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Asthme

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Synthèse des articles cités ci-dessous par @DocTotoscope, argumentaire détaillé sur son blog

(mise à jour du 15/02/2023) 

1/ Recommandations

2024: Le NICE a publié ses recommandations sur l'asthme. L'asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté "asthme suspecté" jusqu'à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d'autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL,  qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d'action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d'épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l'absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l'adulte et  salbutamol+CSI chez l'enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l'ajout d'un anti-cholinergique ou d'un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l'asthme s'effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ....). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d'inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).

2024: La société savante de pneumologie et allergologie pédiatrique a publié des recommandations sur l'asthme entre 6 et 12 ans à travers une succession d'articles en accès limité, une fois encore. 

Le diagnostic repose sur des signes cliniques typiques (sifflements, toux, dyspnée, oppression), variant en intensité, de majorant la nuit, déclenchés par l'exercice, le froid, les viroses ou les allergènes. La spirométrie est recommandée mais pas systématique à cet âge d'autant plus que souvent normale entre les crises. Le diagnostic peut être posé via une spirométrie avec un  VEMS/CV < - 1,645 z-score et la réversibilité concise à  +10%. En l'absence de spirométrie, le DEP, mesuré 2 fois par jour pendant 7 jours et mettant en évidence une variabilité > 15% confirme l'asthme. Le bilan comprend une radiographie thoracique et une recherche d'allergènes respiratoires.

L'évaluation de sévérité initiale n'est pas modifiée par rapport aux recos antérieures: s'il y a 1 crise par mois maximum, sans symptôme nocturne ni retentissement, c'est un asthme intermittent qui ne requiert pas de traitement de fond (palier I). Le reste est persistant, plus ou moins intense selon la fréquence des crises et le recours aux urgences et nécessite un traitement de fond. Mais les patients sont soit asthmatiques connus, soit arrivent pour 1 première crise donc ça s'applique assez mal en vrai, donc on débutera généralement par le palier II lors d'une découverte d'asthme persistant. Pour le contrôle, les auteurs proposent l'ACT ou le score GINA qui est un peu moins intuitif, mais intègre la spirométrie anormale comme critère de "partiellement contrôlé".

On passe au traitement de fond. Rien de neuf, on ne fait pas de SMART (même traitement de crise et de fond) chez l'enfant. Donc l'augmentation des paliers est classique. A noter que le fluticasone x2/j pourrait mieux contrôler les symptômes que les autres et peut être utiliser une fois par jour lorsque les symptômes sont contrôlés (alors que le beclometasone doit être utilisé 2 fois par jour). Le montélukast n'a de place qu'en cas d'asthme induit par l'effort ou d'impossibilité d’adhésion aux CSI ou avec les CSI faible dose si palier supérieurs non supportés. On note que les généralistes et les pédiatres sont incapables de gérer les enfants avec un asthme nécessitant un palier 3 et qu'il faudrait adresser ces enfants à un pneumo-pédiatre et donc il faut probablement anticiper le RDV 6 mois à l'avance. En vrai, c'est niveau "avis d'expert", donc on fait comme on peut, avec EFR idéalement quand même (Par contre au delà du palier 3, il faut en effet un avis plus spécialisé).

Enfin, le traitement de la crise d'asthme est abordé. Il est recommandé d'évaluer la sévérité, notamment avec le score PRAM (<4 = léger, 4-7= modéré >7 = sévère) et en recherchant les signes de gravité: fatigue, difficulté à marcher ou à parler, FR < 16 ou >30, FC > 125, spo2 < 95%, MV diminué et détresse respiratoire. En l'absence de signe de gravité : faire 4 bouffées de salbutamol toutes les 20 minutes, et 10 bouffées si signes de gravité. Les corticoïdes oraux sont recommandés à 20mg pendant 3 jours si poids < 20kg et à 40mg si poids >40kg en cas de crise non sévère avec facteurs de risque d'asthme sévère (non contrôlé > 7 jours, terrain polyallergique, allergie alimentaire, logement humide, atcd de séjour en réanimation) ou en cas de crise sévère. Au décours, le salbutamol 4 bouffées x 4 par jour est à poursuivre jusqu'à résolution des symptômes. Le DEP est totalement absent sauf pour dire qu'il est utilisable si la valeur de base de l'enfant est connue et qu'un retour à domicile est possible s'il est >75%. Il n'y a pas d'examen complémentaire systématique recommandé pour les crises non graves.

 

 

2023: L'ERS a publié des recommandations concernant les traitements par CSI+formotérol dans l'asthme léger. Les auteurs suggèrent un traitement par CSI/formotérol si besoin en cas de crise à la place du traitement par CSI en traitement de fond + B2CDA (salbutamol) en traitement de crise. De façon générale, en traitement de crise, les auteurs recommandent CSI+formotérol plutôt que des B2CDA. Dans chacun des cas le niveau de preuve est faible.

 

2022: La SPLF a recensé un grand nombre de plans d'action de l'asthme et les met à disposition sur son site. Il y'en a des plus ou moins pratiques, il faut les lire pour trouver le plus adapté. Normalement, celui du Collège de la Médecine Générale devrait être ajouté prochainement, mais en attendant, il est disponible ici (dans les annexes du document).  

 

2022: La société européenne de pneumologie a publié de nouvelles recommandations concernant l'asthme. Un changement majeur s'effectue: le diagnostic repose toujours sur une spirométrie (sans pléthysmographie) mais l'asthme est à considérer si le rapport VEMS/CV est inférieur à  90% de valeur théorique ou si le rapport est inférieur à  0,75 et non 0,70! Ce changement permet une sensibilité à 50% et mais abaisse la spécificité à moins de 80%. Par ailleurs, une spirométrie normale n'exclue pas un asthme non plus. En l'absence de spirométrie avec réversibilité, la principale méthode pour mettre en évidence l'hyperréactivité bronchique est le débit expiratoire de pointe. Il se surveille pendant 2 semaines et est positif s'il existe une variabilité de plus de 20% entre des valeurs, mais sa normalité n'exclue par l'asthme non plus. Il est aussi possible de mesurer la fraction expirée de NO (asthme si > 40ppb). La recherche d'une hyper-éosinophilie ou le dosage des IgE totales n'est pas recommandée pour diagnostiquer un asthme. Enfin, en cas de forte suspicion avec tous les tests normaux, un test de provocation à la méthacholine peut être utile.

 

 

2021:Un point de rappel sur les recommandations du GINA 2021 a été publié. Les auteurs recommandent un diagnostic par spirométrie à partir de 6 ans. Chez les moins de 5 ans les B2 de courte durée d'action permettent de traiter les épisodes initiaux de dyspnée sifflante. Un terrain atopique ou des récidives doivent faire discuter un traitement de fond. Pour tout patient asthmatique, une association CSI+formoterol est recommandée dès le step 1 (asthme intermittent) en traitement à la demande, puis le maintien de ce traitement si besoin au step 2 (traitement de fond + si symptômes). L'alternative est un B2 de courte durée d'action + des CSI en traitement de fond et en cas de crise. Les auteurs proposent une décroissance thérapeutique en cas d'asthme bien contrôlé après 3-4 mois de traitement. Un avis spécialisé est recommandé avant 5 ans en cas de non réponse au traitement initial, quand le diagnostic ne peut être confirmé, en cas de suspicion d'asthme professionnel, en cas de symptômes non contrôlés avec CSI dose modérée ou forte + LABA, en cas de recours aux CSI oraux plus d'une fois par an.

 

2021: La SPLF et la SP2A (société de pneumo pédiatrique) ont publié une mise à jour des recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de de l'asthme. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la probabilité d'asthme et la disponibilité de la spirométrie. Une probabilité forte est caractérisée par la présence de symptômes (toux, dyspnée, sifflements) majorés la nuit ou au réveil, soulagée par des B2CDA et déclenchés par des allergènes, la présence de sibilants à l'auscultation, un terrain atopique (perso ou familial), et l'absence d'argument pour un diagnostic différentiel. Une probabilité faible est caractérisée par une toux isolée, ou productive chronique, une dyspnée d'effort avec des bruits inspiratoires, une douleur thoracique, ou une dyspnée avec vertiges/flou visuel/paresthésies.

Globalement, quand on peut faire une spirométrie, le diagnostic est posé sur un VEMS/CV< 0,7 avec réversibilité. Quand on n'a pas de spirométrie ou qu'elle ne remplit pas les caractéristiques précédentes, les auteurs recommandent d'étudier la variabilité du DEP (augmentation de 20% après 200-400µg de salbutamol ou variation quotidienne matin/soir sur plusieurs jours > 10%) puis de faire un traitement d'épreuve de 4 à 6 semaines par corticoïdes inhalés (CSI). Si une spirométrie n'a pas été réalisée et qu'un diagnostic est rendu probable par un des tests, il est recommandé d'effectuer la spirométrie pour confirmer le diagnostic. Un bilan allergologique est ensuite recommandé notamment avec des tests cutanés aux pneumallergènes (les trophallergènes ne sont recommandés que si suspicion clinique d'allergie alimentaire). Les mesures sériques d'IgE ne sont pas recommandées dans la majorité des cas.

Pour les exacerbations d'asthme, les B2CA sont recommandés à la dose de 4-10 bouffées/20min pendant la 1ère heure puis toutes les 4 heures. Les corticoïdes oraux sont recommandés à la dose de  0,5 à 1 mg/kg jusqu'à 60 mg maximum pendant 5 à 7 jours. Une réévaluation par le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours suivant une exacerbation.

Sur le plan des traitements de fond, pas de grande nouveauté par rapport à ce qui était recommandé par les autres organismes de recos:

 

2021: La société européenne de pneumologie a publié des recommandations concernant le diagnostic de l'asthme de l'enfant âgé de  5 à 11 ans. Les auteurs recommandent un diagnostic basé sur une spirométrie (et pas sur des symptômes, un test thérapeutique ou le DEP seulement) et un test de réversibilité à 400µg de salbutamol doit  être effectué si le VEMS est inférieur à 80% ou si le VEMS/CV est inférieur à  80% (et pas 70%). Ils recommandent également l'utilisation de la FeNo (asthme probable si > 25ppb malgré une spirométrie ou une réversibilité qui ne seraient pas en faveur).  Pour un asthme d'effort, une baisse de 10% du VEMS après un effort sur tapis ou vélo est le critère diagnostic retenu. Voici leur algorithme:

 

 

2021: Le NICE a mis à jour ses recommandations concernant l'asthme, les dernières datant de 2017 (oui, le rythme des MAJ est bien plus rapide que celui de la HAS). Il y a peu de changements par rapport aux précédentes en dehors des algorithmes qui sont bien faits. Avant 5 ans, il est recommandé de traiter selon les symptômes puis d'effectuer une spirométrie dès 5 ans. Si elle ne montre pas un syndrome obstructif réversible, les auteurs recommandent de mesurer la fraction exhalée de NO (FenO) et d'évaluer la variabilité du DEP (>20%) pour poser le diagnostic d'asthme. Si suspicion d'asthme non contrôlé malgré B2CDA avant 5 ans, les auteurs recommandent un traitement d'épreuve par CSI pendant 8 semaines à dose modérée. Si c'est inefficace, il faut penser à un diagnostic différentiel. Si c'est efficace mais qu'une crise re-survient moins de 4 semaines après l'arrêt, il faut instaurer un traitement de fond par CSI à faible dose au long cours, et si c'est après 4 semaines après l'arrêt, il est recommandé de recommencer un traitement limité à 8 semaines. Chez les plus de 5 ans, les auteurs restent sur une B2CDA à la demande pour le pallier 1, puis recommandent un CSI en traitement de fond pour le pallier 2, puis CSI et anti-leucotriène pour le pallier 3, puis CSI+B2LDA +/- anti-leucotriène pour le pallier 4 (sans privilégier un traitement SMART de prime abord) et enfin l'ajout d'un anti-muscarinique pour le pallier 5. Une décroissance peut être discutée après 3 mois d'asthme contrôlé.

 

2020: Des recommandations américaines (EPR-3) concernant la prise en charge de l'asthme ont été publiées. Elles reviennent un peu sur celles du GINA 2019 et sont concordantes avec la SPLF de 2016. En effet, logiquement, elles sont en faveur d'un traitement par b2-stimulant de courte durée d'action (SABA) pour l'asthme intermittent (step 1)  au lieu de corticoïdes inhalés (CSI) +formoterol d'après le GINA, ce qui est concordant avec les études car cette association n'a de bénéfice que pour de l'asthme persistant. Pour l'asthme persistant léger (step 2), les auteurs proposent soit des CSI en fond avec un SABA à la demande, soit uniquement l'association CSI+formoterol à la demande. Ce n'est qu'aux étapes suivantes correspondant à l'asthme modéré (step 3 et 4) que l'association CSI+formoterol est recommandé en traitement de fond et de crise.  En cas d'asthme persistant sévère (step 5), on voit l'apparition de LAMA en plus de l'association CSI+ b2-stimulant de longue durée d'action (LABA). Ce n'était pas présenté dans d'autres recommandations, et je ne suis pas surpris de les voir apparaitre comme je l'avais dit ici (mais l'efficacité est plus limitée dans d'autres études ). Au step 6, on peut discuter la corticothérapie orale en traitement de fond et les autres traitements injectables spécialisés. La place des anti-leucotriènes est toujours très mal définie. L'immunothérapie sublinguale ou sous cutanée est recommandée de façon conditionnelle, si les symptômes sont franchement majorés par un allergène bien défini.

 

 

 

2020: Le GINA a mis a jour les recommandations pour l'asthme pour l'année 2020. Les recommandations concernant le COVID sont simples : poursuivre les traitements de fond et donner des corticoïdes oraux si besoin car le risque de mortalité par une crise d'asthme non traité est supérieur à celui du COVID. Sur le suivi, les auteurs confirment la nécessité (sans preuve réelle) de l'association corticoïdes inhalé+formoterol comme traitement de pallier 1 (cf ici), mais cela ne concerne que les plus de 12 ans. Avant 12 ans, on garde le schéma classique avec b2 stimulant à la demande, la SMART therapy n'étant qu'une alternative possible. A noter les traitements max par jour:

- budesonide-formoterol Turbuhaler 200/6 (symbicort): 12 bouffées par jour max

- beclometasone-formoterol 100/6 (innovair) : 6 bouffées par jour maxi.

Enfin, par quel pallier commencer ? le schéma suivant permet de décider:

2020: Des recommandations européennes et américaines concernant l'asthme sévère ont été publiées. Elles ne concernent pas trop les généralistes car les patients ont un suivi spécialisé normalement, mais elles proposent : un traitement par tiotropium en cas d'asthme malgré traitements des paliers 4-5 et des macrolides au long cours en cas de symptômes non contrôlés au pallier 5. (Pour mémo, on avait parlé de ces recos du GINA ici) 

2019: Je n'avais pas fait attention aux nouvelles recommandations internationales du GINA concernant la prise en charge de l'asthme. Il y a en effet un changement majeur : il n'est plus recommandé de traiter les patients par un B2-courte durée d'action (B2CDA) seul, c'est à dire qu'un patient asthmatique ne doit pas avoir comme unique traitement "salbutamol si crise" quelque soit son stade. En effet, les auteurs s'appuient sur l'efficacité des SMART (j'en avais parlé ici) pour dire que même en cas d'asthme intermittent (step 1), il est nécessaire de combiner un B2 ayant une action rapide à un corticoïde inhalé (CSI). Un B2 d'action rapide est soit un B2CDA comme le salbutamol, soit le formoterol qui est un B2 longue durée d'action ayant une action rapide. Le "step 1" propose donc formoterol+CSI (le labo d'Innovair va être très content), soit de rester avec un B2CDA mais de co-prescrire CSI de notre choix en même temps (donc 2 dispositifs à utiliser, ça va pas être pratique, donc ça ne sera pas trop fait je pense). Notons ensuite que quelque soit le stade l'association formoterol+CSI est le traitement de crise privilégié. Les études dont j'avais parlé précédemment retrouvaient en effet une efficacité supérieure d'une bithérapie en cas de crise sur la monothérapie par B2CDA mais avec un risque de diminution d'observance lorsque le dispositif de crise est le même que le dispositif de "fond". Donc je pense qu'il est nécessaire de bien expliquer que cela ne dispense pas de bien utiliser le traitement comme traitement de fond et pas uniquement comme traitement de crise (comme ce que les patients asthmatiques ont appris depuis des années).

 2018: Des recommandations de prise en charge de la crise d'asthme sévère ont été publiées par les sociétés savantes d'urgences et de réanimation. Le point concernant les généraliste sont les critères de gravité: antécédent d’hospitalisation et  de  recours  à  la  ventilation  mécanique  pour  asthme,  prise  récente  de  corticoïdes oraux,  consommation  importante  ou  croissante  de  bêta-2  mimétiques,  âge  >  70  ans, difficulté à parler, troubles de la conscience, état de choc, fréquence respiratoire > 30 cycles/min, existence d’arguments en faveur d’une pneumopathie infectieuse. De plus, il est souligné l'importance de la mise en place d'un traitement de fond ou son renforcement après une crise d'asthme sévère.

2017: Le NICE a émis des recommandations sur la prise en charge de l'asthme. Quand il y a une suspicion d'asthme, les EFR restent l'examen diagnostic a effectuer. Les anglais confirment qu'il faut un VEMS/CV < 0,7 mais ne rapportent pas cette valeur à la théorique (certains auteurs disent que le syndrome obstructif c'est < 90% du rapport VEMS/CV théorique pour l'âge). Si les résultats  le syndrome obstructif réversible (+12% et 200ml chez l'adulte et +12% seul avant 16 ans) se confirme, il est nécessaire d'avoir la fraction expirée de monoxyde d'azote (FeNO) chez les plus de 16 ans, et ça, nos spiromètres de ville ne peuvent le faire (enfin, je crois pas que le mien le fasse...) . La nouveauté dans les traitements est la 2nde ligne: en cas d'échec de corticoïdes inhalés (CSI), c'est une bithérapie CSI + anti leucotriènes (montelukast) qui est recommandée. En cas d'échec, il est possible de passer soit à une association CSI + bêta2 mimétiques de longue durée d'action (LABA) soit à une trithérapie en ajoutant le LABA à la bithérapie préexistante. Les critères simplifiés de non-contrôle de l'asthme: 3 jours par semaine de symptômes ou 3 jours par semaine  d'utilisation de B2 mimétiques de courte durée d'action, ou 1 réveil nocturne par semaine lié à l'asthme.

2015: Les recommandations 2015 de l'asthme par la SPLF sont enfin publiées. Premier bon point: bannir le terme de 'bronchite asthmatiforme", soit le patient a de l'asthme qui est une maladie chronique, soit c'est une infection virale aiguë qui n'est pas de l'asthme et qui est une bronchite. Les auteurs insistent sur le contrôle de l'asthme avec des questionnaires valides comme l'ACT par exemple. Le suivi doit donc être clinique (pas d'expectorations induites pour chercher les éosinophiles, pas de NO exhalé) avec 1 à 2 EFR par an tant que le patient n'est pas bien stabilisé. Les traitements: rien de neuf pour le traitement de fond je crois. Pour le traitement des exacerbations la posologie de corticoïdes oraux est de 40 à 50mg/j pendant 5 à 7 jours alors qu'il me semble qu'on pouvait aller jusqu'à 60mg avant, et l'utilisation d'une chambre d'inhalation améliore l'efficacité sachant que 10bouffées de salbutamol font 1mg (on est encore loin des 5 à 10mg en aérosol!).

2015: Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l'asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L'algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d'asthme.

