Psychiatrie

Ici vous trouverez: Syndromes dépressifs, syndromes anxieux, syndromes psychotiques, risque suicidaire, troubles du comportement alimentaires, troubles du sommeil; autres.

Syndromes dépressifs et troubles de l'humeur

Voir aussi: La dépression sans pression

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1/ Recommandations

2024: La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients en grande précarité avec des troubles psychiques. Les auteurs rappellent notamment quelques principes fondamentaux, tels que proposer une prise en charge globale, assurer un suivi pluridisciplinaire, utiliser une démarche "d'aller vers" et lutter contre la stigmatisation. Il est important de prendre en compte les traumatismes, de s'adapter aux vulnérabilités spécifiques de chaque patient et de s'appuyer sur le principe de réduction des risques. Les auteurs recommandent un repérage précoce des troubles psychiques et d'anticiper les crises psychiatriques. Enfin, les auteurs demandent le développement d'offres de logement, d'offres de soins en santé mentale et d'offres d'accompagnement médico-social.

 

 2023: L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage en médecine générale de l'anxiété et de la dépression.  Concernant l'anxiété, les études concernant les programmes de dépistages ne sont pas franchement en faveur d'un bénéfice mais les traitements sont efficaces et les questionnaires de dépistages les plus utilisés sont le GAD-7 et le GAD-2 (Au cours des 2 dernières semaines, vous êtes vous senti: 1/ anxieux, nerveux ou à vif? 2/ incapable d'arrêter ou de contrôler une inquiétude?). Ainsi, ils recommandent un dépistage (grade B) systématique y compris pendant la grossesse mais ne peuvent se prononcer sur le sujet âgé. Concernant la dépression, le dépistage réduit la prévalence de la dépression après 6-12 mois et les données sont en faveur de l'utilisation du PHQ-9 avec un seuil de positivité à 10. Bien que les données soient en faveur d'un bénéfice des traitements médicamenteux et des psychothérapies, les études de la FDA font suspecter une augmentation légère du risque de tentatives de suicides avec antidépresseurs de seconde génération (IRSNA notamment). Les auteurs recommandent un dépistage de la dépression à tout âge (grade B), mais ne peuvent se prononcer sur le dépistage du risque suicidaire.

2023: Le Collège de médecine américain a publié des recommandations concernant la prise en charge aigue des épisodes dépressifs majeurs. Ils recommandent une thérapie cognitivo-comportementale pour les EDM légers, une TCC ou un antidépresseur de 2ème génération (irs/irsna notamment) ou une association des deux pour les EDM modérés à sévères. En cas d'échec, un switch d'antidépresseur, une augmentation de dose ou l'association de 2 antidépresseurs est proposée.

 

2022: Enfin, l'USPSTF recommande de dépister la dépression chez les adolescents de 11 à 18 ans, en abordant notamment les antécédents personnels et familiaux, les violences, les évènements traumatisants, le stress et les problèmes relationnels, car une prise en charge précoce peut réduire le risque de suicide. Cependant, il est un peu étonnant que la revue systématique que l'USPSTF a effectuée n'ait pas retrouvé le BITS test...

 

2022: Le département des vétérans américains a publié des recommandations concernant la prise en charge des épisodes dépressifs majeurs. Il recommande de dépister la dépression chez tous les patients et d'initier un traitement par psychothérapie (TCC, thérapie cognitive, mindfulness etc...) ou monothérapie anti-dépresseur selon les préférences du patients en cas d'épisode caractérisé. Les antidépresseurs recommandés en 1ère intention sont le bupropion, la mirtazapine, les IRS, les IRSNA et la vortioxetine. En cas d'épisode sévère, les auteurs recommandent un traitement concomitant par antidépresseur et psychothérapie (PHQ9 >20, durée de plus de 2 ans ou, 2 récidives ou plus). Dans ce cas, ils proposent également une augmentation des posologies ou un switch vers un tricyclique, un imao ou la kétamine, voire d'ajouter un neuroleptique de 2ème génération. Ils recommandent une sismothérapie en cas d'échec de 2 traitements pharmacologiques ou de la kétamine/eskétamine. En cas de réponse au traitement antidépresseurs, il doit être poursuivi à dose efficace pendant 6 mois minimum et une psychothérapie peut ensuite être poursuivie pendant la décroissance si le risque de récidive est élevé. Enfin, en cas de dépression légère à modérée, saisonnière ou non, ils proposent de la luminothérapie.

 

2022: L'OMS a publié un rapport sur la santé mentale. La Covid a été responsable d'une augmentation de 25% de la prévalence des troubles anxieux et de la dépression. Un décès sur 100 est lié à un suicide survenant majoritairement avant 50 ans et les patients atteints de maladie mentale ont une espérance de vie réduite de 10 à 20 ans par rapport à la population générale. Une des explications est la stigmatisation et la discrimination subies par les patients atteints de maladie mentale. Ainsi, moins de 30% des patients avec psychose ou dépression reçoivent les soins mentaux appropriés. Un livre a été publié et revient sur les fausses idées en santé mentale du type "c'est normal d'être déprimé quand on est vieux" ou "c'est un enfant, il ne peut pas avoir de dépression". En ce qui concerne les soins somatiques, ce n'est pas ça non plus parce qu'on a du mal à prendre ces patients en charge (on en avait parlé ici). Bref, y'a du boulot...

 

2022: Pour commencer, parlons du dispositif "Mon psy" mis en place tout récemment pour permettre aux patients d'accéder à 8 consultations avec un psychologue prises en charge par l'Assurance Maladie. Pour cela, le site propose des modèles des 2 courriers nécessaires: le courrier d'adressage "Adressage pour un accompagnement psychologique (entretien d’évaluation et jusqu’à 7 séances de suivi) par un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie (préciser si ALD/AT/Maternité)" et le courrier d'accompagnement comportant la description des symptômes. 

 

2021:Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant la prise en charge de la dépression. Pour le dépistage, ils recommandent l'utilisation du PHQ-9 ou du GDS. La psychothérapie est le traitement non médicamenteux recommandé en 1ère intention. La méditation pleine conscience, le yoga, taï-chi et l'activité physique sont aussi recommandés. Ensuite, ils recommandent de la sertraline ou de la duloxétine (elle n'a pas la meilleure balance bénéfice/risque en 1ère ligne, mais elle semble en effet préférable aux autres IRSNA, cf ici). La fluoxétine n'est pas recommandée en raison de sa longue demi-vie (c'est pourtant bien pour éviter les sevrages) ni la paroxétine en raison de ses effets indésirables. Un dosage de natrémie est recommandé avant traitement IRS ou IRSNA et éventuellement 2 semaines après instauration (la mirtazapine et les tricycliques sont peu pourvoyeurs d'hyponatrémie). Les antidépresseurs tricycliques sont placés en 3ème intention. Dans tous les cas l'instauration et la baisse du traitement doit être progressive.

2021: La HAS a publié des recommandations concernant la prévention des conduites suicidaires chez l'adolescent. Le BITS est recommandé pour dépister les adolescents tout venant, et l'ASQ dans les consultations en lien avec la santé mentale. En cas de crise suicidaire, il est nécessaire d'évaluer l'urgence suicidaire (risque à court terme: idées, scénario, intentionnalité) et la vulnérabilité suicidaire (risque à moyen et long terme: facteurs de risques environnementaux, antécédents personnels et familiaux de suicide). Ces éléments permettent de déterminer si la prise en charge peut être ambulatoire ou hospitalière.

