le sentiment de déplaisir. Chez la femme enceinte, des RCIU et des troubles néonataux ont été retrouvés. Au total, les cannabinoïdes sont dangereux en l'absence de maladie ou en cas de trouble psychiatrique, mais peuvent avoir leur utilité dans certaines maladies douloureuses et l'épilepsie au prix d'effets indésirables non négligeables.

 

Passons à un antalgiques plus soft. Les AINS ont été étudiés dans une méta-analyse sur la gonarthrose et la coxarthrose. Je ne m'attarderai pas sur la méthodologie complexe (méta-analyse en réseau et modèle multivarié a effet aléatoire Bayésien... que je ne connais pas vraiment), mais l'étude retrouve que le diclofenac 150mg/j a le meilleur effet antalgiques, suivi l'ibuprofène à 2400mg/jour et le naproxène (J'ai retiré les coxibs du classement parce que leurs effets indésirables sont disproportionnes). Les effets indésirables ne sont absolument pas discutés, mais je vous mets 2 figures incontournables: la première montrant la taille d'effet par rapport au placebo, et la seconde montrant le classement en fonction de cette taille d'effet et la probabilité d'atteindre une différence cliniquement pertinente (MID). Bref, si on recoupe ça avec ce que dit Prescrire: Naproxène et Ibuprofène c'est pas si mal.

Le JAMA parle des AINS topiques. L'article retrouve que pour soulager les douleurs musculo-squelettiques, ils ont une efficacité clinique, sans augmentation significative des effets indésirables , par rapport au placebo. Ces études en populations générales ne doivent cependant pas faire oublier que chez des patients à risque rénale ou traités par inhibiteurs du système rénine angiotensine, le passage systémique se produit tout de même et les effets indésirables rénaux peuvent également survenir (Cf La Revue Prescrire qui ne cesse de le répéter).

Plus facile d'accès, les AINS topiques. Les gels de diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, etindomethacin ont une efficacité démontré sur la diminution de la douleur des patients, avec un nombre de sujet à traité plus faible pour obtenir l'effet avec le diclofenac. Les effets secondaires n'étaient pas plus fréquents qu'avec le placebo. Le principal biais de cette revue, c'est l'ensemble des données non disponibles sur les AINS d'usage courant sans ordonnance : y'a donc des milliers de patients potentiels à inclure pour avoir un très bon reflet de l'efficacité en vie réelle!
 
Le BMJ parle des traitements des douleurs chroniques en s'intéressant à la prégabaline et à la gabapentine. Ils marchent bien sur les douleurs neuropathiques et sont recommandés en 1ère intention. Le NNT de la prégabaline>600mg/j est environ de 10 pour une réduction de douleur de 50% avec un NNH d'arrêt pour effet indésirable similaire. Pour la gabapentine>1200mg/j, le NNT est plutôt de 6, et le NNH de 30. Donc avantage à la gabapentine. Pour limiter les arrêts prématurés, les auteurs recommandent de débuter à faible dose et de stopper l'augmentation au moment de l'apparition de symptômes voire de rebaisser la dose. Si on regarde les antidépresseurs, les tricycliques ont un NNT de 3,6 et les IRSNA de 6,4. Donc ils marcheraient moins bien au final. Enfin, ces antiépileptiques ont une efficacité prouvée dans les douleurs neuropathiques mais pas sur les lombalgies, les sciatiques et les migraines (alors que le HAS disait justement de les utiliser dans les radiculalgies)

Un article revient sur l'efficacité de la gabapentine de 1200 à 3600mg/j chez les patients avec neuropathie diabétique et douleurs post-zoostériennes. Les auteurs retrouvent une amélioration chez deux fois plus de patients par rapport au placebo, correspondant à un NNT de 6 patients. Les effets indésirables perçus étaient essentiellement de la fatigue, un sensation de malaise, des troubles de l'équilibre et des œdèmes périphériques (NNH= 7). Donc c'est une option, parmi les autres si le n'était pas supporté ou inefficace.

Mis à part les antiépileptiques dont nous avons déjà parlé dans les douleurs chroniques, il y a aussi les antidépresseurs qui ont le doit à leur article dans le BMJ.  La duloxétine a une efficacité modérée sur les lombalgies, la fibromyalgies, les douleurs post-opératoires, les douleurs neuropathiques, les douleurs de gonarthrose avec une réduction de douleur entre  -5 et -10 points sur 100 (les autres IRSNA sont moins étudiés). Les IRS (paroxetine, fluoxétine, escitalopram) réduisent de 6 points l'intensité de la douleur dans les douleurs associées à des syndromes dépressifs. Enfin, l'amitriptyline (et dans une moindre mesure les tricycliques), améliore les douleurs du syndrome d'intestin irritable, les douleurs neuropathiques, et la fréquence des céphalées de tension. Dans les autres situations, les antidépresseurs sont soit inefficaces soit non concluants.