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2/ Traitement de fond

Une revue du Lancet s'intéresse à l'asthme. Très complète, elle discute de la différence entre la stratégie 1 : "CSI+formoterol" si besoin aux paliers 1-2 puis systématique au palier 3 versus  la stratégie 2: "SABA (ventoline) +CSI" si besoin au palier 1, "CSI" systématique au pallier 2, et "CSI+LABA" au pallier 3. En effet, la stratégie 1 permet un meilleur contrôle au stade 1 notamment, mais il est possible que l'utilisation soit moins régulière au stade 2 que l'utilisation systématique du CSI de la stratégie 2. En fait, pour un asthme purement intermittent ou saisonnier (stade 1), l'apprentissage de l'utilisation de "CSI+formoterol" pourrait être plus adapté en poursuivant le traitement en "fond" pendant la période à risque, mais en cas d'asthme persistant léger, commencer par des CSI en traitement de fond  + ventoline si besoin semble plus adapté. Sur du stade 3 par contre, CSI+formoterol en traitement de crise et de fond est ce qui a démontré la meilleure efficacité.  Les auteurs rappellent le risque de pneumopathies des corticoïdes et que 1600mg de beclomethasone/j inhalés correspondent à  5-8mg de prednisone par voie systémique (ce qui explique les effets secondaires sur la croissance, la fragilité osseuse et les infections). Par ailleurs, le montélukast serait possible à chaque stade pour "essayer d'améliorer le contrôle", donc probablement que c'est en stade 3-4 qu'il pourrait être suggéré.

 

Suite aux recos du GINA et de la place prépondérante de l'association formoterol+CSI en traitement de crise et de fond, on se demande comment évoluer dans les paliers, quand intensifier et quand baisser. Voici une possibilité proposée dans le journal européen de pathologie respiratoire. Il y a aussi un modèle de protocole d'action où les auteurs encouragent la prise de corticoïdes si:

- plus de 8 prise de formoterol+CSI/jour au total dans la journée
- ou efficacité limitée à 2-3h
- ou symptômes plus importants.

En parallèle, le JAMA a publié une revue de la littérature sur la prise en charge de l'asthme. Les prises en charges proposées sont proches de celles de la SPLF. A noter le joli tableau récapitulatif des doses standard, du bénéfice prouvé du traitement et des effets indésirables des molécules:

Petit virage saisonnier vers l'asthme et la façon dont il faut gérer les traitements de fond. Une méta-analyse du BMJ nous dit qu'en cas d'asthme non contrôlé par des petites doses de corticoïdes inhalés, l'ajout d'une bêta2mimétique de longue durée d 'action diminue les exacerbations. Cependant, (de ce que j'ai compris) aucune autre combinaison de traitement (corticoïdes forte dose, anti-leucotriènes, etc...) ne fait mieux que les corticoïdes inhalés faible dose (de quoi se simplifier la vie avec toutes ces molécules...)

Une étude du JAMA s'est intéressé au traitement par "SMART" dans l'asthme. Cet acronyme signifie "traitement de maintien et de soulagement". Il s'agit des traitements de longue durée d'action utilisé dans l'asthme, à la fois en tant que traitement de crise et de traitement de fond. En pratique, d'après cette méta-analyse, il s'agit notamment de l’association budesonide-formoterol (Symbicort) qui par son formoterol, beta2 de longue durée d'action mais avec une action bronchodilatatrice rapide après la prise du traitement qui permet l'utilisation également en cas de crise d'asthme. Ainsi, en comparaison d'une association classique "beta2 de longue durée d''action + corticoide inhalé en traitement de fond associé à des beta2 de courte durée d'action en cas de crise", les SMART ont significativement réduit le nombre d'exacerbation nécessitant des corticoïdes oraux, un passage aux urgences ou une hospitalisation. Les auteurs nuancent le niveau de preuve de l'étude pour les enfants de moins de 11 ans pour lesquels les SMART étaient peu étudiés. Il est dommage que les effets indésirables d'une multiplication de l'utilisation des corticoïdes inhalés n'aient pas été étudiés, mais il semble que ce type de traitement, plus simple, soit bénéfique par rapport au traitement classique.

Un article d'Annals of internal medicine traite de l'asthme au travers d'une revue de la littérature. Il confirme globalement les nouvelles recommandations du GINA dont j'avais parlé il y a peu ici. Les auteurs précisent cependant leur point de vue sur la bithérapie "formoterol + CSI" en modérant le fait de la proposer en 1ere intention chez tous les patients au "step 1". En effet, ils suggèrent d'en rester au bronchodilatateur de courte durée d'action chez les patients avec asthme intermittent (moins de 2 crises par mois) sans facteur de risque d'exacerbation (antécédent de crise d'asthme sévère, grossesse, hyperéosinophilie sanguine ou sur crachats, obésité, rhinosinusite chronique, atopie, tabagisme actif ou passif, niveau socio-économique faible, VEMS < 60% et plus de 2 crises / semaine mais ça, ça exclu de l'asthme intermittent). En présence d'un de ces facteurs de risque, il serait préférable d'utiliser la bithérapie intermittente (SMART therapy) en traitement de crise dans l'asthme intermittent.

Tout d'abord, une revue de la Cochrane a comparé dans l'asthme, les bithérapies CSI/LABA et les trithérapies CSI/LABA/LAMA. Les auteures retrouvent qu'une trithérapie réduit les exacerbations d'asthme mais pas les hospitalisations. Notons que cette trithérapie est actuellement recommandée en pallier 5 du traitement de l'asthme d'après le GINA.

 

L'utilisation des anticholinergiques dans l'asthme était débattue mais a été proposée dans les dernières recommandations américaines. Le JAMA a publié une revue systématique comparant une trithérapie (CSI+LABA+LAMA) à une bithérapie (CSI+LABA). La trithérapie permettait de réduire significativement le risque d'exacerbations chez les patients non contrôlés par une bithérapie avec un NNT pour réduire de 1 exacerbation dans l'année de 19 patients. Le contrôle de l'asthme était également amélioré de 0,7 points sur le questionnaire ACQ-7 (une différence étant considérée comme cliniquement pertinente à partir de 0,5 points). Il n'y avait cependant pas de bénéfice sur la qualité de vie ou la mortalité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de sécheresse buccale et de dysphonie en cas de trithérapie (NNH=84).

Après le tabac des combinaisons formoterol + corticoïdes inhalé (CSI) dans l'asthme, voici un article parlant d'une trithérapie combinée (beclomethasone+formoterol+glycopyrronium) versus le traitement par formoterol + CSI. Les patients inclus étaient des patients non contrôlés par cette dernière bithérapie, et en effet, l'ajout du LAMA de longue durée d'action a réduit la survenue des exacerbations modérées et sévères d'environ 12-15 % et amélioré le VEMS d'environ 65mL (c'est pas énorme mais c'est statistiquement significatif). Cet article est sponsorisé par BigPharma, mais il ne serait pas étonnant de voir apparaitre les LAMA dans l'asthme prochainement.

J'avais parlé des SMART thérapies dans l'asthme, précédemment ici, qui avait montré un bénéfice par rapport aux traitements classiques. Cette étude du NEJM a comparé le budésonide seul 2 fois par jour en traitement de fond + salbutamol au besoin avec un placebo 2 fois par jour +  budesonide/formoterol (traitement pouvant être une SMART) au besoin. Les auteurs retrouvent que, sur le nombre des exacerbation, l'association budesonide/formoterol au besoin n'est pas inférieure au budésonide systématique, mais qu'elle est inférieure sur le contrôle des symptômes. Le risque des SMART thérapies est potentiellement une prise du traitement uniquement en cas de crise et non en traitement de fond. Cette étude montre bien l'importante d'avoir un traitement de fond au long cours dans l'asthme, plutôt qu'un traitement de crise uniquement. Il faut probablement utiliser des SMART pour des patients non contrôlés par une monothérapie classique, mais en rester aux corticoïdes inhalés à faible dose pour les asthmes persistants légers qui ne nécessitent que rarement un traitement de crise.

Y a-t-il un intérêt des anti-cholinergiques dans le traitement de fond des crises d'asthmes de l'adolescent? Le journal de l'ERS a publié un essai contrôlé randomisé étudiant pendant 12 semaines le tiotropium versus placebo chez les adolescent non contrôlés avec des corticoïdes inhalés. Trois heures après la prise du traitement actif, le VEMS était modérément augmenté par rapport au placebo. Cependant, à 12 semaines, il n'y avait pas de différence entre les groupes traitement et placebo. Étonnamment le tiotropium a 2,5µg semblait plus discrètement plus efficace que le 5µg... Bref, de toutes façon, les résultats de l'étude semblent clairs: le tiotropium n'a pas d'efficacité sur le VEMS dans l'asthme de l'adolescent.

Alors qu'on se pose la question de l'intérêt des corticoides inhalés dans la BPCO, un article de l'European Respiratory Journal revient sur la place des anticholinergiques de longue durée d'action dans le traitement de l'asthme. Les auteurs font une revue des études sur le sujet et retrouve une amélioration significative des EFR grâce notamment au tiotropium.  

 

Une revue systématique évalue le montélukast dans l'asthme (et la rhinite allergique mais c'était 1 seule étude sur 22) chez l'enfant. Par rapport au placebo, le montélukast améliorait significativement et cliniquement les symptômes sur un score global. Cependant, par rapport aux corticoïdes inhalés, le montélukast était moins efficace que les CSI sur les symptômes nocturnes et diurnes, et équivalent sur le score global de symptômes ou la qualité de vie. Vu l'absence de bénéfice par rapport au traitement de référence et les effets indésirables neuro-psychiatriques du montélukast, leur indication est vraiment limitée.

Cela fait des années que la théophylline a été retirée des traitements de l'asthme pour balance bénéfice-risque défavorable. Un essai contrôlé randomisé a testé la théophylline en complément de corticoïdes inhalés dans l'exacerbation de BPCO : ça ne marche pas non plus! Il y avait bien un peu moins d'hospitalisation, mais quand il y a onze analyses secondaires pré-spécifiées, ne peut pas vraiment considérer leurs analyses secondaires comme significatives.

Et pourquoi bien équilibrer l'asthme? Pour avoir des enfants! L'asthme mal contrôle ralonge le délai avant d'être enceinte chez la femme. N'oublions pas que les complications pour le foetus sont également plus fréquentes chez la femme asthmatique mal contrôlée et que le risque de décompensation est majoré entre  24 et  36 SA (Rev Prescrire 2013 ; 33 (361) : 838-847)

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3/ Traitement de crise

Une revue systématique du JAMA compare les SABA (salbutamol), versus l'association SABA+CSI et versus formoterol + CSI dans les crises d'asthme. Cette revue systématique montre globalement, une réduction du risque d'exacerbations sévères, avec les 2 associations versus SABA seul, et un risque moindre avec formoterol+ CSI versus SABA+ CSI (OR=0.78). En analyses en sous groupes, les résultats étaient identiques quel que soit le pallier de traitement des patients, donc même en pallier 1 (asthme intermittent). Les associations amélioraient également le contrôle de l'asthme sur l'ACQ-5 sans différence entre les 2 associations. Enfin, il ne semblait pas y avoir plus d'effets indésirables graves. Il est juste dommage qu'on n'ait pas le nombre de bouffées moyennes données en cas de crise selon les études.

 

Selon les recos, il faut ajouter un corticoide inhalé au beta2 de courte durée d'action dans les crises d'asthme, mais il y a peu de données. Le NEJM a publié une étude comparant le salbutamol+budesonide, versus salbutamol seul dans le traitement des crises d'asthmes chez des patients avec un asthme non contrôlé sous corticoïdes inhalés au long cours. Les auteurs de l'étude retrouvent qu'il y a significativement moins d'exacerbations sévères en cas de bithérapie (risque relatif diminué de 26%, nombre d'exacerbations sévères annuelles: environ 0,45/an vs 0,60/an, soit un bénéfice de 0,15/an). Ainsi, chez des patients non contrôlés avec un corticoïde seul, il semble préférable d'utiliser une bithérapie en traitement de crise (et probablement aussi en traitement de fond puisque les CSI seuls sont insuffisants).

 

Le traitement par corticoïdes dans la crise d'asthme est recommandé pendant 3-5 jours d'après les recos, en privilégiant la prednisone et prednisolone qui sont les moins cortico-frénatrices. Cette étude menée aux Etats-Unis a comparée 0,6mg/kg de Dexamethasone en dose unique par rapport à un traitement de 2 jours chez les enfants et adolescents avec crise d'asthme légère à modérée (pediatric asthma score < 12). Il n'y a pas eu de différence entre les groupes, ni dans les sous-groupes d'asthme léger et modéré. Il serait intéressant de discuter de ce traitement "monodose" chez des patients pour lesquels l'observance pourrait être difficile.

 

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4/ Antibiothérapie

Les recommandations de l'asthme ne laissent pas de place à l'azithromycine en traitement de fond (contrairement aux recos BPCO). Cette méta-analyse de l'European Respiratory Journal retrouve que les macrolides réduisaient de près de 40% les exacerbations (NNT d'environ: 8 patients), mais pas les hospitalisations. Le problème de la méta-analyse est qu'on ne connait pas le traitement inhalé ni la sévérité initiale des patients pour savoir à quel stade cette option pourrait être envisagée.

Chez les patients asthmatique sévères avec une bithérapie par bêta2 mimétiques de longue durée d'action et corticostéroïdes inhalés toujours non contrôlés, il semblerait que l'ajout d'azithromycine (comme pour la BPCO), 3 fois par semaine, réduise de 40% la survenue d'exacerbation (environ une de moins par an). Dans cet essai contrôlé randomisé, il a été également retrouvé une amélioration significative de la qualité de vie des patients asthmatiques traités. Cette possibilité thérapeutique n'était pas évoquée dans les dernières recos de la SPLF.

Alors que les antibiotiques ne sont pas systématiques dans les exacerbations de BPCO, certains auteurs ont recherché s'ils devaient être plus systématiquement prescrits dans les crises d'asthme sévères traitées par corticoïdes. Dans cette étude de cohorte, après appariement sur un score de propension et exclusion des patients avec une indication d'antibiothérapie (pneumpathie infectieuse, infection urinaire, BPCO etc...), les patients traités par antibiotiques lors d'une crise d'asthme sévère n'avaient pas moins d'échec de traitement mais avaient des durées d'hospitalisation plus longues et plus chères.

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5/ Suivi

Le suivi des patients asthmatiques semble compliqué à mettre en place. Cet article retrouve qu'il n'y a que 60% des patients hospitalisés pour crise d'asthme qui revoient leur médecin généraliste dans le mois post-hospitalisation pour une réévaluation. Si on s'intéresse aux points abordés: 8% ont eu un plan d'action, 8% ont eu une démonstration de leur inhalateur, et 1% des fumeurs ont eu un conseil minimal concernant le sevrage tabagique. Les patients d'origine africaine, les adolescents et les adultes de moins de 25 ans étaient le moins susceptibles d'avoir un suivi en ville dans le mois suivant l'hospitalisation.

 

L'asthme de l'enfant est un diagnostic complexe, notamment avant 5 ans, avec des critères diagnostiques variant selon les sociétés savantes. Le pronostic de l'asthme semble meilleur quand les premiers sibilants arrivent tôt (vers 2 ans), ce qui est associé à une résolution des symptômes en milieu d'enfance. Pour le diagnostic, après 5 ans, il faut une obstruction à la spirométrie  (VEMS/CV < 70% ou < 80% selon la reco)  et une réversibilité ou une variation du DEP de 12% pour certains et de 20% pour d'autres (ou une FeNO anormale, mais non reco d'après le GINA ou la HAS). Globalement, pour chaque élément diagnostic, la sensibilité est de 50% et la spécificité entre 70% et 90%, d'où l'importance d'en avoir plusieurs. L'histoire retrouve généralement des épisodes de wheezing, une toux à l'effort ou en début de nuit, des antécédents d'atopie ou d'asthme familiaux. Une toux "chronique isolée" est rarement compatible avec un asthme, notamment avant 24 mois. Les B2 de courte durée ne sont pas un test thérapeutique, le test thérapeutique, notamment avant 5 ans, consiste dans 2 mois de CSI. Concernant ceux ci, la béclométasone et le budésonide sont moins efficaces mais beaucoup plus étudiés sur le plan de la sécurité. Inversement, la fluticasone est 2 fois plus efficace mais pourrait augmenter le risque d’insuffisance surrénalienne. Enfin, les CSI au long cours réduiraient la taille adulte finale de 1cm. En cas de crise, 10 bouffées de salbutamol sont recommandées, aussi bien chez les enfants avec un "asthme allergique" que ceux ayant un "asthme viro-induit" (ie. la "bronchite asthmatiforme" qui est vraiment de l'asthme), les 2 phénotypes cohabitant souvent.

Au sein de cette cohorte étaient étudiées la survenue d'un asthme dans l'enfance ainsi que son évolution. Les antécédents d'asthme dans la famille, d'allergie et d'allaitement inférieur à 3 mois étaient associé à la survenue d'un asthme au cours de l'étude. Le petit poids de naissance, le tabagisme maternel pendant la grossesse, les infections respiratoires sévères, les rhino-conjonctivites et l’eczéma étaient associées à un asthme débutant avant 13 ans. Voici l'incidence en fonction de l'âge:

L'asthme est une pathologie courante en médecine générale. Probablement trop. En effet, il semblerait d'après une étude du JAMA que près de 30% des adultes déclarant un antécédent d'asthme n'avaient en fait pas d'asthme après réévaluation par EFR à 1 an d'arrêt de tout traitement de fond (quand les EFR étaient normales, le traitement de fond était diminué progressivement). Les auteurs retrouvent aussi comme principal facteur associé à ces absence d'asthme: l'absence d'EFR au diagnostic. Donc, faire des EFR et réévaluer régulièrement les traitements sont indispensable au diagnostic et au suivi des patients (pour ceux qui en douteraient encore)

On parle souvent du sous diagnostic d'enfant asthmatique, à qui l'on dit qu'ils ont "des bronchites asthmatiformes", qu'ils ont des "allergies" et qui ne sont donc pas traités. Le contraire est également présent. En effet, une étude retrouve un important surdiagnostic d'enfant asthmatique en soins primaires: seulement 16% des enfants "asthmatiques" de plus de 6 ans avaient un asthme confirmé par spirométrie. Parmi les enfants classés comme asthmatiques sans spirométrie étaient la dyspnée (32%), la toux (26%) et des sibilants (seulement 10%). 

Un article de l'European Respiratory Journal s'est intéressé aux facteurs associés au suivi des ordonnances et conseils promulgués par les médecins par les patients asthmatiques. Appartenir à une minorité ethnique, avoir eu des changements récents de médicaments était associé à une moins bonne réalisation des conseils. Au contraire, avoir été aux urgences pour une crise d'asthme dans l'année était associé à une meilleure observance. Enfin, 97% suivaient les conseils quand il s'agissait de maintenir un traitement, mais seulement  70% quand il s'agissait de l'augmenter ou le baisser.

Concernant l'observance des corticoïdes inhalés (CSI) dans l'asthme, cette étude internationale comprenant une bonne partie de patient français, retrouve une amélioration du nombre de patients prenant régulièrement des CSI en cas d'asthme persistant au cours des 20 dernières années. Cependant, seuls 34% des patients avec un asthme persistant déclarent prendre régulièrement leur CSI.... Donc y'a encore beaucoup de progrès à faire. Les facteurs associés à la prise d'un CSI étaient d'une part l’existence d'une crise d'asthme dans les 12 derniers mois et le fait d'avoir consulté un médecin dans les 12 derniers mois (avec également une association entre ces 2 facteurs...)