 

2017: La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s'aider d'outils comme le BDI ou l'échelle de Hamilton qui permettent également d'évaluer la sévérité de l'épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j'ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines...). Pour les épisodes sévères, l'avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu'avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d'épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l'absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de "Il n'y a pas de différence d'efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention" (même si certains ont quand même plus d'effets indésirables connus que d'autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.

2016: La version américaine de l'Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l'un ou l'autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.

2016: L'organisme de recommandation de santé publique américain (USPSTF) recommande un dépistage de la dépression chez tous les patients. C'est une chose déjà régulièrement faite en médecine générale au cours de la consultations, en posant quelques questions sur le contexte, le moral, etc... Les américains recommandent l'utilisation de questionnaire type  Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) qui ne prend effectivement pas beaucoup de temps en consultation. Pour un diagnostic, c'est le Hamilton qui est conseillé par la CPAM pour ne pas qu'on traite par excès...

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2/ Dépistage

J'avais parlé du PHQ-9 dans le dépistage de la dépression dans le billet dédié. Le JAMA en reparle en disant que c'est l'outil de dépistage et de suivi de choix dans la prise en charge de patients avec dépression vus en soins primaires. Le seuil utilisé pour le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé est de 10, et de 20 pour un EDC sévère.

 

Un article du BMJ s'est intéressé aux capacités de dépistage de la dépression du questionnaire HADS-D (sous échelle du questionnaire HAD concernant la dépression). Les auteurs retrouvent qu'un seuil de 7 ou plus sur cette sous échelle permettait d'obtenir une sensibilité de 82% et une spécificité de 78%. Le questionnaire est beaucoup plus rapide qu'un Hamilton et pourrait en effet permettre de dépister les patients même si, comme le nom l'indique, c'est un score initialement hospitalier.

Le dépistage de la dépression chez le sujet âgé en médecine générale passe surtout par le GDS ou le mini-GDS: 

• Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? 
• Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
• Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? 
• Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée ?

Une version par 2 questions vient d'être validée dans un article du British Journal of Psychiatry, avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 78% en le comparant aux autres échelles. Les questions de ce Two-Questions Screen sont:

• Vous sentez vous déprimé?
• Avez vous une perte d'intérêt pour les choses qui vous plaisaient avant?

Un article publié dans la revue Nature a utilisé les données de la cohorte française de 5000 étudiants de plus de 18 ans i-Share dans laquelle 17,4% des filles et 16,8% des garçons ont exprimé des idées suicidaires. Les facteurs prédisant le plus le risque suicidaire étaient les pensées suicidaires, l'anxiété, les symptômes de dépression et le manque d'estime de soi.  Le manque d'estime de soi est un nouveau facteur et l'échelle de Rosenberg permet de l'évaluer. Pour l'anxiété, elle peut être évaluée par l'échelle de STAI-YB de Spielberger, pour la dépression, l'échelle PHQ-9 est conseillée (échelle la plus adaptée, on en avait parlé là, mais elle ne permet pas de coter ALPQ003).  

Une étude de cohorte rétrospective américaine a analysé 60 000 patients ayant eu un dépistage de dépression en soins primaires, parmi lesquels 4000 (7%) avaient un syndrome dépressif majeur (PHQ-9 ≥ 10), et donc une indication à un antidépresseur. Il y a eu 40% des patients à recevoir un antidépresseur immédiatement suite au dépistage mais 70% en ont eu un dans les 8 semaines. Les facteurs associés à la prescription d'antidépresseurs étaient les idées suicidaires, l'âge jeune (< 30 ans notamment) et l’ethnie caucasienne (versus afro-américains et asiatiques).

Cette étude d'Annals of family medicine a comparé des enregistrements vocaux de 10 000 patients qu'ils ont soumis à une IA. Les patients étaient enregistrés pendant au moins 25 secondes en réponse a la question "comment était votre journée?". Ils avaient également complété un PHQ-9 pour rechercher un syndrome dépressif. Sur les échantillons vocaux, l'IA a réussi a repérer les patients dépressifs modérés à sévères (PHQ-9 ≥10) avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 73%. C'est pas mal du tout, mais ça reste relativement faible.

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3/ Traitements pharmacologiques

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, les traitements proposés.

Un article canadien revient sur "ajout ou switch" d'antidépresseur. Pour mémoire les bithérapies "efficaces" en soins primaire dans les dépressions résistantes se font plutôt avec ajout de mirtazapine/miansérine à un IRS et pour discuter de switcher ou d'augmenter aux doses "optimales", on en avait parlé là.

Une revue Cochrane s'est intéressée au bénéfice des antidépresseurs prolongés pour prévenir les récidives d'épisodes dépressifs majeurs chez les patients avec dépression persistante (durant depuis plus de 2 ans). Les récidives étaient présentes chez 34% des patients traités par placebo contre 13%. Malgré ça, les auteurs jugent le niveau de preuve trop faible pour conclure, les études étant peu nombreuse et avec un certain nombre de biais. Les psychothérapies de maintien ont aussi étudiées avec un bénéfice modeste dans un petit nombre d'études.

Une sorte de méta-analyse s'est intéressée à la différence d'efficacité entre les antidépresseurs et le placebo en fonction de la sévérité initiale à l'inclusion des patients dans les essais contrôlés randomisés d'après les données de la FDA (ANSM américaine, donc il y a des essais publiés et non publiés, ce qui est top). Les auteurs retrouvent une efficacité des antidépresseurs par rapport au placebo qui augmentait avec la sévérité initiale. Cependant, on voit que cette différence ne devient significative que pour des dépressions avec un score de Hamilton supérieur à 28, ce qui va dans le sens de ne prescrire que pour des épisodes dépressifs caractérisés sévères (les psychothérapies étant également des traitements efficaces par exemple ici ou là)

Des auteurs ont publiés dans le BMJ, un essai contrôlé randomisé concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus d'effets secondaires. Bref, encouragez les psychothérapies, restez sur une monothérapie et, éventuellement passer à un tricyclique (cf ici), et ne pas hésiter à adresser au psychiatre qui verra s'il propose une bithérapie (mais là, on sera plus en soins primaires donc ce ne sont plus les mêmes patients).

 

Rapidement sur la dépression résistante du  sujet âgé, les molécules les plus efficientes malgré l'essai de 2 IRS (notamment la sertraline qui est adaptée chez le sujet âgé) sont la mirtazapine (ou un irsna) et si besoin l'ajout d'un antipysychotique type aripiprazole 2 à 15mg/j (ou quétiapine). Les psychothérapies sont à encourager en parallèle

Le BMJ a publié 2 articles sur la dépression, et je détaillerai un peu plus le second sur la prise en charge. D'abord, il y a un abstract interactif, sur lequel on peut sélectionner un traitement pour voir par quelles sociétés savantes il est recommandé, dans quelles circonstances et quels sont les effets indésirables. Les IRS sont recommandés en première intention, notamment le citalopram, on voit sur leur tableau récapitulatifs que le citalopram et escitalopram ont plus à risque cardiaque et dangereux en cas de surdose, la fluoxétine semble un meilleur choix (comme j'en avais parlé ici). En cas de résistance, la question se pose de passer à un IRSNA (venlfaxine ou duloxétine) ou à un tricyclique. Le tableau retrouve une meilleure tolérance de la duloxétine par rapport à la venlafaxine (et une efficacité un poil possiblement supérieure de la duloxétine) qu'il faudrait donc privilégier dans les IRSNA. La mirtazapine a un profil intéressant avec une bonne efficacité.. Concernant les tricycliques,  l'amytriptyline est moins bien tolérée que la clomipramine d'après le tableau, mais l'amitriptyline reste le plus efficace, et serait donc a considérer en dernière intention.  Enfin, la dépression résistante définie comme la résistance à 2 molécules de classes différentes nécessite un avis spécialisé (Je passe les parties sur les psychothérapies et modification de mode de vie qui sont indispensables et efficaces).

Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l'efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l'amitriptyline est l'antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l'amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l'agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d'aller essayer d'autres IRS ou de passer à l'amitriptyline qui semble être plus efficace.

Cet étude du Lancet, a étudié les doses optimales des antidépresseurs (IRS, venlafaxine et mirtazapine). Trois courbes sont disponibles pour chaque molécule: la courbe dose-réponse, la courbe dose-arrêt des traitements pour cause d'effet indésirable, et la courbe dose-arrêt quelque soit la raison. On retrouve ainsi que les doses d'escitalopram, de paroxétine et de fluoxétine supérieure à 20 n'apportent pas de meilleurs résultats, 40mg pour citalopram, 75mg pour sertraline (les ruptures de traitements augmentent proportionnellement avec l'augmentation des doses et les arrêts toute cause ont une courbe en U avec un nadir aux alentours des doses précédemment décrites). Concernant la venlafaxine, la dose optimale entre la réponse au traitement et les arrêts de traitement semble être aux alentours de 100mg, et concernant la mirtazapine, 20mg correspondent à la dose optimale (avec une efficacité maximale vers 30 mais un peu plus d'effets indésirables responsables d'arrêts de traitement). Je vais mettre à jour mon billet sur la dépression!

 

Le BMJ a publié un article réévaluant l'efficacité des traitements antidépresseurs dans les 232 essais randomisés mis à disposition de la FDA (ANSM américaine) et incluant près de 73 000 patients. En utilisant l'échelle de Hamilton comme critère de jugement, les patients traités réduisaient leur score de  9.8 points et ceux sous placebo de 8 points, soit une différence significative de 1.75 points. Si on sépare selon l'âge, chez l'adulte la différence était de 1.82 et chez l'enfant de 0.71 (ce qui n'est cliniquement pas très pertinent dit comme ça). Une autre représentation suggère que parmi les patients traités, 15% auront une réponse significative au delà de l'effet placebo. Cette réponse était plus élevé pour l'anafranil, la clomipramine et la venlafaxine, mais tous les antidépresseurs quasiment étaient supérieur au placebo (mais on en a déjà parlé ici). . Cependant, comme dit dans le commentaire sur le billet psychiatrie,  les patients peuvent avoir eu un traitement auparavant et le fait de prendre un placebo entraine un syndrome de sevrage dont les symptômes correspondent aussi aux symptômes de dépression: donc le simple fait d'avoir eu un antidépresseur avant l'étude peut faussement majorer le bénéfice du traitement dans un essai. 

Le JAMA propose une revue sur la prise en charge de la dépression de l'adulte. Il n'y a rien de très neuf, mais soulignons que les psychothérapies sont les traitements le plus efficaces en 1er intention avec des efficacité modérées à élevées (notamment TCC, mindfulness et thérapies par résolution de problèmes), les traitements pharmacologiques ayant une efficacité faible à modérée. La combinaison psychothérapie et antidépresseurs apporte un bénéfice supplémentaire. Les traitements antidépresseurs recommandés par les auteurs sont plutôt la sertraline et le citalopram (malgré le surrisque signalé de QT long) mais la fluoxetine et la vortioxetine sont aussi parmi les mieux tolérés. Les antidépresseurs s'introduisent à demi-dose pendant 2 semaines avant de passer à la pleine dose. Concernant le risque suicidaire, une revue systématique (372 ECR, 100 000 patients) a montré un sur-risque de 5% de nouvelles idées suicidaires chez les 25-65 ans sous antidépresseur, mais ce n'était pas significatif. Chez les plus de 65 ans, il y avait 6% de moins d'idées suicidaires sous antidépresseur. L'activité physique, le millepertuis, l'acuponcture, les oméga-3 et les probiotiques pourraient avoir une efficacité modérée également. La psilocybine n'est pas assez de preuves actuellement selon les auteurs. Enfin, une prise en charge multidisciplinaire améliore les symptômes.

Un nouvel antidépresseur, le SAGE-217 (un modulateur des récepteurs GABA de type A) a été testé dans un essai contrôlé randomisé de 89 patients avec un épisode dépressif majeur (Hamilton > 22) publié dans le NEJM. A 15 jours, la diminution du score Hamilton était supérieure dans le groupe traitement par rapport au placebo (critère principal). Sur les critères secondaires à 15 jours, la probabilité d'avoir un Hamilton < 7 était 5 fois supérieure avec le groupe traitement (NNT= 2,6!). Il n'y a pas eu d'effets secondaires sévères et le NNH pour un effet secondaire modéré (classique type céphalées, nausées, etc...) était de 12,5 patients. Je n'ai pas souvent vu des interventions psychiatriques aussi efficaces en 15 jours de traitement, c'est pour ça que je voulais parler de cet article.

On sait qu'avoir un AVC augmente fortement le risque de dépression. Des auteurs ont donc proposé de traiter systématiquement par fluoxétine des patients en post-AVC dans un essai contrôlé randomisé versus placebo. L'étude ne retrouve pas de bénéfice pour améliorer le pronostic fonctionnel pour cette stratégie, mais ça réduisait quand même le risque de survenue de dépression (NNT=26) , mais pas sur que la balance bénéf/risque soit favorable du fait d'une augmentation du risque de fractures (NNH=70). Il est probablement utile de dépister pour traiter les patients présentant effectivement un syndrome dépressif.

 

Une étude s'est intéressée à la prescription des antidépresseurs chez les patients obèses. Elle retrouve que les médecins leur prescrivent plus de bupropion ou de fluoxétine (qui tendent à faire baisser le poids), et moins de mirtazapine (qui peut en faire prendre). Si on s'intéresse aux facteurs décisionnels entrant en jeu dans l'instauration d'un traitement antidépresseur, les variables permettant de le personnaliser la molécule prescrite étaient l'existence de comorbidité, l'âge, le poids et le genre (dans cet ordre).

La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu'aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d'insuffisance rénale, on a le regret de voir que l'évolution de l'échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l'insuffisance rénale, mais qu'il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée...) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n'est pas un "mauvais" antidépresseur d'après les revues indépendante n'est probablement pas adaptée en cas d'insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente...)

Rares sont les études montrant des bénéfices de traitements antidépresseurs. Un essai contrôlé randomisé comparait en 3 bras, la stimulation transcranienne à courant direct, l'escitalopram et un placebo. L'étude retrouve que les 2 traitements étaient supérieurs au placebo. Pour se reconcentrer sur l'escitalopram, ce traitement améliorait l'échelle Hamilton de 5,5 points à 10 semaines (une différence de 3 points étant considérée comme cliniquement pertinente). Concernant les effets indésirable du traitement, il n'y en avait pas plus dans le bras escitalopram que dans le bras placebo, mais les effets indésirables cardiologiques ne semblent pas avoir été spécifiquement recherchés.

Le second est le Depression Medication Choice (DMC) qui est un outil de décision dans l'utilisation des différentes anti-dépresseurs. Son utilisation a été évaluée dans un article du Jama Internal Medicine par une étude randomisée en soins primaire. L'utilisation du DMC améliorait le confort et  satisfaction des patients mais également des médecins, sans différence cependant sur l'amélioration de la dépression. Mais être satisfait après une consultation c'est mieux pour le moral et éviter un burn out et améliorer la relation médecin-patient en vue des consultations suivantes. L'outil présente une liste d'antidépresseurs avec un curseur allant en faveur ou défaveur de différents évènements: poids, troubles sexuels, sommeil, syndrome de sevrage.. Au final, la fluoxetine et la sertraline ont l'air de s'en sortir plutôt bien.

Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.

 

Une revue systématique du BMJ a comparé les monothérapies des traitements psychédéliques (ayahuasca, LSD, MDMA et psilocybine) avec l'escitalopram (on aurait pu trouver mieux comme comparateur) dans la dépression. L'efficacité du placebo dans les essais n'incluant que des psychédéliques était plus faible que dans ceux avec escitalopram. Ainsi, si tous les psychédéliques semblaient supérieurs au placebo dans leurs essais, seul la psilocybine forte dose était supérieure au placebo dans les essais incluant l'escitalopram. Par ailleurs, la psilocybine semblait également plus efficace que l'escitalopram, mais les tailles d'effets étaient faibles (différence de moyennes standardisées = 0,51).

On a déjà parlé de la psilocybine dans le traitement de la dépression (cf ici). Le BMJ publie une revue systématique sur ce traitement. Les 9 études incluaient  436 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité significative de la psilocybine dans la dépression primaire, mais surtout dans la dépression secondaire (liée à une autre maladie), et principalement porté par les fortes doses. Cependant, bien que les tailles d'effet soit assez importante et que les études incluses soient à faible risque de biais, les auteurs montrent un funnel plot asymétrique témoignant d'un biais de publication d'études "négatives" sur le sujet. [edit: des erreurs méthodologiques ayant pu conduire à une sur-estimation du bénéfice ont été retrouvées. Les auteurs sont en train de répondre à l'éditeur qui verra les suites à donner à cet article. cf ici.]

 

Dans la dépression, un article du JAMA a comparé une dose unique de psilocybine 25mg (on en avait parlé ici) versus placebo (ils ont utilisé de la niacine car produit des effets indésirables similaires sans effet antidépresseur connu). Ces 2 traitements étaient accompagnés de psychothérapie. Les patients devaient avoir un score MADRS > 28 et ne pas s'être amélioré de 30% dans les jours précédents pour s'assurer que les patients aient une dépression modérée à sévère au début du traitement. Ainsi, les patients inclus avaient un MADRS moyen à 35 (+/- 5) soit environ la moitié des patients avec dépression sévère et l'autre moitié avec dépression modérée. Dès J8, le traitement améliorait significativement la dépression (MADRS: -17,8 vs -5,8) et cela se maintenait à J48 (MADRS: - 19,1 vs -6,8). Cette différence est considérée comme significativement pertinente et presque "substantielle". Il n'y a pas eu davantage d'effets indésirables avec la psilocybine qu'avec la niacine ni d'effets indésirables graves. Il n'y avait pas d'augmentation des idées suicidaires avec le traitement, comme ça peut être le cas avec les IRS. Il est dommage de ne pas avoir présenté une analyse en sous groupe des dépressions modérées (MADRS < 34) et sévères (MADRS >35). Les champignons sont peut être un des futurs traitements les plus efficaces de la dépression, à suivre ! 

 

Le NEJM publie une étude randomisée chez les patients avec épisode dépressif majeur comparant 3 dosages d'une prise unique de psilocybine (des champignons hallucinogènes) : 25mg, 10mg et 1mg. Les patients avaient une récidive d'EDM pour 95% d'entre eux, étaient en échec de 2 traitement antidépresseur pour l'épisode en cours, et 58% avaient une dépression sévère selon le MADRS et 28% selon le Hamilton. Le critère de jugement était la variation du MADRS à 3 semaines, et les patients ayant reçu 25mg avaient une réduction du MADRS supérieure à ceux ayant reçu 1mg (-6.6/60 points). Le taux de rémission à 3 semaines était supérieur avec la psilocybine 25mg (NNT=5), mais il n'y avait pas de différence à 3 mois. La dose de 10mg était comparée à celle de 1mg, et il n'y avait pas de différence significative. Au total, un traitement qui nécessite encore d'être étudié, notamment sur le plan des idées suicidaires suite au traitement pour lesquels une analyse statistique n'est pas possible sur ces petits échantillons.

 

Le NEJM a publié un article concernant l'arrêt des antidépresseurs en médecine générale. Il y avait environ 1500 patients sous sertraline, fluoxétine, citalopram ou mirtazapine soit suite à au moins 2 épisodes dépressifs majeurs soit 1 seul traité depuis au moins 2 ans. Ils ne devaient plus avoir de symptômes dépressifs majeurs et se sentir assez bien pour arrêter l'antidépresseur. Ils ont été randomisés entre un groupe arrêt des antidépresseurs (demi dose pendant 1 mois, puis 1 jour sur 2 pendant 1 mois, puis stop) et un groupe poursuite des antidépresseurs à la même dose. Les patients avaient 55 ans en moyenne et 94% avaient eu au moins 3 épisodes dépressifs. Après 52 semaines, il y a eu 39% de rechutes dans le groupe poursuite du traitement et 56% dans le groupe arrêt. Chez ces patients avec dépression récidivante, et un traitement bien toléré, il est probablement préférable de poursuivre le traitement antidépresseur. Cependant, on peut aussi se dire que pour 44% des patients, il n'est effectivement pas utile de poursuivre le traitement indéfiniment.

Une revue de la Cochrane s'est intéressée à l'arrêt des antidépresseurs prescrits pour dépression ou anxiété. Les auteurs retrouvent avec un faible niveau de preuve que l'arrêt brutal ou même progressif augmente le risque de rechute. Ce qui permet d'obtenir un arrêt satisfaisant c'est d'accompagner un arrêt progressif d'une psychothérapie (entre 40% et 75% de succès). Dans les études, les baisses étaient effectuées sur des périodes de moins de 4 semaine en général. Un des problèmes de l'analyse des articles résidait dans le fait que les symptômes de rechute se confondent souvent avec les syndromes de sevrage. 

Le BJGP aborde l'arrêt des antidépresseurs et notamment des IRS. Étant donné leurs syndromes de sevrages fréquent proportionnel à la durée d'utilisation et invalidants (sauf pour la fluoxétine qui a une demi vie longue), les auteurs argumentent en faveur d'une diminution progressive des doses de 25% à chaque palier. En effet, il est souvent supporté de baisser les doses élevées que les faibles doses (car les récepteurs ne sont plus saturés à faible dose). Compte tenu des demi-vies des IRS, il est donc préférable de réduire la dose quotidienne en s'aidant de formes buvables si possible, plutôt que de faire des sauts de prise (de type prendre le médicament 1jour sur 2). Enfin, une des difficultés peut être de faire la différence un syndrome de sevrage et une rechute dépressive. La reprise du traitement à un dosage supérieur corrigera rapidement le syndrome de sevrage, mais pas la rechute.

Une étude qualitative a interrogé les généralistes australiens sur l'arrêt des traitements anti-dépresseurs utilisés à long terme. Pour les médecins interrogés, l'arrêt ne peut s'entendre que dans le cadre d'une décision médicale partagée avec prise en compte du contexte social (qui doit être stable) et de la préparation du patient à l'arrêt du traitement médicamenteux. Les médecins ont rappelé qu'il est souvent plus facile de renouveler un traitement que de creuser pour accompagner la déprescription. 

Nous avions décrit ici que les bithérapies d'antidépresseurs n'apportaient pas de bénéfice supplémentaire par rapport à une monothérapie. Cette revue systématique s'est intéressée aux différentes associations d'antidépresseurs et il semblerait que l'association d'un inhibiteur de recapture de monoamine (c'est à dire un IRS, un IRSNA ou un tricyclique) associé à un antagoniste des récepteurs alpha2 (c'est à dire la miansérine et la mirtazapine) soit plus efficace qu'une monothérapie en augmentant le taux de rémission et de réponse sans augmentation des sorties d'études dues au traitement. Il y aurait également un effet sur l'amélioration des symptômes dans le sous groupe des non répondeurs à une monothérapie. Donc, ce pourrait être une option, mais probablement pas sans recourir à l'avis d'un psychiatre.