La Cochrane s'est particulièrement intéressée aux antalgiques cette semaine. D'abord, l'amitriptyline dans le traitement des douleurs neuropathiques. Et là, surprise, il n'y a que 2 études sur les 15 étudiées qui retrouvent un effet supérieur au placebo, soit un très faible niveau de preuve d'efficacité. Les auteurs concluent néanmoins, qu'on peut continuer à l'utiliser, mais que peu de personnes auront un effet probant.

Une méta-analyse du JAMA revient sur l'efficacité des traitements opiacés dans les douleurs chroniques non cancéreuses. Les auteurs retrouvent une efficacité (c'est déjà mieux que le paracetamol!) de -0,7 cm sur une échelle numérique de 10cm  par rapport au placebo et une amélioration de 2 points sur 100 sur l'échelle de qualité de vie SF12. C'est pas la panacée... et il faut y ajouter les vomissements (NNH=  27 après une run-in période dans les essais, c'est à dire que les patients ne les tolérant pas ont été exclus avant le début de l'étude). Il n'y avait pas de différence sur les critères d'efficacité par rapport aux AINS et aux antidépresseurs tricycliques, mais une baisse tout juste significative de 0,6cm sans amélioration de la qualité de vie par rapport aux anti-épileptiques. Bref, arrêtons les morphiniques dans les douleurs chroniques.

 

Le chlorhydrate de méthadone (Zoryon*) vient d'être autorisé dans la prise en charge des douleurs cancéreuses persistant sous antalgiques de pallier 3. 

Je ne connaissais pas, alors j'en parle: le tapentadol, antalgique de pallier III, dont la place parmi les morphiniques n'est pas clairement définie...

C'est une étude aux urgences pour des douleurs des extrémités (plutôt traumatiques), cependant, ses résultats sont intéressants. Dans cet essai contrôlé randomisé du JAMA, les auteurs ont retrouvé que 2 heures 'après 1 prise d'antalgiques de paracetamol 1g avec 400mg d'ibuprofène, la baisse d'intensité de la douleur était identique à la baisse suite à la prise d'antalgiques morphiniques (pallier 2 ou pallier 3). Le schéma de l'étude est néanmoins complexe, avec 4 bras, et des doses de paracetamol associée aux antalgiques de pallier 2 et 3 d'uniquement 350mg. Il aurait été intéressant de vraiment comparer avec les 1g de paracetamol...  Bref, en l'absence de contre indication, il est probablement évitable de recourir aux morphiniques en privilégiant une combinaison AINS+parcetamol. C'est certainement utile pour des douleurs traumatiques pouvant risquer de devenir chroniques pour lesquelles les opiacés au long cours présentent plus de risque. Pour des douleurs non traumatiques (infectieuses, douleurs abdominales non encore identifiée), il est probable que les morphiniques soient plus adaptés compte tenu des effets indésirables connus des AINS.

Une étude Australienne s'est intéressée à la déprescription des opioïdes. Le principal facilitateur de déprescription était la peur de la dépendance et l'image qu'ont les opioïdes incitant les patients à souhaiter un sevrage. Pour réussir l'initiation de la déprescription, il fallait pouvoir avoir accès aux thérapeutiques non pharmacologiques, limitées par les inégalités sociales de santé.  

 

Cet essai contrôlé randomisé a étudié l'effet du massage à l'huile essentielle de lavande dans la neuropathie diabétique (3 groupes: huile essentielle de lavande, placebo, groupe contrôle). Le massage des pieds était effectué le soir et l'évaluation portait sur la douleur neuropathique et la qualité de vie qui étaient toutes les 2 améliorées contre placebo et contre soins courants après 4 semaines. On peut vraiment regretter le faible nombre de participants (90) limitant probablement l'extrapolation des résultats mais aucun effet indésirable n'a été retrouvé dans le groupe.  

Un article d'Annals of internal medicine revient sur l'efficacité des opioïdes pour douleurs musculo-squelettiques aux urgences. Ils sont statistiquement mais pas cliniquement plus efficace que le paracétamol et sont aussi efficaces que les AINS. Les données concernant leur tolérance sont hétérogènes mais ils semblait y avoir plus d'effets indésirables avec les opioïdes par rapport aux AINS, au paracétamol et au placebo.