 

Cet article propose une boite à outils, créée suite à une revue de la littérature, pour évaluer la non adhérence au traitement des patients atteints d'asthme et de BPCO, par exemple chez les personnes ayant une maladie non contrôlée, des exacerbations fréquentes, une utilisation fréquente des inhalateurs à courte durée d'action. Les auteurs proposent un questionnaire, le TAI, validé, qui doit être proposé de manière non jugeante ("De nombreuses personnes ont des difficultés à prendre leur inhalateur en permanence. Puis-je vous demander .... ?"). En fonction du degré de non adhérence au traitement, les auteurs proposent des stratégies d'accompagnement en proposant l'inclusion d'aidants familiaux, l'association de la prise du médicament à une habitude quotidienne (ex: brossage de dents), la mise en place de rappels. Un plan personnalisé de soins limitant le nombre de traitements et expliquant les modalités d'administration peut être utile pour les patients ayant des difficultés à prendre le traitement. Enfin, pour les personnes récalcitrantes au traitement, l'entretien motivationnel avec éducation thérapeutique sur les bénéfices et les risques liés aux traitements, ainsi que l'histoire naturelle des maladies peut être utile pour aboutir à une décision médicale partagée. 

Un article du BMJ revient sur le contrôle de l'asthme. Les auteurs reviennent sur l'importance de l'évaluation du contrôle de l'asthme avec un outil comme l'ACT (aussi recommandé par la SPLF en France). En cas de mauvais contrôle (ACT < 20), les auteurs proposent un algorithme de réflexion avant de conclure à la nécessité d'intensifier le traitement: vérifier la technique, l'observance, des symptômes respiratoires gênant une bonne prise du traitement et l'anxiété.

On va continuer avec des articles plus "légers", avec un papier portant sur les facteurs modifiable dans la prise en charge de l'asthme. On y retrouve: la réduction du tabagisme dans l'environnement, prendre en compte la pollution de l'air, réduire l'obésité, encourager une alimentation riche en légumes et en fruits, encourager l'allaitement maternel et la vaccination des enfants.

 

Longtemps, un des seuls bénéfices de la vitamine D d'après la Cochrane était la réduction des crises d'asthme. Mais ils ont mis à jour leur revue avec les nouvelles études dont nous avions parlé ici. Ainsi, la Cochrane conclue finalement, que la vitamine D ne réduit pas les exacerbations d'asthme ! (game over, again...)

 

Nous avions parlé plusieurs fois du possible bénéfice de la vitamine D dans l'asthme suggéré par la Cochrane et plutôt démenti dans un gros essai randomisé. Cette nouvelle méta-analyse de l'ERJ regroupant 18 essais randomisés (1500 patients) ne retrouve pas que la supplémentation en vitamine D réduise le recours aux corticoïdes oraux,  les passages aux urgences, les hospitalisations ou la sévérité de l'asthme. Bon, c'était une des dernières niches où la vitamine D semblait peut-être avoir un bénéfice... 

 

Le retour du retour de la vitamine D, cette fois dans une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés pour évaluer son rôle dans la prévention des infections respiratoires. La vitamine D réduit significativement le risque d'infection respiratoire aiguë, mais faiblement (OR 0,92, NNT=100). A force de secouer ce médicament dans tous les sens, on finit par trouver des choses. Grâce aux analyses de sous groupes, notons quand même que le bénéfice n'était présent que dans le sous groupe d'études pour lesquelles l'administration était quotidienne pour les patients asthmatiques de 1 à 15 ans essentiellement. Les auteurs n'ont pas retrouvé d'effet indésirable lié à l'utilisation de la vitamine D dans ces essais. Ça fera encore longtemps débat, on avait une étude ne retrouvant pas de bénéfice franc il y a quelques semaines, et le BMJ retrouvait que le bénéfice n'était présent que pour une administration de vitamine D quotidienne et non trimestrielle, comme dans cette étude.

 

J'avais parlé plusieurs fois du bénéfice possible de la vitamine D dans l'asthme de l'enfant (ici et un peu là). Une étude du JAMA a randomisé près de 200 enfants avec carence en vitamine D et un asthme sous corticoïdes inhalés (CSI) en groupe placebo ou vitamine D 4000UI/j. Après 48 semaines, il n'y avait pas d'amélioration concernant le délai jusqu'à la première exacerbation sévère. On regrettera qu'il n'y ait pas d'information sur les crises d'asthme non sévères et l'utilisation de bronchodilatateurs de cours durée d'action, mais il n'y avait pas de différence sur la consommation de CSI. Bref, il faudrait intégrer cette étude dans la prochaine méta-analyse de la Cochrane sur le sujet.

 

Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu'à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)

Deux articles sur la vitamine D et ses implications en pneumologie sont parus cette semaine. Le premier, du JAMA, retrouve qu'il n'y a pas de bénéfice à faire une supplémentation plus intense que celle actuellement recommandée pendant la grossesse pour réduire les évènements asthmatiques chez les nouveaux nés jusqu'à l'âge de 6 ans.

Il y a peu, une revue Cochrane retrouvait que la supplémentation en vitamine D améliorait l'asthme chez l'enfant. Une étude du BMJ a retrouvé que la supplémentation par vitamine D diminuait la survenue d'infections respiratoires. En y regardant de plus près, l'efficacité de cette supplémentation n'était retrouvée que pour des administrations quotidiennes ou hebdomadaires, mais pas pour les administrations "bolus" mensuelles ou trimestrielles. Ainsi, il faudrait donc supplémenter tout le monde (surtout les patients carencés) par une administration quotidienne et éviter les bolus.

Une étude britannique a étudié l'impact des bêta-bloquants sur le contrôle de l'asthme chez des patients avec une cardiopathie ischémique. Dans un cas témoin niché dans une cohorte, les auteurs retrouvent que les bêta bloquants non cardio-sélectifs sont associé à une augmentation des exacerbations d'asthme (surtout à forte dose), qui n'est pas retrouvée avec les bêta-bloquants cardio-sélectifs. C'est plutôt cohérent avec le mécanisme d'action, et les traitements cardio-sélectifs étaient plus nombreux que les non-sélectifs (ce qui n'élimine pas un sous-puissance pour les cardio-sélectifs mais montre que leur risque est tout de même moindre par rapport aux autres)

Un article que j'avais laissé passé mais qui mérite certainement que je revienne dessus. C'est le dernier article du BMJ dont je parlerais aujourd'hui, promis. Il fait la distinction entre asthme et bronchoconstriction induite par l'effort (EIB en anglais) qui peut être associé ou non à de l'asthme. Le terme d'EIB devrait être préféré à celui d'asthme à l'effort car il n'y a pas d'inflammation bronchique qui caractérise l'asthme (j'avoue que c'est surtout de la nosologie). Le diagnostic se fait sur une diminution de 10% du VEMS après un effort de 8minutes avec 4 minutes à 90% de la FMT. Les auteurs insistent sur le sous diagnostic devant des symptômes aspécifiques (la toux et le wheezing sont évocateurs, mais l'oppression thoracique et le souffle court sont aussi des symptômes). Les traitements proposés: beta2 mimétiques de courte durée d'action avant l'effort ou anti-leucotriènes, voire corticoïdes inhalés si besoin en cas d'asthme associé. En cas d'échec, penser à une obstruction laryngée liée à l'effort qui fait souvent un stridor (et non un wheezing) qui nécessite une laryngoscopie après activité physique chez un ORL pour faire le diagnostic. 

 

Un article de l'ERJ parle de la rémission de l'asthme. La rémission à l'âge adulte pourrait concerner 2 à 52% des patients (c'est large comme intervalle...). Elle se définit par une rémission clinique: absence de symptômes cliniques (ACT>20), absence d'exacerbation et une optimisation de la fonction pulmonaire (VEMS>80%). La rémission complète consiste en une rémission clinique associée à une normalisation des signes inflammatoires (qu'on ne cherche pas vraiment en MG): éosinophiles < 300cellules/µL, éosinophiles dans les crachats < 3%, FeNO<40ppb. Cette rémission peut être obtenue sans traitement ou sous traitement, il ne s'agit pas d'une "guérison".

 

Une étude de cohorte a comparé le risque d'infections respiratoires chez les patients de médecine générale avec asthme actif, asthme résolu (sans traitement depuis 12 mois) et sans asthme connu. Les auteurs trouvent que les patients avec asthme résolu avaient 70% d'hospitalisations en moins que ceux avec asthme actif, et une réduction de 95% du risque de consultation en ville pour exacerbation. Les patients avec asthme résolu avaient autant d'hospitalisations que les patients sans asthme, mais consultaient 2,3 fois plus fréquemment en médecine générale pour une infection des voies respiratoires basses. On peut donc se poser la question de l'indication du traitement de fond chez ces patients avec "asthme résolu", mais en l'absence de sur-risque évident d'hospitalisation, la balance bénéfice risque du traitement de fond par rapport à un traitement en cas de crise uniquement n'est pas forcément évidente.

 

 

Les patients ont un thermomètre à la maison, depuis le Covid beaucoup ont un saturomètre, et bientôt, ils auront peut être leur stéthoscope ! Dans cette étude observationnelle, les patients ont eu accès à un saturomètre, un débimètre de pointe et à un stéthoscope électronique avec intelligence artificielle informant sur l'intensité de ronchis, de crépitants, de sibilants, la fréquence respiratoire et cardiaque. Dans l'optique de dépister les crises d'asthme, la détection de sibilants et de ronchis à l'auscultation étaient les paramètres les plus efficaces. Chez l'adulte, la réponse à un questionnaire sur les symptômes était le meilleur paramètre. La combinaison de différents signes et appareils améliorait encore l'efficacité pour diagnostiquer une crise d'asthme.

 

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Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Aller directement à : 1/ Recommandations, 2/ Traitement de fond, 3/ Exacerbation, 4/ Diagnostic et suivi.

  Synthèse des articles cités ci-dessous par @DocTotoscope, argumentaire détaillé sur son blog

(mise à jour du 11/03/2023)

1/ Recommandations

2022: Le GOLD a publié des nouvelles recommandations pour 2023 concernant la BPCO! Premièrement, la définition est modifiée: la BPCO est un ensemble de conditions pulmonaires caractérisées par des symptômes liés à des anomalies des voies respiratoires responsables d'une obstruction persistante. Donc, il y a la notion de symptômes et d'obstruction chronique. Elle est à suspecter devant tout patient ayant une toux chronique, une dyspnée, des expectorations, des infections respiratoires récurrentes ou une exposition à un facteur de risque, mais la spirométrie est obligatoire pour poser le diagnostic (VEMS/CV < 0.7 après bronchodilatation) A noter que pour un VEMS/CV entre 0.6 et 0.8, ils recommandent de recontrôler. Le dosage d'alpha1-AT est toujours recommandé 1 fois dans la vie. Dans la classification de la BPCO, les catégories anciennement C et D sont fusionnées dans une catégorie E. Les traitements sont décrits selon le CAT, le mMRC et les exacerbations ci dessous, et bien sur, le sevrage tabagique est le traitement le plus important. En cas de traitement insuffisant, il est recommandé de passer au pallier supérieur, incluant l'ajout de CSI même si les éosinophiles sont < 300 (mais > 100). En effet, la mortalité des patients est réduite (1) par la trithérapie par rapport à une double bronchodilatation (-30% dans IMPACT et -50% dans ETHOS) chez les patients du groupe E ayant des symptômes (ex-groupe D), (2) par le sevrage tabagique (NNT=645 patients par an) et (3) par la rééducation pulmonaire chez les patients ayant été hospitalisés pour EABPCO (et par des mesures d'oxygénothérapie, VPP et transplantation dans certains cas). Les macrolides au long cours peuvent être considérés chez les patients sevrés ayant toujours des exacerbations sous traitement optimal (bithérapie avec éosinophiles < 100 ou trithérapie). La réhabilitation est recommandé pour les patients des groupes B et E. Les vaccinations DTPCa, pneumocoque et covid sont recommandées. En cas d'EABPCO, les B2CA sont recommandés et l'introduction d'un traitement de fond à débuter. De plus,  5 jours de corticoïdes oraux sont recommandés en cas d'EABPCO modérée et sévère, et 5 jours d'antibiotiques peuvent être indiqués pour réduire la durée des symptômes, mais l'épisode peut durer 4 à 6  semaines. Enfin, les auteurs abordent rapidement les patients "pré-COPD" (patients symptomatiques ou avec emphysème mais VEMS/CV >0,7) et les PRISm (VEMS/CV>0,7 mais spirométrie anormale cf ici) qui sont à risque de développer une BPCO. 

2022:  L'USPSTF a publié de nouvelles recos, et ne recommande pas le dépistage de la BPCO chez les patients asymptomatiques. En effet, il n'est pas démontré que ce dépistage améliore les critères cliniques. De plus les études concernant l'âge pulmonaire n'ont pas clairement démontré qu'informer le patient de l'âge de ses poumons améliorait le sevrage tabagique. Le problème reste d'être certain que les patients soient asymptomatiques, les symptômes passant souvent inaperçus "une ou deux bronchites, l'hiver, c'est normal non?" Mais des études sont en cours pour améliorer le dépistage dans des populations ciblées.

2022: Les recommandations internationales du GOLD concernant la prise en charge de la BPCO en 2022 ont été publiées. Une BPCO doit être suspectée devant des patients présentant une dyspnée, une toux chronique ou des bronchites récurrentes et/ou une exposition à un facteur de risque de BPCO (tabac, profession). Le diagnostic est à confirmer par une spirométrie montrant un VEMS/CV < 0,7. Il est nécessaire de faire un test de bronchodilatation pour évaluer l'état pulmonaire des patients mais le degré de réversibilité n'est plus un critère orientant vers un BPCO, ni pour différencier d'un asthme: la spirométrie peut donc être faite sous traitement. Un dosage 1 fois dans la vie de l'alpha-1-antitrypsine est recommandé, tout comme une radiographie thoracique pour éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités pulmonaires. Le sevrage tabagique est la clé du traitement (et la balance bénéfice/risque des e-cigarettes est incertaines) et la vaccination antipneumococcique recommandée. Les auteurs classifient la BPCO selon le VEMS, mMRC et le CAT, et le traitement initial est défini comme dans l'image ci dessous.

Les LABA (B2 longue durée d'action) et LAMA (anti muscariniques) sont indiqués en 1ère intention avec une léger avantage pour ces derniers sur le risque d'exacerbation et d'hospitalisation. Puis la bithérapie est recommandée en cas de symptômes non contrôlés. Les CSI peuvent être ajoutés s'il y a un asthme concomitant, plus de 2 exacerbations modérées dans l'année ou une hospitalisation malgré la bithérapie, les éosinophiles sont >300 sur la NFS. L'azithromycine 3 fois par semaine peut apporter un bénéfice sur les exacerbations chez les anciens fumeurs uniquement.

Concernant les exacerbations, il s'agit de dégradation de l'état respiratoire requérant l'ajout d'un traitement supplémentaire. Les EABPCO légères sont traitées par ajout d'un SABA (salbutamol par exemple). Les EABPCO modérées peuvent nécessiter des corticoïdes (pour réduire la durée des symptômes: 40mg pendant 5 jours) ou des antibiotiques (si signes d'infection: amox+ac.clavu, macrolides ou cyclines). Les EABPCO sévères nécessitent une hospitalisation.

Enfin, concernant les comorbidités, les auteurs recommandent un dépistage du cancer du poumon annuel par scanner faible dose chez les patients avec BPCO liée au tabac et un dépistage des comorbidités cardiovasculaires. Le RGO, l’ostéoporose, l'anxiété et la dépression sont sous diagnostiqués et peuvent aggraver le pronostic.

 

2020: La société européenne de pneumologie (ERS) émet des recommandations sur la déprescription des corticoïdes inhalés chez les patients BPCO. La société américaine avait également suggéré cette option de désescalade thérapeutique (cf ici). L'ERS recommande donc une déprescription des CSI chez les patients qui n'ont pas d'antécédent récent d'exacerbation et ayant des éosinophiles < 300. En cas de déprescription, un traitement de fond doit être maintenu par bronchodilatateur de longue durée d'action (LABA ou LAMA).

2020: Le GOLD a mis à jour ses recommandations concernant la BPCO pour 2020. Je vais mettre en dessous les 2 figures importantes: celle permettant de déterminer le traitement initial, et celle permettant d'adapter selon la prédominance d'une dyspnée ou d'exacerbations. On note toujours le recul des corticoïdes inhalés (surtout si pneumonies répétées, éosinophiles < 100 ou ATCD de mycobactérie). Il faut ajouter l'importance de l'arrêt du tabac, de l'activité physique et des vaccinations grippe et pneumocoque. Il faut également penser à rechercher les comorbidités (coronaropathie, dépression, RGO, ostéoporose...). En cas d'exacerbation, les auteurs recommandent :

- des B2 de courte durée d'action +/- anticholinergiques de courte durée d'action, 

- des corticoïdes oraux: 40mg pour 5 jours "mais il faudrait limiter aux exacerbations significatives"

- des antibiotiques (amox+ac.clavu ou macrolides ou tétracycline pour 5 à 7 jours si crachat purulents (sensibilité 94%, mais spécificité 52% pour une cause bactérienne) associés à majoration de dyspnée ou à augmentation du volume des crachats.

2020 : La société savante thoracique américaine a publié des recommandations concernant la BPCO. Pour commencer, chez les patients avec une dyspnée, la société recommande une bithérapie anticholinergique (LAMA) + beta2 stimulant de longue durée d'action (LABA). Chez les patients toujours dyspnéiques, ils recommandent l'ajout d'un corticoïde inhalé (CSI) seulement en cas d'exacerbation ou d'hospitalisation dans l'année. En cas de trithérapie, le CSI peut être arrêté en l'absence d'exacerbation dans les 12 mois précédents. En cas de dyspnée persistante malgré un traitement optimal, ils proposent de discuter d'un traitement symptomatique par opioïdes, mais ça on laissera les spécialistes se mouiller je pense...

2020: La HAS a publié un guide du parcours de soins pour les patients atteints de BPCO. Le document est assez bien fait avec des points clés, et un schéma des choses à ne pas oublier sur l'évaluation par mMRC, le suivi spirométrique annuel, l'ALD si VEMS < 50%, l'activité physique, le sevrage tabagique etc... L'algorithme de prise en charge n'est pas modifié par rapport à celui de la SPLF ; notons quand même que la trithérapie est notée "à prescription initiale par pneumologue"... On regretterait aussi l'absence de partie sur la vitamine D qui réduit les exacerbations dans certains essais.

2019: La société européenne de pneumologie a publié des recommandations sur la prise en charge des exacerbations de BPCO (celles de la SPLF dataient de 2017 et proposaient des antibiotiques systématiquement). Ainsi en gardant pour définition d'une EABPCO, les critères d'Anthonisen:

- 9 à 14 jours de corticoïdes oraux sont recommandés pour améliorer la dyspnée et réduire les hospitalisations (niveau de preuve: très faible)

- Une antibiothérapie est recommandée (l'antibiotique est a déterminer selon chaque pays, niveau de preuve modéré).

2017: J'avais raté les recommandations de la SPLF sur les exacerbations de BPCO (EABPCO) (le traitement chronique ayant été abordé ici). Il faut surtout penser aux EABPCO chez des patients non diagnostiqués BPCO ayant certains critères (> 40 ans, >10PA, dyspnée, toux chronique, "bronchites" antérieures, comorbidités associées à la BPCO (maladie cardiovasculaire, anxiété-dépression, cancer pulmonaire...). En ville, en cas d'EABPCO, seule une évaluation de la saturation transcutanée est recommandée systématiquement (pas forcément d'ECBC, de prise de sang, de radiographie, d'ECG).