Il y avait des doutes sur l'efficacité des antidépresseurs et psychothérapies pour traiter la dépression chez les adultes avec antécédent de traumatisme dans l'enfance. Cette revue systématique confirme désormais qu'ils sont aussi efficaces en cas de traumatisme qu'en l'absence de traumatisme, bien que dans la 1ère situation les dépressions soient plus sévères.

Une étude du JAMA Psychiatry a étudié l'association entre prescription d'acide folique et suicide. Les auteurs retrouvent, dans une étude de cohorte, que les patients prenant de l'acide folique avaient un risque suicidaire moindre que ceux n'en prenant pas. Les auteurs ont aussi comparé le risque suicidaire chez les patients prenant de la vitamine B12 pour avoir un "contrôle", et il n'y avait pas de différence de risque de suicide chez ces patients. Ainsi, il faudrait un essai randomisé pour savoir si l'acide folique réduit le risque de suicide. L'introduction de l'article est intéressante, car les auteurs citent une précédente étude retrouvant que l'alprazolam était un des traitements associés à une augmentation des suicides et que la mirtazapine, l'hydroxyzine, le disulfiram, la naltrexone et l'acide folique étaient associé à une baisse de suicides.

 

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4/ Traitements non pharmacologiques

Une revue systématique a comparé les TCC et les autres psychothérapies dans la prise en charge de la dépression. Les TCC sont plus efficaces que les autres psychothérapies, avec une différence globalement faible. Cependant, elle est plus importante sur du long terme (6-12 mois).

 

Toujours dans le JAMA, une étude a comparé une prise en charge par pallier (d'abord les thérapies faibles, puis on augmente leur "force" selon l'évolution) avec une prise en charge stratifiée (la thérapie initiale dépend des symptômes et peut être une thérapie faible ou modérée selon un algorithme de personnalisation). Il y avait 40% d'amélioration des symptômes supplémentaire dans le groupe de PEC stratifiée (52 % vs 45 %). Le coût de cette PEC par patient était supérieur à une PEC par pallier (+£100), mais les auteurs concluent que compte tenu du bénéfice, c'est quand même cout-efficace. Bref, personnalisons les interventions !

 

Une revue systématique s'est intéressé  aux préférences des patients dans les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques dans la dépression. Il y a peu de données, mais les effets indésirables à prendre en compte les plus importants pour les patients  sont l'insomnie, l'anxiété, la fatigue, la prise de poids, l'agitation et les troubles sexuels. Les patients masculins caucasiens  sembleraient préférer un traitement médicamenteux aux psychothérapies.

 

Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau a comparé les psychothérapies et les traitements pharmacologiques dans le traitement de la dépression. Les auteurs retrouvent que les psychothérapies et traitements pharmacologiques sont tous les deux efficaces par rapport au placebo et que la combinaison des deux semble encore plus efficace. Il n'y avait pas d'avantage de réponse ou de rémission lors de la comparaison d'efficacité entre traitement pharmacologique et psychothérapies.

 

Un article du Lancet refait le point sur la dépression. En ce qui concerne le diagnostic, les recos HAS sont en accord avec cette revue du Lancet. Les différents traitements ne sont pas priorisés malheureusement, il est juste précisé que la psychothérapie seule est préférable dans les épisodes dépressifs majeurs d'intensité modérée. En cas d'échec, sont proposés: l'association psychothérapie+anti-dépresseur, un double traitement antidépresseur ou l'ajout d'un thymo-régulateur.

 

Les médicaments c'est bien, mais ça ne fait pas tout. En effet, cette étude publiée dans le BMJ a étudié les traitements dans la prise en charge de la dépression chez les patients déments. Cette revue systématique retrouve que la stimulation cognitive associée à des interactions sociales était le traitement le plus efficace pour réduire les symptômes dépressifs. Globalement, les traitements non pharmacologiques étaient plus efficaces que les traitements médicamenteux (ça a déjà été vu dans la prise en charge de patients à haut risque cardiovasculaire, cf ici) 

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a étudié les traitements aux long cours dans la dépression  récurrente grâce à 3 groupes: poursuite des antidépresseurs, poursuite des antidépresseurs + thérapie cognitivo-comportementales (TCC), et baisse progressive des antidépresseurs + TCC. Les auteurs retrouvent qu'après 2 ans, qu'il n'y a pas de différence entre des antidépresseurs seul et une baisse des antidépresseurs associés à une TCC. Cependant, il y a une diminution de 40% des récidives par rapport aux antidépresseurs seuls, dans le groupe avec antidépresseurs non diminués + TCC (p=0,026). Cette étude est intéressante, mais n'est il n'est probablement pas possible d'avoir les mêmes conclusions que les auteurs pour que ce soit exploitable dans notre pratique. En effet, sur 2500 patients dépressifs potentiellement éligibles, seuls 289 ont été inclus... Ensuite, le nombre de sujet nécessaire a été calculé comme pour une étude à 2 groupes, et les comparaisons multiples n'ont pas été prises en compte. Ainsi, au lieu d'avoir un seuil à 0,05 pour chaque comparaison entre les groupes, il devrait être à 0,025 (la moitié car il y a 2 comparaisons faites , ce qui conserverait une risque global de 0,05). Et on s'aperçoit qu'avec un seuil à 0,025, leur résultat ne serait plus significatif vu qu'ils retrouvent un p à 0,026! Le point intéressant est, quand même, qu'il ne semble pas y avoir de différence entre TCC + baisse des antidépresseurs versus antidépresseurs seuls, mais ce n'était pas une étude de non infériorité. Vu la rédaction du paragraphes méthodes, j'ai du mal à dire si la puissance était vraiment suffisante pour pouvoir conclure à une absence de différence. Bref, prescrivons des TCC et discutons au cas par cas de la décroissance des antidépresseurs.

Un article néo-zélandais paru dans le Journal of Psychiatric and Mental Health nursing,  qui s'est proposé d'explorer les motivations des patient·es atteints de dépression modérée à sévère pour participer à une psychothérapie. L'échantillonnage des participant·es s'est fait au sein de participant·es à un essai contrôlé randomisé avant la randomisation, on peut donc supposer qu'il n'était pas très varié néanmoins les auteurs partagent (pour une fois) leur guide d'entretien explorant essentiellement les motivations et attentes des participant·es concernant la psychothérapie et leurs expériences antérieures. L'analyse thématique, faite indépendamment par 2 chercheurs, retrouve 3 thèmes principaux: 1) Le besoin d'avoir quelque chose de plus qu'un médicament, jugé insuffisant malgré des augmentations de dose, et parfois proposé comme unique option thérapeutique lors d'un premier contact. 2) L'atteinte d'un point de rupture, avec une symptomatologie forte avec idées suicidaires, nécessitant l'aide d'une tierce personne. 3) L'envie de parler à un·e professionnel·le, non jugeant·e, pour améliorer leurs compétences et leur gestion des émotions. Finalement, les thèmes des patient·es rejoignent la littérature qui place la psychothérapie en complément des antidépresseurs, comme Dr Agibus en avait déjà parlé ici. On peut regretter que ce mode de recrutement, très artificiel au cours d'une étude incluant une psychothérapie, ne soit pas en vie réelle, lorsqu'on connait les conditions d'accès difficiles en temps et en argent des psychothérapies. 

C'était fait avant, et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l'échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu'il me semble que c'est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.