3/ Traitements non pharmacologiques

Je ne peux que vous encourager à lire l'article sur le placebo dans les douleurs chroniques publié dans le BMJ et qui montre que le placebo, même en disant que c'est un placebo, a un effet placebo conséquent et qui montre aussi la place de la relation médecin-patient dans l'effet placebo.

 

Enfin, une revue Cochrane fait le point sur l'antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et l'enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée facilitée et l'emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité et la succion non nutritive était également efficace chez les nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.

 

Une méta-analyse du JAMA internal medicine parle des "mind-body therapies" qui comportent l'hypnose, la méditation, la relaxation, thérapies cogitivo-comportementales etc... Les auteurs, s'intéressant à la douleur des patients, retrouvent que ces thérapies permettent une amélioration de la douleur (surtout l'hypnose et la méditation), et favorisent une diminution de la consommation de morphiniques.

4/ Autres articles

Est-ce qu'une échelle de douleur numérique (EN) est un bon outil pour évaluer la tolérance de la douleur dans les douleurs chronique? Dans cette étude, quand l'EN est inférieure à 4, la douleur est supportable (ok, là ça va) mais quand elle est entre 4 et 6, 19% des patients considèrent "déjà" que c'est insupportable. C'est à partir de 8 qu'il y a plus de 50% des patients qui la considèrent comme intolérable mais même là entre 30% et 50% des patients la considèrent donc comme tolérable. Demandons donc simplement aux patients ce qu'ils ressentent plutôt que de décider de l'action à entreprendre selon un chiffre. (NB: ce serait une idée intéressante et facile de thèse de MG à refaire)

La Cochrane ne retrouve aucun bénéfice à l'utilisation du magnésium dans le traitement des crampes idiopathiques et ne peut pas conclure pour les crampes survenant pendant la grossesse ou après l'activité physique.

 

Un article très intéressant parle des migraines abdominales qui débutent classiquement chez l'enfant. Ce sont des douleurs de plus d'une heure, avec un retentissement sur l'activité, sans anomalie entre les épisodes chez un patient avec une développement psychomoteur normal, associées à au moins un symptôme accompagnateur (pâleur, anorexie, vomissement, nausée, céphalée, photophobie). Il faut surtout rechercher les "red flags" pouvant remettre en cause ce diagnostic :

- aigus: abdomen chirurgical, déshydratation, vomissement bileux ou sanglants, polakyurie, dysurie, diarrhée, rectorragies, fièvre, douleur testiculaire

- chroniques ou récurrents: odynophagie, dysphagie, douleur abdominale persistante, perte de poids, modification des selles, anomalies périnéales, antécédent familial de MICI, trouble de croissance.

Les traitements sont les mêmes que pour les migraines classiques: triptans, AINS et bêtabloquants pour le traitement de fond si besoin.

Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.

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Fibromyalgie

2020:  L'Inserm a publié un rapport concernant la fibromyalgie. Le rapport est long mais concordant avec les recos dont j'avais parlé ici. Les auteurs recommandent une prise en charge multidisciplinaire aussi bien pour le diagnostic que pour la prise en charge, d'avoir une activité physique régulière, de recourir aux psychothérapies, de prévenir le mésusage des médicaments et de prendre en charge les différents symptômes (troubles du sommeil, symptômes anxio-dépressifs, troubles cognitifs)

2016: Jaborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience...). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d'amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.

Dans le cadre de la fibromyalgie, une méta-analyse de PlosOne retrouve des résultats intéressants de la méditation en pleine conscience et autres thérapies d'acceptation, notamment sur la douleur, la dépression et l'anxiété à la fin du traitement. Cependant, l'efficacité sur les autres critères comme la qualité de vie n'était pas clairement retrouvée.

Quand on ne sait plus comment traiter les patients atteints de fibromyalgie, l'activité physique semble, comme souvent dans les douleurs chroniques, à encourager. Le BMJ a publié une étude montrant que le taïchi (dans la forme "Yang") était supérieur aux exercices d'aérobique pour diminuer les douleurs dans cette pathologie. Plus le taïchi était pratiqué longtemps, plus le bénéfice était important, mais la pratique deux fois par semaine n'apportait pas de bénéfices par rapport à 1 fois par semaine.