Le traitement repose sur des bronchodilatateurs de courte durée d'action ainsi que des antibiotiques pour 5 jours (amox+ac. clavu. essentiellement) en cas de majoration de la purulence des expectorations. Le "stade" de la BPCO n'intervient pas, étant donné que les recos ne parlent plus de stade dans les décisions (Antibioclic n'est pas encore à jour là dessus). 

Les corticoïdes ne sont pas recommandés systématiquement est devraient être réservés aux patients ne s'améliorant pas après traitement optimal. Ainsi, 30-40mg/j pendant 5 jours est la posologie recommandée. 

Les facteurs de risque nécessitant une réévaluation à 48h sont: VEMS<50 % de la valeur prédite, plus de deux exacerbations par an, cardiopathie ischémique, oxygénothérapie à domicile, corticothérapie orale chronique. 

2017: Les américains ont publié des recommandations sur le dépistage de la BPCO. Ils recommandent de ne pas dépister les patients asymptomatiques, ce qui peut correspondre au fait que, dans les nouvelles recommandations françaises (cf par ici), le traitement est à débuter "si symptômes"et à majorer "si symptômes persistants", le stade GOLD n'intervenant pas. Ce qui n'est peut être pas pris en compte c'est que le dépistage pourrait inciter à l'arrêt du tabac qui aurait un bénéfice indiscutable... L'autre point intéressant est que les auteurs recommandent un dosage d'alpha-1-antitrypsine , une fois, chez tout patient BPCO. Enfin, le TDM-thoracique faible dose est recommandé pour tout patient avec plus de 30PA actif ou sevré depuis moins de 15 ans . La HAS n'a pas jugé que ce dépistage du cancer était suffisamment bénéfique pour le recommander systématiquement. 

2017: Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l'ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais "moins de 14 jours" sans que la justification ne soit très claire.

Les antibiotiques dans l'exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l'antibiotique en question n'est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L'argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l'antibiothérapie systématique.

Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n'apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

2017: Je les avais raté en fin d'années, mais voici les reco de la SPLF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l'article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d'exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s'évaluer avec le mMRC≥2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:

- soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA 

- soit le patient continue a faire des exacerbations mais n'est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d'un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j'ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n'a pas été évaluée, c'est bien LABA+CSI )

Enfin, en cas d'échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d'azithroymcine au long cours, seul moment où l'antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement. 

Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation

2017: Les recommandations du GOLD 2017 dans la BPCO sont peu modifiées par rapport aux précédentes, mais il est toujours peu intuitif de sélectionner les traitements selon la classification A, B, C, D (une version française ici). Un article propose une simplification du traitement de la BPCO avec en première ligne les anticholinergiques de longue durée d'action chez les patients peu exacerbateurs peu symptomatiques, et les beta-2 stimulants en association aux anticholinergiques d'emblée pour les autres patients ou en cas de non-contrôle.

2016: Concernant le dépistage de la BPCO, les américains ne recommandent pas le dépistage chez des patients asymptomatiques bien que ce soit la 3ème cause de mortalité aux États-Unis, surtout devant l'absence de comparaison "dépistage" vs "pas de dépistage" sur des critères de jugement cliniques.

2014: La HAS s’intéresse de plus en plus à la BPCO. Elle a bien raison. J'avais lu, je ne sais plus où, que cela deviendrai une des principale cause de mortalité dans les années à venir et que malheureusement elle était sous dépistée. Si toutes les personnes à dépister allaient voir un pneumologue, cela lui prendrai plus de  24 heures par jour pour assurer les EFR (je ne sais plus non plus où j'avais lu ça... je manque de sources cette semaine...) Bref, pour dépister les personnes les plus à risque, la HAS a mis en place un questionnaire simple en 5 questions dont la réponse positive à 2 ou 3 incite à pousser les explorations. Le guide du parcours de soins est également la pour aider à la prise en charge des patients atteintes de BPCO, en resituant ce que chaque médecin généraliste peut effectuer et la place des autres intervenants.

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2/ Traitement de fond

Un article intéressant sur le bénéfice des traitements dans la BPCO. On voit à gauche ce qui est le plus "cout-efficace" sur la qualité de vie des patients, et à droite, le pourcentage de patients bénéficiant chaque traitement. Vous pouvez conclure. 

En réponse à l'article d'il y a 2 semaines sur les différents traitements de la BPCO, il faut reconnaitre que cette version toute récente du JAMA est encore plus claire avec les seuls de CAT et les antécédents d'exacerbation influençant le traitement de fond à privilégier (et intégrant l'hyperéosinophilie. On voit aussi qu'il n'y a plus de place pour les bithérapies LABA+CSI) Concernant les exacerbations, les auteurs recommandent les B2 de courte durée d'action dans les exacerbations légères et, contrairement à la SPLF, proposent plus facilement les corticoïdes oraux (40mg/j 3 à 7jours) et les antibiotiques (en privilégiant les macrolides en première lignes et l'amoxiciline + acide clavulanique chez les patients avec exacerbations récidivantes ou risque de résistances bactériennes).

Les recommandations de la SPLF concernant la BPCO sont pragmatiques mais il y a peu de conseils sur quelle classe utiliser selon les symptômes (cf ici). Cet article de l'European Respiratory Journal propose un algorithme dans le quel on ne commence jamais par des LABA seuls, ce qui est assez concordant avec les études, avec des propositions de modification de traitement selon les symptômes (une dyspnée est caractérisée par un mMRC ≥ 1 ou un CAT ≥  9):

SUMMIT était une grande étude randomisée ayant recruté des patients fumeurs à haut risque cardiovasculaires, pour leur faire un dépistage de la BPCO et ensuite randomiser les patients en traitement par CSI, LABA, CSI+LABA ou placebo. Au final, ni les CSI, ni les LABA ne réduisaient la mortalité dans la BPCO. Une étude ancillaire s'est intéressé au risque du cancer du poumon chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs âgés de 55 à 77 ans, à qui ils ont fait passer une spirométrie. 46% de ces patients avaient une BPCO dont 73% étaient symptomatiques. Parmi les patients avec une BPCO, 42% étaient des patients avec une BPCO non diagnostiquée initialement mais diagnostiqués à l'occasion du bilan réalisé pour l'étude. Les patients ont ensuite été dépistés pour le cancer du poumon : par rapport aux patients sans BPCO, le risque de cancer était augmenté pour les patients avec une BPCO symptomatique (mMRC >1 ou toux > 6semaines), qu'ils soient BPCO connus ou non diagnostiqués, mais pas pour les patients BPCO asymptomatiques.

 

Une étude de cohorte rétrospective a comparé l'efficacité et la tolérance de différentes associations de LAMA+LABA dans le traitement de la BPCO chez 45 000 patients. Les auteurs montrent que les associations umeclidinium /vilanterol (Anoro* en France) et Indacaterol / Glycopyrronium (Ultibro*) étaient associées à moins d'exacerbations de BPCO que l'association Tiotropium / Olodatérol (Spiolto*), avec un NNT d'environ 10 personnes.année. Enfin, les patients sous Indacaterol / Glycopyrronium semblaient avoir un risque d'évènements cardiovasculaire inférieur à ceux sous Tiotropium / Olodatérol. 

 

Cet article est une méta-analyse concernant les B2 de longue durée d'action versus placebo. Malheureusement, l'utilisation de ces traitements n'améliore la mortalité des patients, ni le nombre d'exacerbation. Les scores de contrôle et de qualité de vie sont sont cependant améliorés (il faut bien qu'il y ait un peu d'efficacité quand même!). En même temps, ce traitement par monothérapie est généralement proposé aux patients à des faibles grade de BPCO, donc il est logique de ne pas voir d'effet sur des critères comme la mortalité car le risque de mortalité des patients avec une BPCO légère à modérée est très faible.

Cette revue de la Cochrane aborde la triple thérapie CSI + LAMA +LABA versus la double bronchodilatation LAMA + LABA dans la BPCO. Les auteurs trouvent que la triple thérapie peut réduire les exacerbations modérées et sévères (NNT = 30 pour 1 exacerbation en moins), voire la mortalité (NNT=170), améliorer la qualité de vie mais les améliorations en termes de dyspnée et de VEMS n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique et le risque de pneumopathie était significativement augmenté (NNH= 72).

La place de la double bronchodilatation versus trithérapie dans la BPCO est régulièrement discutée. Cette nouvelle analyse concerne les patients en stade E (ayant > 1 exacerbation dans l'année) qui sont éligibles soit à une double bronchodilatation soit a la trithérapie, notamment si la bithérapie est insuffisante et éosinophilie >  300 d'après les essais randomisés Ethos et Impact. Une étude de cohorte en vie réelle semble donner des résultats allant dans le même sens. La trithérapie ne réduirait les exacerbations qu'en cas d'hyperéosinophie et ne serait associée à un sur-risque de pneumopathie que chez ceux ayant des éosinophiles bas. Cela confirmerait donc l'absence d'intérêt des CSI dans la BPCO en l'absence d'éosinophiles > 300.

 

Une analyse revient sur l'intérêt des trithérapies avec CSI dans la BPCO, actuellement recommandés si symptômes non tolérés sous double bronchodilatation et éosinophiles > 300 car certaines études montraient une diminution de la mortalité en essais randomisés. Cependant, il semble que la procédure de ces études était d'inclure à la fois des patients sous trithérapie et sous bithérapie, puis de faire arrêter le CSI aux patients sous trithérapie. Ensuite, l'ensemble des patients était randomisé pour recevoir ou non le CSI en plus de la bithérapie en place. Les évènements se sont majoritairement produits dans le premier mois de l'étude et concernaient essentiellement des patients ayant une trithérapie antérieure avec CSI (peut-être n'aurait il pas fallu leur interrompre brutalement leur traitement). De plus, l'analyse du sous groupe de patient qui n'avait jamais eu de trithérapie auparavant ne montrait pas de bénéfice. Donc, le bénéfice attendu de la trithérapie est probablement plus faible qu'escompté et il ne faut probablement pas mettre tout patient BPCO non contrôlé par bithérapie sous trithérapie en l'absence du critère d'hyperéosinophilie.

 

Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé dans la BPCO comparant un bronchodilatateur de longue durée d'action associé à un anticholinergique à un bronchodilateteur de longue durée d'action associé à un corticoïde inhalé chez des patients BPCO sévère à très sévères. Les auteurs retrouvent que la 1ère association réduisait significativement les exacerbations. De plus, bien que les effets secondaires soient globalement identiques, il y avait moins de pneumonies chez les patients du 1er groupe. Ainsi, alors qu'on se pose beaucoup de questions sur l'intérêt des corticoïdes inhalés dans la BPCO, cette étude est en faveur de l'utilisation des anticholinergiques en bithérapie à la place des bithérapies classiques.

Une étude de cohorte s'est intéressée à l'arrêt d'un LAMA en traitement de fond d'une BPCO peu sévère après 2 ans de traitement. En fait, c'était un essai contrôlé randomisé dans lequel les patients peu sévères ont reçu du tiotropium ou un placebo pendant 2 ans. A ce moment là, on voit une supériorité du traitement (meilleur VEMS, meilleure capacité vitale). Les patients ont ensuite été suivis pendant 3 ans sans qu'aucun ne reçoive de traitement. Quelques mois après l'arrêt du LAMA et durant les 3 ans de suivi, on note une dégradation du VEMS et de la CV qui devient similaire entre le groupe qui avait le tiotropium et celui qui avait le placebo, tout comme le nombre d'exacerbations. Cette étude encourage donc à poursuivre les traitements de fond instaurés. Si on s'intéresse un peu plus à la clinique qu'aux chiffres, on note quand même que le groupe "post-tiotropium" a conservé un meilleur COPD Assessment Test que le groupe "post-placebo" pendant 1 an après l'arrêt avant que les 2 groupes soient similaires.

Une méta-analyse du JAMA a étudié l'association anti-cholinergique (LAMA pour anti-muscarinique de longue durée d'action) + Beta 2 mimétique de longue durée d'action (LABA) verssus LABA + corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO stable. Les auteurs retrouvent un risque d'exacerbation diminué de 18% avec LAMA+LABA (NNT: 38 patients), ce qui renforce l'idée de la double bronchodilatation plutôt que l'ajout d'un CSI chez les patients non contrôlés par une monothérapie.

Cette étude du NEJM a évalué le tiotropium chez les patients BPCO avec un VEMS entre 50% et 70%. Cette étude confirme une amélioration du VEMS sous traitement, mais aussi une amélioration clinique avec une diminution du risque d'exacerbation et d'hospitalisation pour BPCO. Il y avait plus d'effet indésirables oro-pharyngés sous traitement. C'est donc cohérent avec les recos qui trouvaient que les anti-cholinergiques étaient efficaces sur les exacerbations et un peu moins sur la dyspnée, mais dans cette étude le CAT et mMRC après 1 an de traitement, ce qui confirmerait vraiment la place en 1ère intention du tiotropium, mais un essai contrôlé randomisé entre les 2 classes thérapeutiques serait intéressant.

Une méta analyse du BMJ a comparé les traitements de fond de la BPCO, et notamment l'association anticholinergiques(LAMA)+Beta2 de longue durée d'action (LABA) versus LAMA+LABA+ corticoïdes inhalés. Il y avait une réduction de 32% des exacerbations sous trithérapies (NNT=19 patients) mais il y avait aussi, de façon prévisible, une augmentation des pneumonies avec un NNH de 38 patients! (on a pas les durées de chaque études donc bon: Pour 2 exacerbation évitée: 1 pneumonie!) Ainsi, la conclusion des auteurs semble juste, c'est une option chez les patients non contrôlé sous double bronchodilatation, mais pas pour tous les patients.

Dans le même domaine, le JAMA vendait un article dans lequel un traitement par corticoides inhalés associés bêta-2-mimétique de longue durée d'action était plus efficace qu'un traitement par cette dernière classe uniquement dans la BPCO. J'ai d'abord été étonné que le niveau de gravité de BPCO par la classification de GOLD et qui permet de déterminer le traitement de fond ne soit pas pris en compte. L'étude utilise un score de propension , astuce statistique qui, en gros, permet d'apparier les patients sur un grand nombre facteur dans une étude non randomisée. En regardant dans les facteurs d'ajustement, on voit que les patients ont parfois un diagnostic d'asthme, parfois un diagnostic de BPCO, avec un coefficient d’interaction significatif: on ne peut donc pas ajuster sur ce facteur et les résultats chez les asthmatiques et BPCO doivent être donnés de façon séparée. Et quand on poursuit la lecture du tableau, on s’aperçoit que dans l'asthme, l'adjonction des corticoïdes inhalés est efficace en terme de diminution de mortalité et d'hospitalisation, et qu'il n'y a aucun effet chez ceux n'ayant pas de diagnostic d'asthme. Bref, une belle étude qui vend du rêve avec un titre, une conclusion accrocheuse et une méthodologie accrocheuse qui n'apporte au final pas grand chose...

Les recommandations concernant la BPCO évoluent toujours. Après avoir prôné la double bronchodilatation (B2+ et anti cholinergique) en 2ème intention, la place des corticoïdes inhalés est devenue douteuse au point de se demande si la trithérapie était toujours utile. Une étude s'est donc intéressé aux BPCO modérées à sévères mal contrôlées en randomisant les patient, soit en double bronchodilatation (indecaterol + glycopyrronium = Ultibro) versus une trithérapie (beclométhasone + formoterol + glycopyrronium). Les auteurs ont retrouvé une différence statistiquement significative sur le nombre d'exacerbation en faveur de la trithérapie à 52 semaines (OR=0,85). Cependant, la différence est cliniquement minime, en faisant baisser le nombre d'exacerbation par patient et par an de  0,59 à 0,50. De façon intéressante, il n'y avait pas plus de pneumonie dans le groupe trithérapie.(inutile de préciser que le labo finançant l'étude veut produire la trithérapie et que les molécules de double bronchodilatation sont produites par un autre labo)

La place des corticoïdes inhalée se réduit dans la BPCO, et il semble falloir privilégier les double bronchodillatation (B2 de longue durée d'action +  anti-cholinergique) dans les bithérapies. Cependant, est il toujours utile de passer à une trithérapie quand la BPCO est symptomatique? Une étude du NEJM a retrouvé que la trithérapie réduisait significativement le nombre d'exacerbation de 15% ( - 0,3 exacerbations par an en chiffres absolus) et moins d'hospitalisations (NNT= 16 patients par an). Cependant, il y avait davantage de pneumonies chez les patients sous corticoïdes inhalés (groupe trithérapie) avec un NNH de 33 patients pour une pneumonie. Chose un peu plus étonnante, il n'y avait de différence entre la double bronchodillatation et un 3ème groupe qui comprenait B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés. Bref, il y a certainement encore un intérêt à la trithérapie chez les patients exacerbateurs non contrôlé par une double bronchodillatation.

Le second, l'étude TRIBUTE, compare l'efficacité de la double-bronchodilatation (indacaterol et glycopyrronium) versus un trithérapie (beclometasone, formoterol et glycopyrronium) à 52 semaines, le critère de jugement principal étant la survenue d'exacerbation. Les auteurs retrouvent une diminution relative significative du nombre d'exacerbations de 15% (0,5 / patient par an versus 0,59 / patient par an!) . Cependant, quand on regarde les sous groupes selon la sévérité de la BPCO, modérée ou sévère, il n'y a rien de significatif. Pas d'effet non plus sur l'amélioration du VEMS ou du score de contrôle de BPCO. Concernant les effets indésirables, on ne retrouve pas d'augmentation des pneumonies, des mycoses oro-pharyngées etc... qui sont pourtant des effets indésirables connus (Mais peut- être que le financement par BigPharma y est pour quelque chose...) Bref, pas de gros bénéfices, des risques incertains, et donc certainement que la trithérapie est à réserver aux patients non contrôlés sous double bronchodillatation, comme le suggèrent les recos actuelles.

Une nouvelle étude, ETHOS, a comparé la trithérapie (corticoïdes inhalés, LAMA et LABA) versus une double bronchodilatation (LAMA+LABA) chez des patients BPCO avec un CAT>10 et ayant 2 antécédents d'exacerbation dans l'année (1 seule si VEMS<50%), malgré une bithérapie inhalés. Les auteurs retrouvent que les patients avec trithérapie avaient un nombre d'exacerbations modérées ou sévères diminuées de 24% par an pour les fortes doses de corticoïdes et on voit même que la mortalité globale des patients sous trithérapie est plus faible que celle sous double bronchodilatation (NNT=100)! La trithérapie est donc bien supérieure chez ces patient, et le sur-risque de pneumopathie (NNH=59) ne suffit pas à rendre cette trithérapie défavorable face au bénéfice sur la mortalité. Cependant, on sait que le bénéfice des corticoïdes inhalés est incontournable chez les asthmatiques, or bien que les patients avec antécédent d'asthme aient été exclus, 30% des patients de l'étude avaient une spirométrie réversible après bronchodilatateurs. Ensuite, les patients ayant un CAT non contrôlé (je remets le lien vers le questionnaire ici) et des antécédents d'exacerbations malgré une bithérapie sont classés en stade GOLD D et ont une indication à une trithérapie. Ainsi, cette étude ne fait que remontrer que les recommandations sont adaptées chez des patients non contrôles par une bithérapie (et c'est une des rares fois où un gain sur la mortalité est retrouvé), et n'est absolument pas en faveur d'une trithérapie chez des patients moins sévères (chez qui le risque de pneumopathie fait alors pencher la balance du côté des risques).