 

Une revue systématique d'essais randomisés évalue l'effet du sport dans la réduction des symptômes de patients avec épisode dépressif majeur. L'efficacité est importante avec des réductions de près de 5 points sur l'échelle de Hamilton par rapport à l'absence d'intervention (certes, on ne peut pas faire d'aveugle pour ça), soit un NNT de 2 patients. Pour mémoire, la dépression est une des indication de sport sur ordonnance et d'APA! (mais la sévérité de la maladie peut aussi fortement limiter la capacité a avoir une activité physique...)

 

Un article du JAMA Psychiatrie a effectué une revue systématique d'études de cohortes étudiant l'association entre activité physique et syndrome dépressif. Les patients faisant au moins 2h30 d'activité physique (marche rapide = 6,5km/h) par semaine avaient un risque moindre de dépression. Les auteurs encouragent donc l'activité physique pour limiter la dépression. C'est concordant avec les recommandations et d'autres études. Cependant, dans ces études de cohorte, on peut toujours se demander si ce n'est pas parce que le patient est pas dépressif qu'il fait plus de sport, plutôt que l'inverse. 

Le BMJ a étudié l'efficacité de l'activité physique dans la dépression. La marche et le jogging étaient les sports les plus efficaces, autant que les TCC, suivis de près par le yoga, le renforcement musculaire puis l'aérobic. Enfin, notons que tous ces exercices physiques et les TCC étaient cliniquement efficaces, alors que les IRS étaient supérieurs au placebo sans apparaître comme lui étant cliniquement supérieurs.

Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l'activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l'activité physique régulière d'au moins 1 heures par semaine (quelque soit l'intensité de l'effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.

En soins primaires, les traitements de l'anxiété et de la dépression n'ont pas d'effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème...

 

Un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA Psychiatry a comparé en essais de non infériorité la thérapie en pleine conscience et l'escitalopram dans la prise en charge des troubles anxieux. Les auteurs retrouvent que la thérapie pleine conscience était équivalente au traitement médicamenteux à 24 semaines. On peut regretter que les effets indésirables ne soient pas étudiés aussi bien dans le groupe escitalopram que dans le groupe thérapie pleine conscience.

 

Un article parle des effets indésirables de la méditation en pleine conscience dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'il y avait environ 8% d'effets indésirables, allant de 3% dans les essais cliniques à 30% dans les études observationnelles! Il s'agissait essentiellement d'angoisse (33%), de syndromes dépressifs (27%), troubles cognitifs (25%), troubles digestifs (11%) et idées suicidaires (11%). Donc soyons quand même prudents dans l'accompagnement des patients qui utilisent ces thérapies.

 

Une revue systématique retrouve que l'acupuncture améliore la qualité de vie chez des patients avec syndrome dépressif sous paroxétine. Le niveau de preuve reste quand même faible, seules 5 études ont pu être analysées. 

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5/ Burn out

2017: La HAS a publié des recommandations pour le repérage et la prise en charge du burn-out. Il n'y a absolument rien de novateur dans cette fiche, mis à part que c'est un pas de plus vers la reconnaissance de cette pathologie. Elle rappelle les différentes manifestations possibles, les facteurs de risque à repérer et les questionnaires de dépistages (Maslach et Copenhague burnout inventory). Les auteurs insistent sur la visite de pré-reprise pour que le rôle du médecin du travail ne soit pas oublié dans le burn-out.

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6/ Trouble bipolaire

2015: La HAS a publié une fiche de prise en charge du trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu'ils essayent de faire passer c'est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l'acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c'est pas facile et il faut donc l'évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu'une présentation maniaque ou hypomaniaque c'est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.

2014: Les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l'algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l'air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d'articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)

Le Mood Disorder Questionnaire (MDQ) peut être utile pour rechercher les éléments en faveur d'un trouble bipolaire. Pour être positif, il faut avoir au moins 7 "oui" à la question 1, répondre "oui" à la question 2, et un problème "moyen" ou "sérieux" à la question 3. J'avais parlé ici du sous diagnostic des troubles bipolaires parmi les dépressions. Ce sous diagnostic a été évalué dans une étude du British Journal of General Practice et était estimé à 7,3%. Le MDQ avait des sensibilité et spécificité d'environ 65% et une valeur prédictive négative proche de 95%, la valeur prédictive positive étant proche de 15%.

 

Après l'article du BMJ, c'est le JAMA qui aborde les troubles bipolaires. Pour compléter, on peut y lire que 75% du temps symptomatique correspond à des épisodes dépressifs et que les épisodes maniaques ou hypomaniaques sont rares. Ainsi, le diagnostic de trouble bipolaire est posé environ 9 ans après le 1er épisode dépressif. Les diagnostics différentiels principaux sont notamment les troubles de personnalité (borderline), les addictions et le TDAH. Les traitements reposent sur les antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur selon les formes. En plus du risque suicidaire (15-20% des patients atteints décèdent suite à un suicide), les auteurs insistent sur les comorbidités concourant à la surmortalité de ces patients: tabagisme, obésité, diabète, syndrome métabolique.

 

Le BMJ publie une synthèse sur la prise en charge des troubles bipolaires. Un épisode maniaque (TB de type 1) est défini par une humeur élevée  pendant au moins une semaine, accompagnée d'au moins trois autres caractéristiques (activité accrue, une vitesse de pensée accrue, une logorrhée, insomnie,  hyper-investissement, des changements dans l'estime...). Le TB de type 2 présente des symptômes moindres dit "hypomaniaques", durant au moins 4 jours et une prédominance de symptômes dépressifs. Les recos HAS rappellent bien "quand penser à un trouble bipolaire". Le traitement doit être adapté selon les symptômes et phases du patient: crise maniaque, traitement d'entretien et dépression bipolaire. Les traitements peuvent être de 3 types : les stabilisateurs de l'humeur (lithium, carbamazepine, lamotrigine, divalproate), les antipsychotiques (on retiendra notamment quétiapine, olanzapine, risperidone) et les antidépresseurs (inefficace dans le TB type 1, et a utiliser avec précaution dans le TB type 2 si monothérapie). De façon pratique: épisode maniaque: risperidone ou quétiapine ou carbamazepine ou dibalproate. En traitement d'entretien, une association antiépileptique + antipsychotique est recommandée. La lamotrigine est une option assez bien tolérée notamment en cas de symptômes dépressifs (a monter progressivement  à 200mg).  Dans le TB type 2, un antidépresseur, peut être proposé seulement si associé à un stabilisateur antiépileptique mais la quétiapine semble une option plus adaptée.

Le BMJ parle des traitements des troubles bipolaires. Les auteurs ont fait un tableau synthétique "parfait", donnant les bilans à faire dans le suivi de chaque traitement (Voici un extrait, sans le lithium parce qu'on le voit quand même très très rarement)

 

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7/ En pédiatrie

2021: Dans le cadre d'un dispositif PsyEnfantAdo, il va être possible de prescrire jusqu'à 10 séances de psychothérapie intégralement prises en charge par l'assurance maladie, sur ordonnance pour les enfants et adolescents de 3 à 17 ans ayant une souffrance psychologique légère à modérée.

 

2019: Pour traiter la dépression chez l'enfant, le NICE recommande désormais les thérapies cognitive-comportementales digitales (c'est à dire, par ordinateur) en première intention.

2014: La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l'adolescent en 1er recours. On sait qu'il est difficile d'aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l'entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l'ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d'aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.

 

La cochrane revient sur les antidépresseurs chez l'adolescent. Ils pourraient avoir un intérêt pour réduire les symptômes de la dépression, notamment la sertraline, l'escitalopram, la duloxétine, ainsi que la fluoxétine.