 

Le BMJ a publié un article sur les troubles fonctionnels neurologiques (TFN), notamment moteurs et convulsifs. La plupart des éléments ont déjà été écris dans un article du BMJ précédents datant de 2020. Leur prévalence serait de 50/100 000. Le diagnostic selon le DSM-5 repose sur A/ un ou plusieurs symptômes d'altération de la fonction motrice ou sensitive (ils peuvent être "négatifs": perte de fonction ou "positifs" : mouvements anormaux), B/ l'incompatibilité entre les symptômes et une pathologie médicale ou neurologique (ce qui permet de faire un diagnostic positif sur ce critère: le TFN n'est pas un diagnostic d'exclusion quand tous les examens sont normaux),  C/ les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une pathologie médicale ou psychiatrique (il faut donc parfois faire des examens pour exclure un autre cause, et le patient peut avoir une maladie neurologique/psychiatrique ET un TFN dont les symptômes ne sont pas expliqués par cette pathologie) et D/ les symptômes ont un retentissement fonctionnel ou sur la qualité de vie. Le traitement repose essentiellement sur une prise en charge psychologique. Les antidépresseurs IRS sont souvent prescrits pour traiter les comorbidités psychiatriques, mais n'ont pas d'indication directe dans les TFN. La rééducation a également un intérêt dans les troubles moteurs.

Un article du BMJ parle de reconnaitre les troubles neurologiques fonctionnels. Ce sont des symptômes sensitif ou moteurs réels (une paralysie, des tremblements, une dystonie, des troubles sensoriels, convulsions...) cliniquement incompatibles avec un mécanisme physiopathologique neurologique. Les auteurs insistent sur le fait qu'il s'agit d'un "vrai" diagnostic reposant sur la clinique, avec des symptômes réels, non feints, et ce n'est pas non plus un diagnostic d'élimination. Le contexte émotionnel a une place importante, avec une association forte entre ces troubles et les évènements de vie difficiles. A l'interrogatoire, il faut donc recherche les symptômes, leur mode de déclenchement, et l'histoire quotidienne pour mettre en évidence la gêne fonctionnelle quotidienne et les symptômes anxio-dépressifs associés. Le bilan peut nécessiter une imagerie, un dosage de TSH et de vitamine B12 (entre autres), ainsi que le recours à un avis neurologique. La prise en charge, pluroprofessionnelle, repose essentiellement sur une prise en charge psychologique et de la rééducation adaptée. Il est important d'expliquer la pathologie aux patients atteints, notamment à l'aide d'exemples (les auteurs proposent d'expliquer que c'est une réelle maladie, "[les examens vérifient le matériel, mais là votre maladie], c'est un problème de logiciel, et non de matériel [et on va le prendre en charge, les techniques vont permette de rebooter le logiciel]".)

 

 

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Soins palliatifs

 

2023: Un document a été produit par le centre national de ressource et de résilience concernant l'annonce d'un décès aux proches du patient décédé. Les auteurs proposent d'utiliser la méthode du disque rayé pour demander aux proches de venir pour essayer d'éviter une annonce téléphonique, d'annoncer graduellement et chronologiquement les évènements ayant conduit au décès et d'employer des mots simples et clairs "décès"/"mort". Il est nécessaire de respecter les silences permettant l'acceptation du message et enfin, de prendre soins de nous, car c'est difficile et que c'est également une épreuve pour le médecin annonçant le décès.

 

2022: Un arrêté vient d'être publié pour permettre de represcrire le midazolam injectable en ville dans le cadre de la sédation proportionnée et de la sédation profonde et prolongée. Pour mémoire, la reco HAS sur le sujet est ici.

 

2020: La HAS a mis a disposition 2 documents concernant la fin de vie. Le 1er concerne la mise en place théorique de la sédation (les conditions nécessaires, la préparation, la décision collégiale etc...), et la 2ème est la fiche pratique concernant l'antalgie et la sédation en situation palliative. La fiche généraliste est plus informative que pratique (parce que l'introduction de la méthadone, de la ketamine et les blocs, je ne pense pas en faire beaucoup....). La fiche concernant la sédation profonde notamment par midazolam est assez bien décrite pour pouvoir être mise en place.

2017: Le site "parlons fin de vie" a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.

2016: Je place ici la fiche HAS sur les directives anticipées avec un formulaire modèle. 

 

Quand envisager des soins palliatif est une question parfois difficile. Une étude a posé la question "surprise": "Seriez vous surpris si ce patient décédait dans les 12 prochains mois?" Si la réponse est oui, pensez à ce qui pourrait être entrepris. Sur ce, place aux actualités! 