Le Lancet Respiratory medicine a publié l'étude KRONOS comparant une trithérapie (budesonide/glycopyrrolate/formoterol= BGF) à une double bronchodilatation (glycopyrrolate/formoterol= GF) et à une bithérapie B2 de longue durée d'action+corticoïdes inhalés (budesonide/formoterol=BF) chez des patients BPCO. A 24 semaines, les résultats mettent en évidence qu'il y a une amélioration du VEMS/CV chez les patients avec BGF et GF par rapport au groupe BF. Si on considère les exacerbations, il y en avait un peu plus dans le groupe GF qui ne comporte pas de corticoïdes inhalé. Les effets indésirables sont peu décrits mais ne semblaient pas très différents selon les groupes. C'est cohérent avec les recos françaises sur  l'efficacité des CSI en cas d'exacerbations persistantes et avec le fait qu'en cas de BPCO non contrôlé, une trithérapie peut apporter un bénéfice supérieur sans trop augmenter les effets indésirables chez les patients non contrôlés par une bithérapie CSI+B2LDA ou B2LDA+anticholinergique. 

Les corticoïdes inhalés ont une place qui s'est éloignée dans l'algorithme de prise en charge des patients BPCO. Dans cette étude de cohorte rétrospective de patients, les patients de plus de 65 ans hospitalisés pour exacerbation de BPCO ayant eu un arrêt des CSI avaient un taux de réhospitalisations et de mortalité moindre que ceux ayant poursuivi leur CSI. Une des explications peut être que remplacer un CSI par un anti-cholinergique est plus efficace pour réduire le risque d'exacerbation (ça c'est démontré) et donc de complications liées à ces exacerbations.

L'European Respiratory Journal revient sur la place des corticoïdes inhalés (CSI) dans la BPCO. L'essai contrôle randomisé dont il parle retrouvait que l'association beta2 + anticholinergique + placebo était non inférieure à beta2 + anticholinergique + CSI en terme d'exacerbation de BPCO. Cependant le VEMS était un peu moins bon sans CSI sans retentissement cliniquement pertinent. Ce débat sur les CSI dans la BPCO intervient devant une augmentation du risque de pneumopathie chez les patients BPCO traités. Il semblerait que l'association beta2+ anticholinergique, alternative proposée par le GOLD 2015,  soit peut être à privilégier.

BPCO toujours, l'antibiothérapie "continue intermitente" par macrolide 3 jours par semaine semble être efficace pour réduire les exacerbations. Les patients étudiées avaient des exacerbations au moins 1 fois par an malgré un traitement de fond, et étaient souvent âgés de plus de 65 ans. Compte tenu du risque de résistance actuel lié aux pressions par antibiotiques, il semble préférable de bien conserver cette option thérapeutique pour des patients sélectionnés, exacerbateurs malgré une trithérapie inhalée. 

Un truc à la mode dans la BPCO, c'est de cibler les traitements selon les éosinophiles. Cette étude de cohorte en soins primaires du Lancet a donc comparé des patients selon leur éosinophilie ( le seuil étant placé à 300 ou plus de 4% de leucocytes), et comparé un LAMA (anti cholinergique) versus LABA+CSI (B2 de longue durée d'action + corticoïdes inhalés). 12 000 patients avec chaque traitement ont été appariés sur un score de propension et les résultats montrent une réduction du critère de jugement principal (survenue de la 1ère exacerbation de BPCO) uniquement chez les patients avec une hyperéosinophilie  avec un NNT de 13 patients par an pour les exacerbations légère et modérées et NNT de 59 patients par an pour les exacerbations sévères. Il y avait un sur-risque de pneumonie dans le groupe avec des CSI avec un NNH de 42. Donc, il y a probablement un bénéfice à la bithérapie chez les patients BPCO avec hyperéosniophilie d'après les auteurs. Je ne le verrais pas dans ce sens là, personnellement. Car la majorité des études montrent qu'une bithérapie est plus efficace qu'une monothérapie, avec un peu plus d'effets indésirables. Là, on voit surtout que la bithérapie LAMA+CSI est inefficace chez les patients n'ayant pas d'hyperéosinophilie et donc en rester à LAMA seul ou LAMA+LABA en cas de traitement insuffisant serait une meilleure solution. Il faudrait comparer LAMA+LABA versus LABA+CSI chez les patients avec hyperéosinophilie pour valider la bithérapie avec CSI mise en avant dans cette étude.

Alors que les doubles bronchodilatations par anti-muscarinique et bêta-2-mimétiques de longue durée d'action sont de plus en plus recommandées, une étude s'est intéressé à leur sécurité. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC ou de trouble du rythme cardiaque après 1 an de traitement avec double bronchodilatation par rapport à une monothérapie, mais le double traitement était associé à une augmentation du risque d'insuffisance cardiaque. Affaire à suivre. 

 

La BPCO est de plus en plus décrite comme une maladie systémique ne se limitant pas à une atteinte pulmonaire, et certains traitements "non pulmonaires" pourraient améliorer la fonction pulmonaire de façon complémentaire. Une étude de cohorte du BMJ retrouve que les patients diabétiques traités par analogues du GLP-1 ou inhibiteurs de SGLT-2 avaient un risque d'exacerbation de BPCO sévères plus faible que ceux traités par sulfamides avec un NNT de 67 patients par an. Cet effet n'était pas retrouvé avec les inhibiteurs de DPP-4.

 

Un essai contrôlé randomisé s'est intéressé à la simvastatine pour prévenir les exacerbations de BPCO. Il y avait 200 patients randomisés et les patients sous simvastatine avaient significativement moins d'exacerbations (NNT= 6 patients). Le temps avant 1ère exacerbation et le nombre annuel d'exacerbations étaient également plus faibles sous statine. C'est encore un peu juste comme étude pour traiter tous les BPCO par statine, mais ça va dans le sens selon lequel la BPCO se rapprocherait plus d'une pathologie systémique qu'une pathologie purement pulmonaire.

 

La Cochrane a publié une revue systématique concernant les IPP et les exacerbations de BPCO. Une seule étude randomisée (!!) a pu être analysée, évaluant le lansoprazole. Les patients traités avaient moins d'EABPCO (0,3/an vs 1,1/an, p < 0.01). Les auteurs concluent que le niveau de preuve est insuffisant et que d'autres études doivent être menées.

Les mucolytiques ne servent à rien. Mais, on avait vu que "peut-être", ils seraient utiles dans la BPCO. Une revue systématique de l'efficacité des mucolytiques dans la BPCO a donc été menée. Les auteurs trouvent que les mucolytiques, et notamment l'erdosteine (un peu l'ambroxol), améliorent le taux de guérison et la toux, et réduisent les scores globaux de symptômes. Cependant, ils ne réduisent pas la mortalité ni les durées d'hospitalisations et leurs effets secondaires sont peu décrits. Des résultats mitigés donc, qui semblent insuffisants pour les recommander systématiquement compte tenu de l'absence d'essais de grande envergure pour compléter cette méta-analyse de petits essais.

L'erdosteine est un mucolytique (ça commence mal, vous allez dire...). Dans la BPCO, un traitement par erdosteine 300mg x2/j a été testé versus placebo dans un essai randomisé ayant inclus 445 patients de stade II et III. Après 1 an de traitement, les patients traités avaient significativement moins d'exacerbations que ceux sous placebo (0,91 exacerbations/patient/an versus 1,13 exacerbation/patient/an.... ça parait pas des masses comme ça, mais c'est "statistiquement significatif...) et les exacerbations duraient 3 jours de moins (9,5j vs 12,6j , p=0,023). Cependant, le délai avant la 1ère exacerbation n'était pas significativement moindre. Bref, on en est pas encore à la pilule miracle, mais il n'y avait pas plus d'effets secondaires dans le groupe traitement. 

 

On avait vu que les mucolytiques (notamment l'erdosteine) étaient étrangement efficace pour réduire les exacerbations de BPCO. Une étude va peut être proposer une explication. En effet, cet article retrouve dans une cohorte de 4000 patients BPCO que les agrégats de mucus dans les bronches de calibre moyen et important (2 à 10mm de diamètre) étaient associés à un sur-risque de mortalité globale variant entre  15% et 24% selon le nombre de segments atteints. 

Chez des patients BPCO avec éosinophiles >300/mm2 sous trithérapie LAMA+LABA+CSI ayant encore 2 exacerbations dans l'année ou 1 sévère, on est assez démuni. Cet essai randomisé a comparé le dupilumab versus placebo. Le traitement par anticorps monoclonaux a permis de réduire le risque d'exacerbation de 36% (0.9/an versus 1.3/an) sans augmentation significative des effets indésirables. Peut être une option à discuter chez ces patients.

Une étude de la revue CHEST s'est intéressée à l'aspirine chez les patients BPCO. plus de 1500 patients d'une cohorte ont été inclus dans cette étude, parmi lesquels 45% utilisaient de l'aspirine à faible dose. Après appariement sur score de propension, ces patients avaient une diminution de 22% du risque d'exacerbation de BPCO (surtout les exacerbations d'intensité modérée), ainsi que de légères diminutions de la dyspnée sur le mMRC et sur le COPD assessment test. On manque quand même de chiffres absolus dans cet article... Enfin, cette étude ne parle pas de diminution de mortalité, mais les références en introduction parlent d'une réduction parfois retrouvée de mortalité globale chez les patients sous aspirine faible dose. Bref, rien qui incite vraiment à prescrire de l'aspirine faible dose chez un patient BPCO sans antécédent cardiovasculaire.

 

Chez des patients BPCO avec une PAS > 130mmHg, un essai randomisé incluant 81 patients a mis en évidence que boire une fois par jour un jus contenant 400 mg de NO₃⁻ (nitrates) pendant 12 semaines réduisait la PAS de  5mmHg  et améliorait la distance parcourue en 6 minutes de 30m ! Mais où trouver ces 400mg de nitrates ? En buvant 70ml de jus de betterave tous les jours!

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3/ Exacerbation

Abordons maintenant Becomeg, un essai controlé randomisé en médecine générale évaluant l'intérêt des corticoïdes dans l'exacerbation de BPCO. Bien que les auteurs n'aient pas atteint le nombre de sujets nécessaires, il s'agit de la plus grosse étude en ambulatoire sur la question. Ainsi,  175 patients avec suspicion d'EABPCO non sévère ont été randomisés. À 8 semaines de l'exacerbation, il y avait  42% d'échec du traitement dans le groupe corticoïdes oraux et  35% dans le groupe placebo. Cette différence n'était pas significative, mais peut être que si la puissance de l'étude avait été meilleure, il y aurait pu avoir un sur-risque d'échec chez les patients sous corticoïdes. D'après les recommandations GOLD, 40mg/j pendant  5 jours de corticoïdes réduirait la durée des symptômes de quelques jours uniquement sur des exacerbations durant 4 à 6 semaines, mais cette étude est plutôt en défaveur de leur utilisation.

 

Après l'effet possiblement délétère des corticoïdes dans l'EABPCO vue dans BECOMEG il y a peu, un nouvel article concerne les corticoïdes oraux. Dans cette étude de cohorte, les patients BPCO ayant eu recours à des corticoïdes oraux avaient une force musculaire plus faible que ceux n'en ayant pas utilisé, et cette association n'était pas retrouvée pour les patients asthmatiques. Il reste cependant difficile de conclure à un effet secondaire des corticoïdes sur cette étude ne prenant pas en compte le nombre d'exacerbations : c'est possiblement parce que les patients sont plus fragiles qu'ils font des exacerbations et reçoivent des corticoïdes, plutôt qu'un effet des corticoïdes sur la force musculaire (même si les myopathies cortisoniques existent). 

Nous avions vu que les corticoïdes oraux semblent inefficaces dans l'EABPCO en ambulatoire (et ne réduisant que les symptômes de quelques jours dans les exacerbations plus importantes). Cette revue systématique compare les corticoïdes oraux aux corticoïdes inhalés en cas d'EABPCO. Les auteurs ne retrouvent pas de différences entre ces 2 stratégies sur le taux d'échec de traitement ou l'essoufflement. Cependant, il y avait un peu moins d'effets indésirables en général (mais un peu plus de candidoses orales).

 

Du coté des poumons, la BPCO (dont je parlais déjà la semaine dernière), a été a nouveau sujet de discussion au travers d'une revue de la littérature sur la prise en charge des exacerbations qui répond clairement à certaines questions, moins clairement à d'autres. J'ai surtout noté que les corticoïdes à la dose de 40mg/jour pendant 5 jours était la posologie efficace et que les patients sous fluticasone  avaient deux fois plus de pneumonie infectieuses que sous les autres corticoïdes inhlalés. Pour ce qui est de l'antibiothérapie, le traitement par macrolide était efficace, mais aucune information n'est donné quant à la sévérité de la BPCO des patients traités.

Efficacité des traitements dans l'exacerbation de BPCO:

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l'exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu'un traitement de 3 à 7 jours n'a pas moins d'efficacité qu'un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

D'après les recos de la SPLF, il fallait avoir les antibiotiques faciles dans les exacerbations de BPCO alors qu'orienter la prescription sur la CRP n'était pas délétère. Les corticoïdes n'étaient pas systématiques d'après la SPLF mais l'étaient pour la société européenne de pneumologie. Une revue systématique d'Annals of Internal Medicine retrouve en effet un bénéfice des antibiotiques et également des corticoïdes pour réduire les échecs de traitements chez des patients avec EABPCO légère à sévère. On note une augmentation des effets secondaires endocrinologiques avec les corticoïdes mais les études comportaient des traitements de 9 à 56 jours (ce qui est un peu long quand même, en effet...).

On avait déjà abordé l'intérêt de la CRP dans les exacerbations de BPCO (ici), permettant une baisse de la prescription des antibiotiques sans analyse de critères cliniques. Heureusement, cette étude du NEJM que j'avais ratée durant l'été avait évalué le devenir de patients ayant une exacerbation randomisés entre "soins courants " et "soins guidés par la CRP" (avec les seuils suivants: < 20: pas d'antibio, 20-40: bénéfice possible et > 40: bénéfice probable). Les auteurs ont retrouvé une baisse absolue de 20% de la prescription d'antibiotiques avec utilisation de la CRP (OR= 0.3) et il n'y avait pas de différence de nombre d'hospitalisations ou de pneumopathies entre les groupes. Alors que les recommandations de la SPLF sont pour un traitement antibiotique systématique, il faudrait peut être revoir cette stratégie.

Je vais finir avec un article parlant d'antibiotiques et de BPCO publié dans Family Practice . L'étude n'est pas randomisée et concernait des médecins ayant un accès à la CRP et d'autres n'y ayant pas accès et avait pour objectif de regarder la prescription d'antibiotiques dans les exacerbations de BPCO. Les auteurs retrouvent une réduction de  65% de la surprescription d'antibio (définie comme la prescription d'antibio pour des exacerbations de BPCO avec 1 ou moins critères d'Anthonisen) et pas de différence de sous prescription (définie comme l'absence d'antibio pour les 3 critères d'Anthonisen présents). Il est regrettable que les critères de jugements ne fassent pas apparaitre les durées d'évolution des exacerbations ou autre complications cliniques qui pourraient intervenir, et que la gravité des BPCO n'apparaisse pas non plus. Bref, la CRP aide a moins prescrire d'antibiotiques, mais on ne sais pas quelles sont les conséquences...

Contrairement à ce qui était retrouvé il y a quelques temps pour les patients BPCO, cet article du NEJM, retrouve que la PCT ne semble pas si intéressante que ça pour réduire la prescription d'antibiotiques dans les infections pulmonaires...

Dans l'exacerbation de BPCO, entre les recos qui préconisent une antibiothérapie quasi-systématique et la Cochrane qui ne trouve pas d'efficacité, certains ont orienté la prescription selon la PCT (avec un seuil variable de 0,25 ou 0,5µg/L). Les auteurs ont ainsi retrouvé que cibler les patients avec une PCT élevée permettait d'épargner les antibiotiques sans augmentation des échecs, des récurrences ni de la mortalité.

Une première étude publiée dans le journal de la société pneumologique européenne retrouve grâce à une méta-analyse que les taux de base de CRP élevés sont associés à une moralité augmentée. La limite entre CRP étudiée pour retrouver l'augmentation de mortalité était de 3 mg/L soit un seuil plutôt bas, mais la mortalité augmentait avec l'augmentation de la CRP.

La seconde étude publiée dans le même journal pose la question du dosage de PCT avant un traitement par antibiotique chez les patients BPCO. La méta-analyse retrouve que la prescription d'antibiotiques dans les exacerbation aigues de BPCO uniquement en cas de PCT > 0,25 permet de réduire les prescriptions d'antibiotiques sans augmenter les échecs de traitements, sans rallonger les durées d'hospitalisations, ni affecter le taux de récidive et la mortalité. Les patients inclus provenait de soins primaires, de services d'urgences ou de médecine interne et pneumologie (les services de soins intensifs et réanimation étaient exclus). Voilà qui pourrait être une stratégie intéressante.

Alors que les recos récentes sur les exacerbations de BPCO de la SPLF proposaient une antibiothérapie quasi-systématique, une publication de la revue Cochrane ne retrouve pas de bénéfice probant pour les patients traités en ambulatoires, ou même hospitalisé; le réel bénéfice étant pour les patients en soins intensifs. Peut être par manque d'études en ambulatoire?

Une étude britannique a retrouvé que la prescription d'antibiotiques était coût-efficace chez les patients faisant une exacerbation de BPCO. En effet, quelque soit le stade de gravité de la BPCO, l'étude retrouve que l'antibiothérapie réduisait de moitié les coûts moyens de prise en charge d'un patient: 750 £ pour les patients avec antibiotiques versus 1900 £ pour ceux sans antibiotiques. Cette différence est due à des re-consultations plus fréquentes, des hospitalisations. Ainsi, d'un point de vue purement bio-médical, il n'est pas indispensable de traiter les exacerbations par antibiotiques, mais du point de vue santé publique, ce serait préférable!

L'european respiratory journal rappelle l'importance de la réhabilitation pulmonaire au décours d'exacerbations de BPCO, mais retrouve qu'il n'y a que 10% des patients la terminent (les autres ayant des contre indications, n'étant pas adressé pour la faire, ou ne la finissant pas).

 

Du côté de la BPCO, la réhabilitation respiratoire est une des mesures les plus efficaces pour améliorer l'état respiratoire des patients, mais elle est peu accessible dans les centres spécialisés. Cette étude retrouve que la réhabilitation effectuée à domicile est aussi efficace qu'en centre en ce qui concerne la capacité respiratoire et la qualité de vie des patients.

Un chapitre BPCO s'ouvre avec la réhabilitation cardio-pulmonaire. Un article de la Cochrane retrouve que ça améliore la fatigue, les capacités d'exercice et la qualité de vie des patients BPCO. Les techniques mises en place ne sont cependant pas consensuelles.