 

Une métaanalyse publiée dans le Lancet s'est intéressé aux antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Comme on le savait déjà un peu, les preuves d'efficacité sont particulièrement faibles. Seule la fluoxetine semblait avoir un profil légèrement bénéfique avec moins d'effets secondaires que les autres. Cependant, l'hétérogénéité des études était élevée (plus de 30% pour les analyses d'efficacité), ce qui limite l'applicabilité de cette étude.

Une étude semblait favorable à la prise de paroxetine chez les adolescent ayant un épisode dépressif majeur après 8 semaines de traitements. Cependant, la suite de l'étude vient d'être publiée, et dès 12 semaines et jusqu'à la fin de l'étude à 32 semaines, l'efficacité des antidépresseurs (paroxetine ou imipramine) n'a pas été supérieure au placebo, contrairement au nombre des effets indésirables. Les prise en charges psychologiques restent le traitement principal des épisodes dépressifs majeurs de l'adolescent.

 

Santé Publique France propose de nouveaux résultats de l'étude Enabee, portant sur la santé mentale des enfants de 3 à 6 ans.  A partir d'une étude transversale descriptive menée dans les écoles en 2022 durant laquelle l'enseignant et le parent de l'enfant ont été interrogés. Sur les 2683 enfants pour lesquels les données étaient disponibles, 8,3% des enfants présentaient un problème retentissant sur leur vie (1,8% de difficultés émotionnelles, 5,9% de difficultés oppositionnelles et 1,9% de difficultés type inattention/hyperactivité). 13% des enfants scolarisés avaient consulté un professionnel de santé pour difficulté dans l'année précédente. Il convient donc d'améliorer l'accompagnement des familles qui consulteront en rappelant que les difficultés de comportement ou émotionnels varient facilement à cet âge.

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Syndromes anxieux

2024: Le départements des vétérans américains a publié des recommandations concernant l'état de stress post traumatique. Les recommandations sont majoritairement de niveau de preuve "impossibilité de se prononcer" (comme pour savoir s'il faut proposer un psychothérapie aux patients exposés à un trauma) ou  faible (comme l'utilisation de questionnaires de dépistage ou proposer une TCC en cas d'état de stress aigu). Ainsi, avec un niveau de preuve élevé, il est recommandé de traiter un ESPT par une TCC ou EMDR ou  psychothérapie d'exposition prolongée. Quand un traitement médicamenteux est nécessaire, la paroxétine, la sertraline et la venlafaxine sont les seuls avec efficacité démontrée et il est recommandé de ne pas utiliser de benzodiazépines ou de cannabinoïdes. Enfin, avec un faible niveau de preuve, les auteurs suggèrent l'utilisation de prazosine dans le traitement des cauchemars de l'ESPT.

 

Une revue systématique du BMJ avec méta-analyse en réseau s'est intéressée aux traitements du trouble panique avec ou sans agoraphobie. Les benzodiazépines, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et antidépresseurs tricycliques étaient les traitements avec les taux de rémission les plus élevés malgré un risque d'effets indésirables élevé. La buspirone avait un taux d'effets secondaires particulièrement faible. Les IRS avaient au final la balance bénéfice/risque la plus favorable, notamment la sertraline et l'escitalopram.

 

Pour finir, un article du Lancet a comparé les différents traitements pharmacologiques de l'anxiété généralisée dans une méta-analyse en réseau. Les auteurs retrouvent que la duloxetine, la prégabaline, la venlafaxine, et l'escitalopram sont les plus efficaces, mais parmi ceux là, la prégabaline est la molécule la plus acceptable par les patients. En vrai, quand on regarde l'ensemble des traitements étudiés, dont les benzodiazépines, la fluoxétine et l'hydroxyzine, tous sont a peu près aussi efficaces, avec des intervalles de confiance qui se chevauchent tous, mais la tolérance est parfois moins bonne.

On avait déjà eu un comparatif des traitements de l'anxiété ici. Voici une nouvelle revue systématique s'intéressant spécifiquement aux inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS). Les données sont plutôt concordantes, avec l'escitalopram, le citalopram, la paroxétine, la duloxétine et venlafaxine qui sont les plus efficaces, mais les intervalles de confiance se recoupent presque tous et les traitements sont donc équivalents. La fluoxétine et la sertraline semblaient un peu moins efficaces.

 

Une revue systématique a évalué les rechutes des troubles anxieux (stress post traumatique, TOC, troubles anxieux généralisé) traités à l'arrêt des antidépresseurs. En comparant les rechutes à 1 an, les patients ayant arrêté leur traitement avaient plus de 3 fois plus de risque de rechute. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de dire si un traitement d'un an serait suffisant pour éviter une rechute de façon "optimisée" selon la balance bénéfice-risque des traitements, mais, il semble qu'au moins une année de traitement soit bénéfique pour réduire les rechutes.

 

Un article a étudié l'efficacité de la gabapentine et de la prégabaline dans diverse pathologie. Dans le trouble bipolaire, les études étaient trop hétérogènes pour conclure à un effet thymorégulateur efficace de ces traitements. Dans l'anxiété, ils étaient efficaces, avec des tailles d'effet un peu supérieure sous gabapentine par rapport à la prégabaline. Enfin, dans l'insomnie, ces traitements ne semblaient pas efficaces.

 

Cet article de recherche qualitative confronte le point de vue des patients et des médecins généralistes sur le trouble anxieux généralisé. Il met en évidence une difficulté à nommer le diagnostic de troubles anxieux:  symptômes temporises, sous-estimés ou normalisés ("émotion naturelle") avec parfois la peur de stigmatiser les patients.  Pourtant, poser un diagnostic peut permettre de mieux comprendre et accepter le diagnostic et ses symptômes pour trouver les moyens d'y faire face. En opposition avec les MG qui n'osent pas poser de diagnostic, certains patients n'osent pas parler de leurs symptômes, jugés trop peu importants (voire non reliés à l'anxiété) ou ayant peur de déranger ou encore d'être jugés. Prenons le temps de nous poser la question du diagnostic derrière les symptômes anxieux, et ce n'est pas toujours une dépression ! 

Abordons l'anxiété en Belgique chez les patients suivis en médecine générale. Entre 2000 et 2021, l'incidence de l'anxiété des patients est passée de 1/1000 patient année à 10/1000 patient année, avec une proportion de patients anxieux traités médicalement passant de 25% à  40% (anxiolytiques et IRS)! Durant cette période, le nombre de maladies chroniques des patients est passée de 1,5 à 2,3. Les principales comorbidités associées à l'anxiété étaient, bien sur les cancers, mais aussi, l'HTA (car fréquent), et l'intestin irritable (lié à l'état psychologique).

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Syndromes psychotiques

Un article du JAMA Internal medicne a étudié s'il était pertinent de faire une imagerie cérébrale pour les patients ayant des troubles psychiatriques. Actuellement, les recommandations demandent une imagerie devant un 1er épisode de psychose. Cette étude rétrospective a étudié les résultats des imageries cérébrales effectuées pour des patients avec hallucinations (60% des patients inclus), psychose, catatonie ou idées suicidaires. Sur les 369 patients inclus sur 6 ans ayant eu un TDM, aucun n'avait d'anomalie avec un intervalle de confiance inférieur à 1%. Ainsi, les auteurs ne jugent pas nécessaire les TDM en urgence devant ces symptômes. En effet, les TDM effectués dans cette étude étaient réalisés à 80% aux urgences, donc ça n'exclue pas l'indication d'un IRM cérébrale, par exemple, à un autre stade de la prise en charge.