Enfin, abordons l'hydratation parentérale des patients lors des derniers jours de vie. Donc, la sous-cut' de NaCl, est ce que ça sert à quelque chose en fin de vie ? Les bénéfices potentiels seraient d'améliorer le confort en limitant la sécheresse buccale et en évitant la dégradation rénale qui serait responsable d'accumulation de toxines et de médicaments favorisant alors les délires. Cependant, cela peut engendrer une congestion (oedèmes, insuffisance cardiaque...), augmenter les complications liées à la perfusion, favoriser les sécrétions respiratoires et les vomissements et la production de cétones lié à l'absence d'apport aurait des effets des effets sédatifs et antalgiques. Les revues systématiques d'essais randomisés de bonne qualité sont rares et contradictoires : un montre un bénéfice sur la sédation et les myoclonies à 48h, et l'autre ne retrouve pas de différence de qualité de vie, de symptômes ou de survie à 7 jours. En gros, pas de réponse simple, à faire selon les patients, leurs préférences, l'état aigu/chronique et en surveillant régulièrement.

L'article quali de la rentrée est une étude britannique concernant la prescription anticipée de médicaments pour les patients en fin de vie à domicile par les médecins généralistes. 

• La décision d'établir un protocole permettait d'avoir à domicile les médicaments pouvant être utiles, parfois très longtemps avant leur utilisation. L'existence du protocole pouvait être une aide pour les soignants en visite afin de mieux saisir la nécessité de prodiguer en priorité des soins de confort. 
• Parler de prescriptions anticipées nécessite tact et mesure, et une proposition adaptée au patient et à ses proches. Dans l'étude, un participant a rappelé que ces prescriptions amènent à évoquer le décès, plus ou moins rapproché du patient. Il faut ainsi trouver le bon moment, jugé être celui de la décision de non hospitalisation/non réanimation, et adapter la quantité d'informations à délivrer à ce que le patient et sa famille peuvent recevoir, en respectant l'ambivalence liée au contexte de fin de vie. Les auteurs font une étude complémentaire sur le ressenti des patients concernant ces prescriptions anticipées. 
• Le passage d'IDE à domicile sécurise la reconnaissance des symptômes et l'administration des médicaments prescrits, et facilite les prescriptions anticipées pour le médecin, qui est responsable de ses prescriptions. Les rencontres entre les professionnels sont apparues indispensables, les MG jugeant l'utilisation de dossiers partagés informatisés moins efficiente pour adapter les protocoles en fonction de l'évolution des besoins. En bref, les nouveaux outils numériques sont une aide mais ne remplacent pas la coordination des soins et les rencontres (en respectant les gestes barrière!)

 

Une étude qualitative française a étudié les ressources des médecins généralistes pour les accompagner dans les soins palliatifs à domicile, quand environ un français sur quatre y décède. Les 21 entretiens semi-structurés ont été analysés de manière inductive et ont retrouvé des ressources internes ou externes. La gestion des soins palliatifs à domicile, peu aidée par la formation initiale théorique qui pose néanmoins le cadre légistatif, l'était en revanche par   l'expérientiel : stages de formation initiale, accompagnement des patients mais aussi lors d'expériences personnelles. Le statut particulier de généraliste dans le parcours de soins et dans la relation médecin-patient permettait aux médecins de s'engager et d'obtenir la confiance de la famille, permettant un épanouissement qui compensait la difficulté des situations. Loin d'être seuls, les médecins s'appuient sur les ressources locales: infirmier.es, principalement, ou encore l'hospitalisation à domicile. Fondamentale, la place des proches et des aidants est également évoquée dans le processus de décision et d'accompagnement de la fin de vie. 

 

Cet article du BJPG propose une réflexion autour des soins palliatifs et des soins effectués durant la dernière année de vie. En effet, alors qu'on a introduit les soins palliatifs plus précocement en parallèle des soins curatifs (et non plus comme lorsque le principe était proche des "soins palliatifs lorsqu'on ne peut plus rien faire de curatif"), les auteurs ont observé un renforcement des soins curatifs en fin de vie avec une surmédicalisation autour de la mort. C'est une vraie réflexion, de la justesse de nos prescriptions, de l'acceptation de nos déprescriptions. On attend d'ailleurs les résultats prochains de l'étude Hestia du réseau Sentinelles, sur la perception des MG de la prise en charge de la fin de vie de ses patients.

Un peu de logique pour clore le chapitre cardio-vasculaire: l'arrêt des statines chez des patients avec une maladie en phase terminale (avec une espérance de vie entre 1 mois et 1 an) peut être bénéfique. Pour ces patients, à mon avis, le "peut-être" devrait être remplacé par un "est certainement", et cet article traitant des statines pourrait être transposé à un certain nombre de médicament, pour soulager les patients d'un certain nombre de contraintes et d'effets indésirables certains ou potentiels.

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