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4/ Diagnostic et suivi

L'étude française DISCO visait a étudié le dépistage de la BPCO en médecine générale et a comparé le taux de dépistage de BPCO selon 4 groupes: soins courants, questionnaire HAS/GOLD, coordinateur BPCO (le médecin pense à une BPCO et adresse au coordinateur qui gère le dépistage) ou questionnaire HAS/GOLD + coordinateur. Dans le groupe contrôle, les BPCO n'étaient pas évoquées, ce qui suggère qu'il est utile d'utiliser un questionnaire de dépistage, et c'est "logiquement" dans les groupes avec un coordinateur qu'il y a eu le plus de dépistages effectifs. Les points les plus intéressants de cette étude sont épidémiologiques : un recrutement de plus de 3000 patients en médecine générale, ayant conduit à 800 suspicions pour lesquels une spirométrie a été prescrite, soit 25% des patients vus en MG qui sont à risque de BPCO. Au total, 1 % de l'ensemble des patients avait une BPCO soit 3% des patients avec suspicion de BPCO ce qui est particulièrement faible. Enfin, 80% des patients BPCO dépistés étaient de GOLD1 (et 95% GOLD 1 ou 2) pour lesquels les traitements ont une efficacité minime. Bref, pour arriver à dépister des patients à risque de complication, il faut dépister beaucoup trop de patients (3000 patients adultes ->  800 suspicion de BPCO -> 24 BPCO ->  1 BPCO sévère; ça fait un beau "carré de White"!) . J'espère qu'on arrivera vite à valider le score GLORI-COPD pour mieux cibler les dépistages ! (et grand merci aux investigateurs pour leurs efforts de recrutement !)

Un équipe américaine s'est intéressé au dépistage des patients "pré-BPCO" pour analyser quand ils allaient être atteints d'une BPCO: le SLIM risk calculator. Ainsi, ils espèrent diagnostiquer plus tôt les patients susceptibles d'avoir une BPCO pour permettre une prise en charge précoce ciblée sur un risque individuel. Ils proposent l'algorithme suivant évaluer le risque de CAL (chronic airflow limitation) avec un seuil de risque à 16% permettant d'obtenir une sensibilité de 79% et une spécificité de 67% :

 

Deux cohortes américaines ont été analysées pour donner une description des patients atteints de BPCO. Parmi les 20 000 patients inclus, il y avait  56% de femmes, l'âge moyen était de 67 ans, la moitié était des anciens fumeurs et un tiers de fumeurs actifs. Les 3/4 avaient également de l'hypertension artérielle, la moitié du diabète et autant de la dépression. 38% avaient eu une  exacerbation dans l'année, c'est beaucoup. Si on regarde les traitements, les 3/4 avaient un corticoïdes inhalé seul ou en association, malgré la recommandation limiter leur utilisation au vu des risques de pneumopathies, ce qui peut expliquer la fréquence des exacerbations.

 

Une étude grecque s'est intéressée à la prévalence et au diagnostic de BPCO. Chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs de plus de 40 ans, il y avait 10 % de patients atteint de BPCO et la moitié d'entre eux étaient "sur-traités". Parmi eux, 50% n'avaient pas été diagnostiqués BPCO. Inversement, parmi les patients qui étaient censés avoir une BPCO, 60% n'avaient en fait pas de BPCO!

 Une étude s'est intéressée aux effets du tabagisme "faible" sur le risque de BPCO. La BPCO était définie comme VEMS/CV < 0.7 et VEMS < 80% de la théorique. Les auteurs ont suivi pendant 5 ans des patients avec un tabagisme < 10PA parmi lesquels il y a eu 23% des patients qui a développé une BPCO. Puis sur une période de suivi pouvant aller jusqu'à 40 ans, les auteurs ont trouvé que les patients avec une BPCO et un tabagisme < 10PA avaient 3 fois plus de risque d'exacerbation que ceux qui n'ont pas de BPCO et moins de 10 PA et ceux sans BPCO avec un tabagisme >10 PA avaient déjà un risque d'exacerbation multiplié par 2 !

 

Cet article du NEJM a randomisé 600 patients avec asthme ou BPCO non diagnostiqués en se basant sur des questionnaires diffusés largement portant sur d’éventuels symptômes respiratoires (toux, dyspnée, crachats, sifflements...) puis un questionnaire "diagnostique" asthme/BPCO avant d'avoir une spirométrie. Le groupe traitement était "adressage immédiat à un pneumologue + un éducateur asthme/BPCO" versus "soins courant" (=adressé au généraliste). Sans grande surprise, le critère de jugement (recours aux soins pour évènement respiratoire) était réduit de 50% dans le groupe intervention (0,53 évènements/an versus 1.12 évènements/an), et le contrôle des maladies était meilleur. En effet, cela peut être rapport au fait qu'il y ait des cours d'éducation thérapeutique dans le groupe intervention et aussi au fait que 13% des patients seulement du groupe intervention était sans traitement de fond, versus 50% dans le groupe soins courant. Cependant, cette différence significative peut être discutée: une consultation tous les 2 ans d'écart entre les groupes, c'est peu, sans différence non plus sur les hospitalisations, et les améliorations de qualité de vie globale, de qualité de vie respiratoire et de symptômes respiratoires du groupe intervention n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique (SF-12, CAT et SGRQ). Au final, le bénéfice ne semble pas si énorme, mais effectivement, permettre de l'éducation thérapeutique et adapter les traitements en médecine générale permettrait de réduire légèrement l'écart retrouvé dans cette étude.

 

Du coup, concernant le dépistage de la BPCO, une revue systématique a comparé différent outils de dépistage: les questionnaires COPD-PS et CDQ, et les mini-spiromètres. Les mini-spiromètres avaient de meilleures performances que les questionnaires mais la différence était significative uniquement entre les mini-spiromètres et le CDQ (pas avec le COPD-PS). Comme montré dans l'article ci dessus, se baser uniquement sur un mini-spiromètre ou un questionnaire pour diagnostiquer une BPCO peut expliquer le sur-diagnostic. Ainsi, vu l'absence de différence significative entre les mini-spiromètres et le COPD-PS, il est probablement plus utile de dépister par questionnaire et de confirmer par spirométrie que l'on peut effectuer au cabinet (plutôt que d'investir à la fois dans un mini-spiromètre et un spiromètre...)  

 

Une étude du journal américain de médecine respiratoire a recherché des critères pour dépister facilement les patients BPCO en médecine générale. Ils retrouvent qu'un score "CAPTURE©" (explorant le tabagisme actif ou passif, la saisonnalité de symptômes respiratoires, le retentissement sur l'activité physique, l'épuisement physique et l'absentéisme du à des infections respiratoires) associé à un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 60%, ont une sensibilité et une spécificité d'environ 90% et 93% dans le diagnostic de la BPCO. Malheureusement, le copyright sur le CAPTURE m'empêche de le mettre ici. Fort heureusement, le CAPTURE, avec son copyright, est là pour faire gagner de l'argent aux auteurs. En effet, le DEP<60% chez les patients suspect de BPCO a déjà une sensibilité de 88% et une spécificité de 91% par rapport aux non BPCO. Le score permet surtout d'être un peu meilleur pour diagnostiquer des BPCO plus sévères. Conclusion, si vous n'avez pas de spirométrie, effectuer un DEP peut permettre de dépister des patients BPCO de façon fiable. (Bien évidemment, les valeurs prédictives positives et négatives n'étant pas applicables à nos populations de médecine générale, je n'en parle pas.)

Un nouveau score fait son entrée dans la BPCO, le  B-AE-D indice! (existe en version B-AE-D-C mais plus complexe) Il est particulièrement intéressant car il permet d'évaluer le risque de mortalité du patient de façon simple chez un patient BPCO sans insuffisance respiratoire. Ainsi, pour la version B-AE-D, un score de 0-1 point prédit une mortalité à 2 ans d'environ 5%, un score de 2-3 points une mortalité de 20%, et un score d'au moins 4 points une mortalité de près de 60%!!! Alors, comme un traitement adapté de la BPCO diminue les complications et exacerbations, pensez à noter: le BMI, le nombre d'exacerbation annuelle et le niveau de dyspnée chez vos patients BPCO!

La BPCO est un fléau qui progresse à bas bruit. Une étude a retrouvé qu'un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 80% avant 40 ans était un facteur associé à la survenue d'un BPCO après 20 ans de suivi. Cependant, cette baisse n'était pas systématiquement associée à la survenue d'une BPCO.
 
Il y a un petit débat sur les seuils diagnostics de BPCO: faut il utiliser un seuil fixe de VEMS/CV à 0,7 ou préférer comme critère un VEMS/CV inférieur à la limite inférieure de la normale (LIN, qui correspond à 90% de la valeur théorique)? Cette étude du JAMA retrouve qu'il n'y a pas de différence statistique entre les deux mais que le seuil de VEMS/CV à 0,7 est un peu plus précis et serait donc à privilégier.

Le NEJM a publié un article sur la BPCO. Les auteurs classent les patients fumeurs en 4 catégories selon qu'ils soient symptomatique ou non et qu'ils aient ou non une BPCO selon la spirométrie.  Ainsi 50% des anciens fumeurs avaient des symptômes sans que les critères spirométriques de BPCO ne soient présent. Ainsi, même sans BPCO, les fumeurs et anciens fumeurs ont des exacerbations et une limitation des activités.

Une étude a recherché si les patients traités empiriquement pour une BPCO présentaient effectivement un trouble ventilatoire obstructif à la spirométrie. Seuls 62% avaient un trouble obstructif mis en évidence, et le fait d'avoir un traitement sans trouble objectivé était associé à la présence de comorbidités telles que l'insuffisance cardiaque, les apnées du sommeil, l'obésité et le diabète. Pour ne pas sur-traiter des patients, pensons donc à bien les évaluer!

Une étude de la mortalité chez les patients BPCO a permis de déterminer 5 classes de patients selon leur symptômes (mMRC), leurs comorbidités (âge, IMC, antécédents de diabète et antécédents cardiovasculaires) et leurs caractéristiques spirométriques. L'algorithme montre le risque de mortalité pour chaque classe, les classes les plus graves étant les classes 1 et 4, et la classe 5 la moins grave.

 

Nous avions parlé plusieurs fois des risques de décompensation chez les patients BPCO. Cette étude présentée au congrès de la SPLF confirme qu'un sur-risque d'évènements cardiovasculaires survient plus fréquemment dans les mois suivant une exacerbation de BPCO mais précise que le risque est maximal dans la semaine qui suit l'exacerbation. On sait que les traitements de la BPCO ne réduisent pas directement la mortalité, mais en réduisant la survenue d'exacerbations, ils pourraient réduire la survenue d'évènements cardiovasculaires chez ces patients fumeurs ou anciens fumeurs à haut risque.

 

Un peu d'épidémiologie dans la BPCO avec cet article étudiant  65 000 patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Parmi eux,  32% ont été réhospitalisés et  10% sont décédés dans l'année. Les principaux facteurs de risque de mortalité étaient avoir été en soins intensifs et avoir déjà fait 2 hospitalisations pour EABPCO dans l'année. On pourra peut être réduire ces risques en réévaluant les traitements de fond à la sortie d'hospitalisation.

 

Un article de l'ERJ Open concerne 80 000 patients BPCO hospitalisés pour une 1ère EABPCO sévère. Ces patients avaient des comorbidités pour 58% d'entre eux (cardiovasculaires, diabète, cancer et dépression) et  un traitement de fond depuis moins de 6 mois pour 65% d'entre eux. Au cours des 5 années suivantes, 82% ont été hospitalisés à nouveau, mais dans 59% des cas, il s'agissait de causes non respiratoires et principalement cardiologiques. Ainsi, il semble important, d'une part de bien éduquer le patient à la nécessité et à la prise du traitement de fond de la BPCO, et d'autre part de dépister et de prendre en charge les comorbidités associées à la BPCO pour tenter de limiter les hospitalisations.

 

Les bénéfices de l'arrêt du tabac ne sont plus à démontrer. Mais pour renforcer encore cela, une étude anglaise a étudié la mortalité et la survenue d'hospitalisation pour cause respiratoire chez des patients BPCO suivis 3 ans dans une cohorte rétrospective. Après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, les auteurs retrouvent que, par rapport aux patients fumeurs, les ex-fumeurs ont un risque de mortalité diminué de 22% (risque relatif) et d'hospitalisation pour cause respiratoire de 18% . Il n'est pas possible de calculer de NNT dans cette cohorte parce que les réductions de risques sont obtenue après ajustement: avant ajustement les analyses retrouvaient au contraire une augmentation de la mortalité chez les ex-fumeurs par rapport aux fumeurs actifs.

Pour continuer sur la BPCO, il est indispensable de vérifier les techniques d'utilisation des appareils d'inhalation. Une étude retrouve que 50% des manipulations sont faites avec des erreurs, et le risque d'hospitalisation était presque multiplié par 2 chez les patients effectuant des erreurs d'utilisation. 

Juste pour le plaisir, voici une nouvelle revue systématique testant la vitamine D dans la BPCO. Les auteurs trouvent qu'il n'y a pas de modification du nombre d'exacerbations, du risque de mortalité ou des EFR avec versus sans supplémentation.

La supplémentation en vitamine D chez les patients BPCO semble avoir une efficacité qui se confirme sur la prévention des exacerbations chez les patients BPCO avec une carence en vitamine D mais pas chez les autres.

Alors que les corticoïdes inhalés voient leurs indications réduites aux patients toujours symptomatiques malgré une bithérapie par double bronchodilatation à cause du sur-risque de pneumopathies, quelques bénéfices secondaires sont recherchés concernant leur utilisation. Cette étude de cohorte canadienne a mis en évidence qu'il y aurait une diminution du risque de cancer pulmonaire de 30% chez les patients BPCO traités par corticoïdes inhalés par rapport aux autres patients BPCO, la prévalence des cancers du poumon dans cette population BPCO étant de 2,5%. Malheureusement, une fois encore, il est difficile de prendre en compte les facteurs de confusion dans ce type d'études. 

 

Cette étude pilote a montré que l'intervention d'un pharmacien sur les techniques d'utilisation d'un inhalateur pour l'asthme et pour la BPCO améliorait la technique d'inhalation. Cependant, à 6 mois, il n'y avait aucune différence sur le contrôle de l'asthme ou de la BPCO ou encore sur les exacerbations le groupe intervention et le groupe contrôle...

Une étude retrouvait il y a quelques temps que les corticoïdes inhalés pouvaient diminuer le risque de cancer du poumon chez les patients BPCO. Cette nouvelle étude ne retrouve pas ce bénéfice en expliquant que les autres études observationnelles ont dû inclure des patients avec CSI qui étaient en fait des asthmatiques et donc à moindre risque de cancer du poumon que des vrais patients avec BPCO.

Une notion de spirométrie anormale avec ratio préservé (PRISm) concerne les patients avec un VEMS/CV>0,7 mais un VEMS < 80%. Ils représenteraient environ 7% des patients effectuant une spirométrie, mais 50% d'entre eux évoluent vers une vraie BPCO. Leur pronostic semble moins bon que celui des patients BPCO de stade gold 1 (qui ont un VEMS>80%).

Nous avions parlé des patients avec VEMS/CV normal et VEMS diminué dont le pronostic était moins bon que celui de certains patients avec BPCO dans un précédant article. Cette étude contrôlée randomisée du NEJM a regardé s'il était justifié de traiter par LAMA+LABA des patients fumeurs de plus de 10 PA avec un VEMS/CV normal et symptomatique (CAT  > 10). Le critère de jugement était l'amélioration des symptômes après 12 semaines. Il n'y avait pas de différence d'amélioration des symptômes entre le groupe traité et le groupe placebo. Donc ces patients sont peut-être à plus haut risque que certains BPCO, mais débuter un traitement en cas de spirométrie normale n'apporte rien!

 

La "fan therapy" qui consiste à faire un effort avec un mini-ventilateur soufflant de l'air devant la figure de patients BPCO semble être une intervention acceptable chez 92% des patients (sur 14 patients....). Elle améliorerait les performances au test de marche de 6 minutes (+21mètres) et la vitesse de récupération après un effort. A tester dans des essais de plus grande ampleur?

 

Un essai contrôlé randomisé a évalué l'utilisation de morphine chez les patients BPCO souffrant de dyspnée réfractaire. Les patients recevaient 10mg de morphine LP, 2 fois par jour. Ce traitement a amélioré les patients du groupe intervention en diminuant de 2 points le score COPD assessment test (ça, c'est pas super cliniquement pertinent) et le mMRC de 1,33 points (pour mémoire il va de 0 à 4) notamment chez les patients avec un mMRC à 3 ou 4 (ça c'est pas mal). Il y a eu 9% d'arrêts de traitement dans le groupe morphine et 2% dans le groupe placebo à cause d'effets indésirables mais pas d'hospitalisation. 

Après le développement des spirométries chez les généralistes, des auteurs proposent l'auto-spirométrie au domicile. L'auto-spirométrie est réalisée au rythme de 2 fois par semaine pendant 3 semaines et sous estime légèrement le VEMS (-0,1L) et la CV (-0,03L), avec un coefficient de corrélation avec des mesures au cabinet de  0,97 ( un coefficient à 1,0 étant la corrélation parfaite). Cela pourrait faciliter le suivi des patients.

 

Un article du BMJ parle des ACOS, à savoir Asthma-COPD overlap syndrome, qui correspond aux formes mixtes entre asthme et BPCO dont  le traitement est encore mal défini. Il en est de même pour le diagnostic, mais l'article permet de nous y aider pour orienter les patients suspectés vers un pneumologue. Ainsi, selon la forme d'ACOS qui sera diagnostiquée (BPCO à éosinophiles, Asthme à neutrophiles ou ACOS paucigranulocytique) le traitement privilégia des corticoïdes inhalés, des macrolides ou des anti-cholinergiques, respectivement. Voici les critères devant faire suspecter un ACOS:

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Embolie pulmonaire et maladie trombo-embolique veineuse

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1/ Recommandations

2023: Des recommandations sur le bilan de thrombophilie après un évènement thrombo-embolique veineux ont été publiée par la société américaine d'hématologie. 

- Ils ne recommandent pas de bilan en cas de TVP provoquée par une chirurgie ou non provoquée pour guider la durée du traitement. Pour les TVP provoquée par des facteurs non chirurgicaux (hospitalisation 3jours, grossesse, contraception ) et les MTEV sur des sites atypiques (thrombophlébite cérébrale, splanchnique sans cirrhose), ils recommandent un recherche de thrombophilie pour discuter d'un traitement au long cours si le bilan est positif. Si une RCP a décidé d'un traitement a vie, il n'est pas recommandé de faire le bilan de thrombophilie. En cas de TVP avec facteur déclencheur mineur et atcd familial de thrombphilie, il n'est recommandé de tester QUE si la thrombophilie familiale est identifiée ET à haut risque (prot C, prot S, antithrombine et pas pour fac V Leiden ou prothrombine). 

- Pas de bilan non plus si asymptomatique en population générale avant un traitement hormonal ou en cas de thrombophilie familiale (1er degré), sauf si 1/ thrombophilie à haut risque et désir de traitement hormonal: car COP/THM contre indiqué si la même thrombophilie est retrouvée et 2/ thrombophilie à haut risque et exposition à un facteur de risque mineur car cela pourrait indiquer une thromboprophylaxie 3/ thrombophilie familiale connue et désir de grossesse pour une prophylaxie pré et post partum si a même thrombophilie est retrouvée, 4/ thrombophilie familiale connue et cancer pour débuter une prophylaxie.

Une étude de cohorte retrouve une association entre le risque de cancer (prostate, poumon, CCR, col de l'utérus et endomètre, hémopathies, ovaire, mélanomes) et le fait d'avoir de l'asthme. L'association cancer et maladies inflammatoire a été décrite dans d'autres maladies inflammatoires. Il est intéressant de voir qu'ici, pour  les patients traités par CSI l'association cancer/asthme n'était plus significative que pour les cancers pulmonaires et mélanomes.

 

2020: Un article du journal du collège de cardiologie américain revient sur les indications des traitements dans les maladies thrombo-emboliques veineuses. On retiendra surtout la classification du risque de récidive selon les type de facteurs de risque:

- risque très faible de récidive : facteur transitoire chirurgical (opération, traumatisme)

- risque faible de récidive: facteur transitoire non chirurgical (contraception, grossesse, avion >8h, blessure de jambe non traumatique, pathologie aigue)

- risque modéré de récidive : facteur non transitoire (âge avancé, fragilité, maladie chronique (notamment auto-immune ou inflammatoire) ou absence de facteur identifié

- risque élevé de récidive: cancer actif, antécédent de MTEV, thrombophilie génétique ou acquise,

Ainsi, la conduite à tenir pour discuter d'un traitement prolongé est guidée par ces facteurs selon le risque hémorragique évalué (par le VTE-BLED ou RIETE score, comme présenté dans cet algorithme:

 

2020: Le NICE a publié des recommandations concernant les maladies thrombo-emboliques veineuses. Pas grand chose de neuf par rapport aux références européennes et francophones dont j'avais parlé ici. Les auteurs recommandent l'utilisation des critères de PERC pour exclure une embolie pulmonaire en cas de risque faible, ainsi que l'utilisation du seuil de D-Dimères ajusté sur l'âge au delà de 50 ans. Les auteurs s'opposent à la recherche de cancer dans le bilan des évènements idiopathiques en l'absence d'autres symptômes évocateurs. Les traitements de première ligne recommandés reposent sur l'apixaban et le rivaroxaban, pour une durée de 3 mois en cas d'évènement avec facteur déclencheur et pour une durée indéterminée selon la balance bénéfice risque pour les évènement sans cause retrouvée. Pour des patients refusant une anticoagulation au long cours, les auteurs suggèrent de proposer de l'aspirine faible dose.

2019: L'ESC a aussi émis des recos sur l'embolie pulmonaire (les précédentes datant de 2014), faisant suite aux recos 2019 de la SPLF (cf ici) et de la société de médecine vasculaires (cf là).

Les points clés:

 - les critères PERC sont enfin cités comme utiles pour exclure cliniquement un risque d'embolie pulmonaire s'ils sont tous présents

- utiliser les seuils de D-Dimères liés à l'âge pour évaluer dans les probabilités non élevées, et y compris pendant la grossesse (il y a aussi un seuil variable selon le risque d'embolie pulmonaire, mais je trouve le calcul pas pratique et pas top)

- après diagnostic, chez les patients à faible risque de complication (évaluable par le PESI), un traitement par HBPM, fondaparinux ou AOD est recommandé

- le traitement ambulatoire peut être entrepris directement si: hémodynamique stable ET score PESI classe I /II ou PESI simplifié = 0  ET pas de signe d'insuffisance cardiaque à l'angioscanner ET pas d'autre raison d'hospitaliser ET soutien familial ET accès facile aux soins médicaux.

- L'anticoagulation est recommandée pour 3 mois en cas de 1er épisode avec facteur majeur transitoire (ils ne sont pas clairement décrits......)

- L'anticoaculation à vie est recommandée si : SAPL ou si EP récurrente sans facteur déclencheur mais peut être envisagée dès le 1er épisode sans facteur déclencheur majeur

- En cas de grossesse, il est recommandé de faire une RXT et un doppler veineux des membres inférieurs. En l'absence de thrombose des membres inférieurs, un angioscanner est recommandé si la RXT est anormale, et si elle est normale on a le choix entre un angioscanner et une scintigraphie pulmonaire.

- A la fin du traitement (vers 3 à 6 mois), il est nécessaire d'évaluer le risque d'hypertension pulmonaire: recherche de dyspnée ou de facteur de risque d'hypertension pulmonaire (2ème épisode, anomalies cardiopulmonaire sur le TDM , splénectomie, thrombophilie, groupe sanguin non O, hypothyroïdie, antécédent de cancer, MICI, myélodysplasie, ostéomyélite chronique) motivant une échographie cardiaque et une consultation spécialisée.

Bref, pour les embolies pulmonaires, les recos françaises sont concordantes et bien plus claires!

2019: La SPLF a publié des recommandations sur la prise en charge des maladies thrombo-emboliques veineuses (MTEV et donc des phlébites et embolies pulmonaires):

-  les critères PERC sont enfin recommandées pour rejeter la possibilité d'une embolie pulmonaire. Les scores de Wells et Genève modifiés (en 3 catégories) sont recommandés pour évaluer la probabilité d'une EP ou sinon on peut se fier au jugement du clinicien.
- les D-Dimères sont recommandés en cas de probabilité non forte, y compris après 50 ans selon la règles de seuil égale à 10 x l'âge.
- 2 stratégies diagnostiques sont possibles, soit avec l'angioscanner (classique), soit avec un Doppler veineux de compression (si positif + signes thoraciques = EP) , suivi d'une scintigraphie si normal
- il est recommandé de ne pas se passer des D-Dimères pendant la grossesse si la probabilité est faible ou modérée et d'utiliser une stratégie avec Doppler et scintigraphie de perfusion plutôt qu'un angioscanner.
- les scores PESI et Hestia sont à utiliser pour déterminer les traitements pouvant se faire en ambulatoire
 - concernant le traitement, avk (warfarine en priorité) et AOD (apixaban ou rivaroxaban) sont recommandés. La compression veineuse est utile à la phase aigue mais doit être interrompue en absence de syndrome post-thrombotique après 6 mois. (y'a rien sur la compression si vol en avion en prévention de récidives).
- il y a un intérêt de débuter l'anticoagulation immédiatement dans l'attente du diagnostic de certitude: si risque élevé au score de Genève , ou si risque intermédiaire et que le diagnostic ne pourra être établi dans les 4 heures, ou si le risque est faible et que le résultats des D-Dimères ne sera pas disponible dans les 24 heures.

- un évènements est provoqué s'il y a un contexte: dans les 3 derniers mois de fracture, d'immobilisation d'au moins 3 jours ou de chirurgie avec AG de plus de 30min, ou s'il y'a une COP, un THM, grossesse ou post-partum (la durée n'est pas précisée)

- la durée des traitements est bien plus complexe: pour les TVP proximales et EP avec facteur déclencheur: 3 à 6 mois et sans facteur: 6 mois (si HERDOO < 2 , ou femme < 50 ans, ou TVP proximale, risque hémorragique élevé, facteur déclencheur mineur comme l'avion > 6h) ou à vie (si 1er épisode d'EP à haut risque, thrombophilie ou 2ème épisode de TVP ou EP)
- en l'absence d'évènement majeur, un bilan de recherche de cancer est recommandé (NFS, calcémie, RXT, mammo, PSA) même si le bénéfice dans les études n'est pas clair... (cf ici)
- bilan thrombophilie: recherche de SAPL si < 50 ans non provoqué ou si récidive. Le bilan complet de thrombophilie est recommandé si: non provoqué et  âge > 50 ans  + atcd familial de thrombose au 1er degré ou récidivant dont 1 épisode  non provoqué ou non provoqué sur un site atypique.
- il est recommandé de ne pas traiter les EP sous segmentaires en l'absence de facteur de risque majeur persistant et de TVP recherchée par un doppler.
- concernant les TVP sous poplités, il est recommandé de traiter 6 à 12 semaines,  la surveillance échographique à J7 étant réservé aux patients avec hémorragies actives ou risque hémorragique élevé (zut! moi qui est espérait qu'on applique les critères de surveillance , cf ici et là)
- concernant les thrombose veineuses superficielles :
          -si symptomatique isolée de plus de 5cm de longueur et situé à plus de 3cm de la jonction saphéno-fémorale: traitement par fondaparinux 2,5mg/j pendant 45 jours (hors de ces critères, ils disent qu'il n'y a pas de données mais recommandent quand même  ce même traitement si 1er épisode  sans facteur déclencheur)
           -si à moins de 3cm: anticogulation curative pendant 3 mois.

2019: Alors que les pneumologues viennent de sortir leurs recos sur les maladies thrombo-emboliques veineuses (je les avais détaillées ici), la société française de médecine vasculaire publie une conférence de consensus intitulée "questions non résolues sur la MTEV" (avec Paul Frappé dans les auteurs, il est décidément partout!):

- la 1ère partie est sur les récidives pour lesquelles on peut faire un peu comme on veut: évaluation par score de Wells, puis Ddimères suivi de Doppler si positifs, ou Doppler d'emblée suivis de D-dimères si doute au Doppler ou un contrôle 7jours après.

- Si 1ère TVP distale non provoquée: anticaogulation 3 mois ( si risque hémorragique non faible: 6 semaines ou surveillance échographique). Une anticaogulation prolongée est à discuter à partir du 3ème épisode.

- Si TVP distale post-chir symptomatique: anticoagulation 6 semaines si reprise de la marche précoce sinon 3 mois. Si risque hémorragique "significatif": anticoagulation préventive et contrôle écho.

- Si TVP distale post-chir asymptomatique: pas d'anticoagulation, mais surveillance écho.

- Si TVP distale post voyage > 4h ou sous contraception oestro-progestative: anticoagulation pour 6 semaines à 3 mois. 

- Après une TVP distale post voyage >4h, en cas de prochain voyage il est recommandé: bas de contention, boire, bouger et... (suspens...) anticoagulation à dose prophylactique pour les voyages > 4h.

- Pour toute TVP distale asymptomatique: pas d'anticoagulation curative, surveillance écho et discuter anticoagulation prophylactique si facteur de risque d'extension (cancer, alitement...). Mais il n'est pas recommandé de dépister les TVP asymptomatiques...

- Il n'est pas recommandé de faire une recherche de thrombophilie suite à une TVP distale non provoquée

- En cas de TVP distale, une contention élastique est recommandé pendant 15 jours (et pas plus).

2016: La société des "médecins thoraciques" américains a publié des recommandations sur la prise en charge des maladies thrombo-emboliques veineuses. Et beaucoup de changements sont recommandés. D'abord, ils recommandent un traitement préférentiel par anticoagulant oral direct (AOD) préférentiellement aux AVK (ça commence mal, vous allez me dire... Mais la suite est mieux!). Le traitement des embolies pulmonaires et phlébites avec facteur déclencheur est de 3 mois, mais en l'absence de facteur déclencheur le traitement proposé doit être d'une durée étendue (c'est à dire sans date d'arrêt prévue) si le risque de saignement est faible ou modéré (notamment en cas de récidive). Le point le plus intéressant concerne les phlébites distales, en l'absence de symptômes sévères ou de risque d'extension, ils recommandent une surveillance échographique toutes les 2 semaines, en l'absence de FDR d'extension:  

(1) D-dimères particulièrement élevés
(2) thrombose extensive (>5cm de long sur plusieurs veines, >7mm de diamètre maximum)
(3) thrombose proche des veines proximales
(4) absence de facteur déclencheur
(5) cancer actif
(6) antécédent de phlébite ou d'embolie pulmonaire
(7) patient hospitalisé
Le traitement anticoagulant est alors recommandé seulement si le thrombus s'étend (même s'il reste confiné aux veines distales). En cas d'embolie pulmonaires à faibles risque, ils confirment les recommandations de l'ESC qui proposait un traitement ambulatoire selon le score PESI. Enfin, pour les thromboses récurrentes sous anticoagulants, ils proposent un traitement par HBPM dont la dose peut être majorée de 25%-33% par rapport aux doses classiques (et se prononcent contre les filtres cave).

2015: Les recommandations de l'embolie pulmonaire de l'ESC en 2014 m'avaient laissé sur ma faim en ne mentionnant pas les "Pulmonary Embolism Rule-out Criteria" (PERC). Alors, je remercie le collège des médecins américains pour leurs nouvelles recommandations:

- Pour les patients avec probabilité faible et présence des 8 critères de PERC: ne pas doser les D-Dimères.

- La valeur seuil des D-Dimères, entrainant la réalisation d'un examen d'imagerie, est de 500 avant 50 ans, puis égale à l'age multiplié par 10.

- En cas de probabilité élevée, les D-Dimères ne doivent pas être dosés, et un angioscanner est recommandé en 1ère intention. (la scintigraphie devant être réservée en cas de contre indication ou d'indisponibilité)

2014: Une reco ESC qui m'intéressait était celle de prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP). Sur le plan diagnostic, rien de neuf, les scores de Wells et de Genève Modifié sont utilisée. Malheureusement, les 8 critères de PERC ne sont même pas mentionnés pour essayer d'éliminer cliniquement une EP. La petite nouveauté (ou du moins dont je n'avais pas conscience), c'est l'utilisation du score simplifié de PESI pour déterminer si une EP est potentiellement grave (score >1) et nécessite un bilan approfondi avec troponine, BNP et échocardiographie, ou si le traitement peut être ambulatoire.

Le chapitre maladies rares concerne cette fois ci le SAPL. Cet article du BMJ aborde les différentes manifestations de ce syndrome qui peuvent être cardiovasculaires (thromboses, athérosclérose, valvulopathies, cardiomyopathies), neurologiques (migraines, épilepsie, chorée, troubles cognitifs, ischémie rétinienne), hématologiques (hémorragies, thrombopénie, anémie hémolytique auto-immune), rhumatologiques (ONA, arthrite), néphrologiques (néphropathie, protéinurie, sténose des artères rénales, insuffisance surrénalienne) et dermatologiques (ischémie digitale, livedo reticularis/racemosa, ulcère, Raynaud). Les critères diagnostiques et le bilan est dans le tableau ci dessous (il faut 1 critère clinique et 1 biologique). Concernant la prise en charge, en prévention primaire d'évènements, l'aspirine est réservée aux patients à haut risque de thrombose. En prévention secondaire d'évènements thrombotiques, les AVK sont le traitement de référence avec un objectif d'INR souvent entre 3 et 4 (les AOD sont insuffisamment efficaces). En cas de grossesse, un traitement par aspirine 75-100mg est recommandé à partir de la fin du 1er trimestre (11-14SA). Dans les traitements à l'étude actuellement, on trouve les statines  et l'hydroxychloroquine.

 

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2/ Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde

Compte tenu des nombreuses nouvelles études sur l'embolie pulmonaire, les recos vont probablement évoluer. En attendant, cet article du JAMA de Y. Freund propose un nouvel algorithme basé sur le PERC, le Wells, le YEARS (hémoptysie, signes cliniques de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable) et les D-Dimères ajustés à l'âge, en ce qui concerne la démarche diagnostique. Pour la prise en charge thérapeutique, elle peut ensuite être ambulatoire en cas de score PESI-simplifié égal à 0. Concernant la durée du traitement, aucune recommandation claire ne peut être faite compte tenu des études parfois discordantes.

Les recommandations de prise en charge des thromboses veineuses profondes recommandent la réalisation de D-Dimères pour les probabilités faibles et intermédiaires avec un seuil de 500 ou égal à l'âge x 10. Cette étude du BMJ propose une prise en charge différente: (1) pour les probabilité faibles (score de Wells entre  -2 et 0), le seuil de D-dimères était placé à 1000; (2) pour les probabilités intermédiaires (1 ou 2), le seuil classique de 500 était conservé; (3) pour les probabilités fortes (3 ou plus), un Doppler était effectué. Cette approche a réduit le recours à l'imagerie de 47% (0,72 écho par patients en moyenne versus 1,36).

 

Une étude française a évalué la règle "YEARS" dans la prise en charge diagnostique de l'embolie pulmonaire. Les patients inclus étaient soit à risque intermédiaire, soit à risque faible avec au moins 1 critère PERC. Le score YEARS était ensuite calculé (1 point par item: hémoptysie, signes cliniques de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable). Si le YEARS est >0 , les D-Dimères ajustés à l'âge sont indiqués. Si le YEARS = 0, les D-dimères avec un seuil fixe à 1000 sont effectués. Un TDM était ensuite indiqué si les D-dimères étaient supérieurs au seuil et sinon l'EP était exclue. Cette stratégie était comparée au standard d'utilisation des D-dimères ajustés à l'âge d'emblée. Le critère de jugement était le diagnostic de TVP à 3 mois (étrange comme critère pour un algorithme d'EP). Sur les critères secondaires, il y avait moins d'imageries effectuées, la durée de séjour aux urgences était plus courte et il n'y avait pas de différence sur la mortalité à 3 mois. Ainsi, l'utilisation de YEARS ne diminue pas la probabilité de trouver une EP mais réduit l'utilisation de l'imagerie.

 

Commençons cette grosse partie avec une évaluation française des critères PERC pour éliminer une embolie pulmonaire. Cette étude a démontré la non infériorité d'utilisation des critères cliniques PERC par rapport à la prise en charge classique visant à utiliser des D-Dimères systématiquement quand la probabilité est faible. Avec le PERC, si tous les critères sont remplis, les D-Dimères sont donc inutiles. Je me suis donc amusé a faire les calculs des caractéristiques du test. Ainsi, "avoir un PERC=0" dans le diagnostic "d'absence d'embolie pulmonaire" a une sensibilité de 49% et une spécificité de 93% , ce qui donne un rapport de vraisemblance positif de 7 (ce qui est pas mal, mais pour avoir davantage de certitude, on aurait préféré qu'il soit supérieur à 10) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,5 (ce qui est très moyen, mais on sait que de ne pas avoir les 8 critères ne signifie pas que l'on a forcément une embolie pulmonaire, donc c'est cohérent).

Pour cette partie là, parlons embolie pulmonaire. Les auteurs de cette étude publiée dans le BMJ ont regardé les différents scores portant sur l'EP, utilisés en médecine ambulatoire! Le tableau des résultats sera plus évocateur que des discours:

Il montre que le score de Wells simplifié combiné aux des D-dimères , permet d'exclure à 99%  (Valeur prédictive négative) la probabilité d'une EP, et a une sensibilité de 96% (probabilité d'avoir un test positif si on a une EP), avec un taux d'échec de 1,2%. Cela le place un poil avant les autres. Faut noter les faibles spécificité des tests... Bref, intéressant, mais ca n'exclue pas l'EP sans avoir recours aud D-dimères non plus, et on les a pas forcément de suite en ambulatoire. Mais pour ça je renvoie aux 8 critères PERC, qu'on a pas si souvent, mais qui peuvent quand même dépatouiller parfois... 

 

Le BMJ aborde la prévention des phlébites chez les patients atteints de cancer. On y notera surtout l'existence du score Khorana qui permet d'évaluer le risque et de discuter d'une prophylaxie par AOD en ambulatoire (et plutôt HBPM en hospitalier).

 

Un article du JAMA revient sur la prise en charge actualisée des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires. Les points importants à retenir sont, bien évidemment les durées d'anticoagulation.

Pour cela il faut retenir que le haut risque de récurrence est défini par un score HERDOO2 >1 , et que les facteurs de risques transitoires non chirurgicaux (pilule oestro-progestative, grossesse, immobilisation) ne sont pas forcément assez importants pour se passer d'une anticoagulation au long court s'ils sont les seuls facteurs déclencheurs retrouvé (en gros, si le seul FDR d'embolie est une grossesse, il faut quand même se poser la question de la poursuite d'une anticoagulation à vie... mouais...) 

Notons quand même que l'abstention thérapeutique dans les TVP distales est une fois de plus notée pour les patients à faible risque de récurrence (HERDOO2 < 2). On va donc vers un traitement à vie de toutes les embolies et phlébites sauf les TVP distales qu'on ne traite pas forcément (c'est cohérent avec les recos américaines résumées ici et qui sont plus explicites sur le suivi en cas d'abstention thérapeutique)

L'étude de médico-économique de la semaine évaluait l'intérêt d'une thromboprophylaxie à vie versus 3-6 mois de traitement après un 1er épisode de phlébite profonde non provoqué. Les auteurs retrouvent que ce n'est pas coût-efficace de traiter à vie dans ces conditions, car pour 1000 patients traités, 368 TVP seraient évitées incluant 14 embolies pulmonaires fatales, mais cela entraînerait 114 saignements majeurs dont 11 saignements mortels

 

Nous allons parler de maladies thromboemboliques veineuses. La tendance actuelle est de proposer des traitements prolongés par anti-coagulation après les TVP sans facteur déclencheur en supposant qu'un tel évènement n'est pas "normal" même avec un bilan de thrombophilie sans anomalie retrouvée. Le BMJ a proposé un article évaluant une règle permettant de décider de l'interruption de l'anticoagulation. Avec un score HERDOO2 nul ou égal à 1, les patients sont classé a faible risque et l'incidence annuelle de récidive de TVP est de 3% . Quand ce score est supérieur ou égal à 2, l'incidence est supérieure à 8% ce qui justifierait une anticoagulation au long cours.

Les critères du score (1 point par item, score allant de 0 à 4):

- Hyperpigmentation, oedème ou érythème des membres inférieurs;

- D-dimer ≥250 μg/L; 

- IMC ≥ 30 ;

- Age ≥ 65 ans.

Autre article du BMJ: pour quels patients faut il chercher un cancer comme facteur déclencheur de TVP? Les évènements thrombo-emboliques veineux survenant sans facteur déclenchant chez des patients de plus de 40 ans devraient nécessiter une recherche de cancer par:

- interrogatoire et examen clinique

- vérification des dépistages "habituels": frottis, mammographie et dépistage colorectal

- NFS plaquettes, calcémie, bilan hépatique, analyse d'urines,

- radiographie thoracique ou TDM thoraco-abdominal (recommandé par le NICE, mais beaucoup plus irradiant, avec un cout de dépistage multiplié par 3 lié au explorations de faux-positif vu sur le TDM).

Le NEJM s'est posé la question d'un screening minimal (bilan standard, RXT, mammographie, frottis cervico-utérin et recherche de cancer de la prostate) à la recherche de cancer dans les thromboses veineuses idiopathiques versus le screening minimal associé à un scanner. L'objectif était de chercher une différence de détection de cancer par ces méthodes par rapport au nombre de cancer détectés à 1 an de l'évènement. 4,5% des patients avaient un cancer dans le groupe avec scanner versus  3,9%, sans différence significative. Pas de différence de mortalité. La question qui me titille, c'est surtout, quel bilan "minimal" en plus du bilan de thrombophilie est vraiment utile selon l'âge du patient en cas de MTEV idiopathique... je n'ai rien trouvé de clair dans les recos... 

 

Pour continuer dans la prise en charge des phlébites, cet article du BMJ a comparé 6 semaines et 3 mois de traitements par rivaroxaban pour une TVP distale quelque soit la cause (avec facteurs de risque majeurs ou sans cause retrouvée). Il y avait moins de récidive du critère combiné de thrombose dans un traitement à 3 mois (NNT=13), porté par une TVP distale récurrente (NNT=15). Il n'y avait pas d'augmentation du risque d'extension vers une TVP proximale ou embolie pulmonaire lors du suivi de 2 ans. Il n'y avait pas de surrisque hémorragique à traiter pendant 3 mois au lieu de 6 semaines. Les résultats étaient similaires dans l'analyse de sous groupe, pour les TVP distales avec FDR ou sans cause retrouvée. On peut donc discuter de traiter 3 mois les TVP distales même en présence d'un facteur déclencheur. Cependant, vu l'absence de complications confirmées par cette étude, un traitement court ou une surveillance comme proposé par les recommandations américaines semble également être une option (cf ici)

Grâce aux #JESFC2019, je découvre l'étude Hestia qui propose un questionnaire pour décider d'un traitement ambulatoire d'une embolie pulmonaire, pourtant c'est pas tout neuf. Je trouve les critères Hestia complémentaires de ceux du PESI dont j'avais déjà parlé ici.

La durée d'anticoagulation dans les phlébites et embolies pulmonaires fait toujours discuter longtemps entre les recommandations et le fait que sur une écho de contrôle (dont la prescription n'est pas recommandée pour décider de l'arrêt du traitement) le thrombus ne soit pas totalement résorbé. L'objectif de ce traitement étant de diminuer les récidive, des auteurs ont étudié ce taux de récidive en fonction des D-Dimères au moment de l'arrêt dans les embolies pulmonaires associées ou non à une phlébite. Ils ont observé que quand l'anticoagulation était arrêtée et que les D-Dimères étaient négatifs, le taux de récidive était faible (de l'ordre de 3%) mais que cette incidence était presque triplée lorsque les D-Dimères étaient encore positif au moment de l'arrêt. Si ces résultats se confirmaient, il est possible que le dosage des D-Dimères devienne nécessaire avant arrêt des anticoagulants pour les embolies pulmonaires.

Le JAMA a discuté de la durée d'anticoagulation après un épisode d'embolie pulmonaire dans cause retrouvée. L'étude a randomisé 371 patients, soit pour 6 mois de traitement, soit pour 24 mois de traitement au total. L'étude retrouve une diminution de près de 80% des récidives dans le groupe avec traitement prolongé, sans différence significative sur les saignements majeurs. Mais avec seulement 4 patients avec saignement dans le groupe traitement prolongé versus 1 seul dans le groupe de traitement conventionnel, il est difficile de conclure. Cette belle étude française nous laisse donc un peu sur notre faim, en attendant des études avec plus de puissance. 

Alors que les recommandations internationales font discuter l'intérêt d'une anticoagulation à vie dès le 1er épisode de maladie thromboembolique veineuse (cf ici ou là),  une revue systématique concernant la tolérance de cette anticoagulation prolongée a été publiée dans Annals of Internal Medicine. À 5 ans de traitement, il y avait 1,7 hémorragies par an pour 100 personnes sous AVK et 1,1 pour 100 patients sous AOD. Parmi les patients ayant une hémorragie sévère sous AVK, il y avait 8,3% de décès et 9,7% sous AOD (donc plus de décès en cas de saignement sévère avec AOD mais il y a moins de saignement). Les facteurs associés au risque hémorragique étaient l'âge de 65 ans, le DFG < 50ml/min, les antécédents d'hémorragie et l'utilisation concomitante d'anti-agrégants plaquettaires.

Un autre article de Breath parle du surdiagnostic des embolies pulmonaires. Les auteurs seraient pour ne pas forcément traiter des EP découvertes fortuitement, de même que les EP sous-segmentaires, ce qui est cohérent aux nouvelles recos.

Pour ceux qui ne seraient toujours pas convaincus par l'utilisation des "D-Dimères ajustés à l'âge" après  50 ans chez les patients avec un risque d'embolie pulmonaire faible selon le score de Wells devraient lire cet article d'Annals of Internal Medicine. Les auteurs retrouvent que ça améliore l'efficacité du score, notamment chez les sujet âgés avec un taux d'échec stable de 3%.

Concernant les maladies thrombo-emboliques veineuses, la tendance est à ne pas toujours traiter les TVP distales (cf ici). Une revue narrative s'intéresse désormais au traitement des embolies pulmonaires. Il semblerait qu'il n'y ait pas de récidive ni de complications aux embolies sous segmentaires isolées, c'est à dire sans phlébite associées. Mais gros un essai contrôlé randomisé serait en cours sur le sujet. Bref, si l'angio-TDM ne retrouve pas une petite EP, c'est probablement pas grave!

Comment considérer les varices dans le risque de thrombose veineuses profondes? Le SCORE de Wells simplifié pour les phlébite  (TVP) prend en compte la circulation veineuse collatérale mais pour des veines non variqueuses. Dans une étude de cohorte taïwanaise, les patients avec des varices avaient une probabilité de TVP de 6,5 évènements pour 1000 patients-année  versus 1,3 pour les patients sans varices. Les patients avec varices avaient donc un risque multiplié par 5,3 de TVP, par 1,7 d'embolie pulmonaire et par 1,7 d'artériopathie des membres inférieurs. La causalité ne peut être démontrée avec cette étude, mais le mauvais état vasculaire superficiel pourrait être un reflet de troubles vasculaires veineux et artériels plus profonds.

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3/ Thrombose veineuse superficielle

Après les phlébites profondes des semaines précédentes, parlons ses phlébites superficielles (TVS) des membres inférieurs d'après un article publié dans le JAMA et résumant un article de la Cochrane. En lisant l'article entier, les auteurs retrouvent des résultats en faveur du fondaprniux à dose prophylactique: réduction d'extension au réseau profond, réduction symptômes, pas plus de saignement. Bon, mais c'est quand même des critères assez mous sur l'intérêt pour le patient surtout que les recos pour une TVP distale proposent parfois, selon les situations de ne pas traiter mais de surveiller. Donc cela ne semble pas très grave si on ne traite pas une TVS... Il est étrange qu'il n'y ait pas plus de saignement, et il n'y a pas de différence sur la mortalité. Chaque résultat ne repose que sur 1 seule étude (on n'a pas de funnel plot pour voir le biais de publication parce qu'il n'y a pas assez d'études une fois de plus). Bref, effectivement, les piqures marchent un peu, mais pas sur des critères très délétères pour le patient, donc le traitement ne m'apparait pas indispensable. On voit aussi que les AINS réduisent l'extension ou la récurrence, mais dans une moindre mesure que le fondaparinux. Donc je ne pense pas que ça modifie ma pratique en poussant à un traitement, du moins pour le moment, dans l'attente de données concordantes sur d'autres essais en faveur d'une anticoagulation préventive. Peut être que je mettrais un peu plus d'AINS. On m'a ensuite parlé de cet article choc de la MACSF :"TVS et décès d'une jeune fille" qui avait aussi une embolie pulmonaire. Cependant, c'est probablement pas la TVS qui s'est compliqué en EP, mais il y avait 2 manifestations thrombotiques simultanées chez une patiente. La TVS aurait certainement du faire arrêter la contraception oestro-progestative. Donc une TVS ne se traite pas mais, elle doit faire penser à prendre en charge d'éventuels facteurs de risque thrombotique.

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4/ Grossesse

Alors que les recos de la SPLF recommandent sans grande adaptation les D-Dimères pendant la grossesse devant une suspicion d'embolie pulmonaire, un article du NEJM valide un autre algorithme: en gros, pendant la grossesse, en l'absence de signe de phlébite, d’hémoptysie et en présence d'un diagnostique plus probable, on peut considérer un seuil de D-Dimère à 1000 avant de se lancer dans la recherche d'EP par angioscanner.

Une étude d'annals of internal medicine a développé un algorithme devant les suspicions d'embolies pulmonaires chez la femme enceinte. Dans cette étude, 21% des femmes étaient au 1er trimestre de grossesse, 43% au second et 36% au troisième, et la 1ère étape du test était le dosage des D-Dimères, avec un seuil de positivité à 500µg/L quelque soit le terme. Voici l'algorithme:

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Nodules pulmonaires

 2020: J'avais parlé de la conduite à tenir devant un nodule pulmonaire ici, mais à l'heure où le dépistage du cancer du poumon pourrait être recommandé, on va revenir dessus et le BMJ en reparle et se concentre sur les nodules solides non calcifiés. Un des points importants est d'essayer d'avoir le volume du nodule plutôt que le diamètre.

• Si le volume du nodule fait moins de 80mm3 ou le diamètre moins de 4mm, ou si les nodules sont clairement bénins (hamartome...), ou que le patient ne souhaitera pas de traitement: stop.
• Si le volume fait 300mm3 ou plus (soit un diamètre de 8mm ou plus): un avis spécialisé est préférable (je vous passe les détails, mais c'est généralement une indication au TEP-scan)
• Entre 5mm et 7mm de diamètre, selon la disponibilité de la mesure du volume: (VDT= temps de doublement du volume)

2018: Le JAMA a publié des recommandations concernant les conduites à tenir devant la découverte de nodules pulmonaires chez des patients de plus de 35 ans. Vous allez voir que les critères de "faible et haut risques nécessaires à l'algorithme sont pas très clairs.... et voici aussi l'algorithme!

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Toux

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1/ Recommandations

 

 2023: La SPLF a publié des recommandations concernant la toux chronique. Une toux chronique est une toux persistant plus de 8 semaines. Le bilan initial comporte une EVA de la toux, une radiographie thoracique et une prise en charge des éventuelles complications de la toux. En l'absence de signes d'alarme (AEG, hémoptysie, dysphonie, ADP...) , il est recommandé d'arrêter le tabac pendant 8 semaines (rappel: ca fait tousser aussi d'arrêter au début), d'arrêter les traitements tussigènes pendant 8 semaines après accord du prescripteur bien sûr (notamment IEC/ARAII). Si la toux persiste, il faut rechercher et traiter les 3 principales causes: RGO (interrogatoire => IPP 8 semaines), asthme (spirométrie => CSI au moins 4 semaines), rhinosinusite (nasofibroscopie => antihistaminiques si allergique ou corticoïdes nasaux si non allergique). Si la toux persiste toujours malgré traitement ou que le bilan ne retrouve rien après 6 mois, on parle alors de TOCRI (toux chronique réfractaire ou inexpliquée) et on passe au TDM thoracique et à l'avis pneumo (pour résumer). Si pas de cause, un traitement antitussif symptomatique par gabapentine (1800mg/j) ou prégabaline (grade B), par morphine (5-10mg x2/j) (grade B), ou par amitriptyline 10mg/j (grade C) et de mettre en place de la réhabilitation respiratoire (grade B).  Enfin, une toux psychogène est un diagnostic d'élimination pour une toux aboyante ne survenant pas la nuit et cessant lors des activités nécessitant de se concentrer.

 

 

2021: L'ERS aborde la "bronchite bactérienne prolongée" de l'enfant, item qui n'est pas à l'ECN. Elle se caractérise par "une toux productive ou non persistant plus de 4 semaines chez l'enfant, sans signe associé faisant évoquer une autre cause et répondant à un traitement antibiotique approprié de 2 à 4 semaines" (comme on ne met pas d'antibiotique sur ces critères là en France, enfin normalement, on aura du mal a faire ce diagnostic de BBP). En effet, des virus ne sont identifiés que dans 34% des patients atteints. Pour être actif sur H. influenzae, M. catarrhalis et Staph. aureus, c'est donc l'amoxicilline + ac. clavulanique qui est recommandé (14 à 28 jours donc...). Concernant l'histoire naturelle de cette pathologie, les auteurs disent qu'il y a un manque d'études (probablement parce que sinon ça guérit tout seul et que les patients ne sont donc pas vus par les hospitaliers).

 

2019: Le journal de la société européenne de pneumologie (ERS) a publié des recommandations concernant la toux chronique (soit > 8 semaines chez l'adulte et >4 semaines chez l'enfant; et non >3 mois pour tous, ça a changé). On y retrouve abordées les principales causes : asthme, reflux gastrique, syndrome de toux des voies aériennes supérieures (c'est la rhinorrhée postérieure en fait) et iatrogène (IEC/ARAII, mais aussi inhibiteur calcique et bisphosphonates par majoration du reflux). Le bilan initial recommandé comporte une radiographie thoracique de face et une spirométrie (le TDM n'est pas systématique). Jusque là ça va. Passons au traitement qui est bien sûr étiologique quand on trouve quelque chose. Mais sinon, les auteurs proposent:

- 2 à 4 semaine de corticoïdes inhalés que ce soit chez l'adulte ou l'enfant (dans l'hypothèse d'une forme d'asthme)

- il suggèrent aussi des antileucotriènes (dans l'hypothèse d'un asthme ou d'une rhinorrhée postérieure chronique allergique)

- un traitement par morphine 5mgx2/j peut être proposé à l'essai (là, je commenterai juste en disant de lire le paragraphe "addictologie" à suivre), tout comme un traitement d'essai par gabapentine ou prégabaline

- un traitement anti-acide n'est pas recommandé systématiquement, pas plus qu'un traitement par macrolides 3 fois par semaine au long cours.

- par contre une antibiothérapie chez l'enfant quand la radio est normale mais que la toux est grasse peut être proposée (amox. + Ac. clavu pendant 2 semaines...) 

Bon voila l'algorithme si aucune cause n'est trouvée après la RXT et la spirométrie: il faut voir si la toux est sèche ou grasse (depuis le temps qu'on dit aux patients que ça ne sert à rien pourtant...)

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2/ Autre

Le BJGP a publié une méta-analyse sur le traitement de la toux sub-aiguë en médecine générale. Le résultat est le suivant: aucun traitement n'a montré de bénéfice clair, mais 14% des patients traités ont des effets indésirables. Les traitements essayés comportaient de la codéïne, du salbutamol, du montelukast et des corticoïdes inhalés. On regrette l'absence des lavages de nez, mais on a compris l'idée générale de l'article! 

Un article de l'ERJ a étudié l'impact de la toux qui se chronicise. Ils ont retrouvé qu'elle était associée à une altération de la qualité de vie et à plus d'arrêt de travail. Cependant, cela n'augmentait pas le risque de dépression. Bref, les anti-tussifs ne sauvent pas le vie, mais on se demande s'ils pourraient améliorer la qualité de vie de certains patients.

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Dilatation des bronches

2017: Des recommandations sur les dilatations des bronches ont été publiées par la société européenne respiratoire. Les détails ne sont pas importants mais, il faut retenir qu'en dehors d'une association à de l'asthme ou à de la BPCO, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés, que les B2 mimétiques de longue durée d'action peuvent être envisagés en cas de dyspnée persistante en association à de la kinésithérapie respiratoire, et qu'en cas d'exacerbation, le traitement antibiotique est à mettre en place pour 14 jours (donc plus long que dans la BPCO).

Exposition et iatrogénie respiratoire

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1/ Recommandations

2019 : La HAS a publié des recommandations sur le suivi des patients exposés à l'amiante. Il y a les expositions fortes (production d'amiante, chantier navals, mécaniciens poids-lourds...) et les expositions intermédiaires et faibles (respectivement exposition professionnelle documentée et exposition passives comme en travaillant dans des locaux avec amiante floquée non dégradée). Il est recommandé d'effectuer un TDM thoracique sans et avec injection initialement (selon les temps de latence: 20 ans pour les expositions fortes et 30 ans pour les intermédiaires), puis un TDM non-injecté tous les 5 ans pour les expositions fortes et tous les 10 ans pour les autres. La reco précise qu'il n'y a pas de bénéfice démontré sur la morbi-mortalité avec ce dépistage, mais que compte tenu des mesures d'indemnisation, il peut être proposé après discussion avec le patient de la balance bénéfice-risque (au mieux avec réalisation d'un consentement écrit signé...).

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2/ Anti-inflammatoires

Un article du NEJM revient sur les "exacerbations respiratoires liées aux AINS" alias AERD (appelées exacerbations respiratoires liées à l'aspirine aux Etats Unis). Il y a 7% des asthmatiques avec polypose nasale qui sont affectés mais seuls 40% des patients avec AERD sont atteints d'une polypose nasale et d'un asthme. On peut donc avoir cette réaction sans être asthmatique, et tous les AINS peuvent être responsables. Les traitements de crise sont ceux de l'asthme, essentiellement, mais il existe une désensibilisation possible aux AINS. Et le le traitement chirurgical des polypes? Le but est essentiellement de permettre une meilleure efficacité des traitements des médicaments à action locale, mais ça ne semble pas être ce qui permet de réduire seul la survenue d'exacerbations.

Restons dans l'asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d'asthme, c'est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n'a pas mis en évidence de crise d'asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n'est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein...)

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