 

Une revue systématique du Lancet a comparé les différents neuroleptiques dans le traitement de la schizophrénie. Pour faire simple, ils étaient tous efficaces sans différences significatives entre les molécules; la palipéridone (métabolite de la rispéridone) semblait un peu plus efficace et la quiétiapine un peu moins efficace. L'olanzapine et la quétiapine semblaient un peu moins pourvoyeuses de syndromes parkinsoniens, alors que l'halopéridol multipliait ce risque par 2. L'olanzapine, la palipéridone et la quétiapine augmentaient particulièrement le poids. L'halopéridol et la quétiapine étaient particulièrement sédatifs.

 

Le NEJM a publié une revue sur la schizophrénie. Les auteurs rappellent l'augmentation du risque liés au cannabis. Le traitement de la crise passe par des antipsychotiques mais les auteurs ne comparent pas vraiment les molécules (halopéridol, risperidone et quiétiapine semblent les plus faciles à utiliser.). Après la crise, le traitement doit être maintenu pendant au moins 1 an pour réduire le risque de récidive de 75% à 25%, mais un traitement au long cours peut être nécessaire en cas de récidives. Au cours du suivi, la glycémie à jeun et le bilan lipidique devrait être effectué annuellement. Il est également important de faire bénéficier les patients d'une prise en charge globale avec des thérapies cognitivo-comportementales, des activités de réinsertions etc...

L'ANSM revient sur l'importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d'une part, les patients avec comorbidités psychiatriques sont à plus haut risque cardiovasculaire et d'autre part parce que ces traitements augmentent aussi le risque (via l'augmentation des dyslipidémies, du diabète, la prise de poids... qu'il faut donc surveiller)

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Risque suicidaire

Concluons avec cet article du BMJ s'intéressant à l'évaluation et à la prise en charge du risque auto-agressif et suicidaire chez l'adulte jeune. Tout d'abord, les auteurs recommandent d'évaluer les comorbidités augmentant le risque suicidaire : antécédents de gestes auto-agressifs, antécédents de troubles psychiatriques, consommation de drogues ou d'alcool, violences sexuelles, séparation parentale ou décès d'un parent, stress a la maison ou a l'école/travail, s'identifier comme LGBT+. Les facteurs protecteurs sont un entourage présent, la religion, l'éducation et l'emploi. La principale chose à faire, est du domaine relationnel avec le patient : écoute empathique, non jugement, créer une relation de confiance, demander si de l'information peut être partagée avec les proches. Ensuite, il est nécessaire d'évaluer l'état mental actuel (risque suicidaire en tant que tel, moyens, intentionnalité, état de désespoir, expression faciale et autres éléments non-verbaux). Concernant l'évaluation du risque suicidaire, le NICE ne recommande pas l'utilisation d'outils comme les échelles de Beck, ni de catégoriser les patients en risque "faible", "modéré", "élevé" car 60-80% des suicides se produisent chez des patients catégorisés en "faible risque" 6 mois auparavant. Il ne faut pas hésiter à adresser au spécialiste en cas de récurrence des idées suicidaires, d'inquiétude du praticien, si le patient le demande ou si la détresse du patient augmente ou en cas de trouble psychiatrique sous-jacent suspecté. Enfin la prise en charge doit être personnalisée, avec un plan d'action permettant de reconnaître les signes d'alerte, la conduite à tenir (utiliser des distractions, contacter ses proches, le médecin, aller aux urgences..). Sur le plan thérapeutique, les psychothérapies sont à initier comme des TCC. Le recours aux médicaments doit être mesuré, dans le sens où les intoxications médicamenteuses volontaires sont fréquentes; il faut donc limiter les quantités disponibles par les patients en fractionnant la délivrance par exemple.

 

Le BMJ a publié une revue concernant le risque suicidaire de l'adolescent. Les taux de suicides sont plus importants à l'adolescence chez les hommes, les sujets noirs, les personnes LGBT ou non certaines de leur identité sexuelle. Comme le recommandait la HAS, le questionnaire le plus validé dans la littérature et à utiliser pour dépister le risque suicidaire est le questionnaire ASQ en 4 questions (Se 95%, Sp 90%):

1.Au cours des dernières semaines, as-tu souhaité être mort ? 

2. Au cours des dernières semaines, as-tu eu le sentiment qu’il serait préférable, pour toi ou ta famille, que tu sois mort ? 

3. Au cours de la dernière semaine, as-tu eu des pensées suicidaires ? 

4. As-tu déjà essayé de te suicider ? 

5. Et si oui à une de ces questions : As-tu l'intention de te suicider en ce moment ?

Encore une fois, le BITS est absent des revues internationales. Sur le plan thérapeutique, les thérapies comportementales sont les traitements ayant le plus d'efficacité démontrée et sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il était noté un surrisque de suicide sous IRS chez l'adolescent estimé par un NNH de 143 (soit +0.7%) dans une revue systématique de  2008, mais une méta-analyse de 2018 ne montre pas de sur-risque suicidaire et souligne sur seul la fluoxétine et l'escitalopram avaient une efficacité statistiquement significative (la fluoxétine réduisant également le risque de rechute). 

 

Alors que la santé mentale est une priorité nationale, cet essai randomisé a évalué un programme de prévention du suicide en médecine générale versus soins courants. Dans cette étude, le programme de prévention a permis de réduire de 25% le nombre de tentatives de suicides à 3 mois (4,5 vs 6 pour 10 000 patients vus). Le programme comportait: un dépistage le PHQ-2, complété si positif par un PHQ-9 permettant d'évaluer le risque suicidaire avec la question 9, puis une évaluation avec la C-SSRS (mais ça c'est long à faire). Ce qu'on peut retenir, c'est le dépistage avec PHQ-2, puis évaluation du risque suicidaire et mis en place du plan de sécurité:

 

 

Une revue systématique avec méta-analyse retrouve que les interventions de prévention du risque suicidaire réduisent le risque de tentative de suicide de 30% et multiplient par 3 la propension à continuer le suivi médical. Les auteurs ont inclus des interventions brèves (contact médical physique, téléphonique, sms...), des actes de coordination interprofessionnelle, et des plans d'action de crise (reconnaitre les symptômes de la crise suicidaire, identifier les ressources dans  l'entourage et parmi les professionnels et les moyens de sécuriser l'environnement). Le JAMA propose une synthèse sur le trouble de personnalité limite (personnalité borderline). Il s'agit d'un trouble complexe avec des changement brutaux d'identité, de relations interpersonnelles et d'affect. Les patients ont un comportement impulsif, des colères intenses périodiques, un sentiment de vide, un comportement suicidaire, une automutilation, des idées paranoïaques transitoires liées au stress et des symptômes dissociatifs. Ce trouble cohabite souvent avec d'autres troubles psychiatriques (bipolaire, dépression, anxieux...) et a une cause souvent mixte: génétique et expériences négatives dans l'enfance comme des agressions. Le traitement repose sur des thérapies comportementales et psychodynamiques. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré de bénéfice en dehors du traitement des troubles psychiatriques associés (sertraline et fluoxétine si dépression, quietiapine si crise anxieuse ou psychotique à préférer par rapport aux benzodiazépines).

 

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, uniquement le questionnaire concernant le risque suicidaire.

Il ne faut pas croire que parce qu'un patient sort d'hospitalisation en psychiatrie, c'est qu'il ne court plus aucun risque. En effet, une étude du Jama Psychiatry a étudié le risque suicidaire à court terme chez les patients sortis d'hospitalisation psychiatrique. Le risque était particulièrement élevé pour les patients dépressifs sévère, bipolaires, schizophrènes et en cas d'antécédent d'une autre hospitalisation dans les 6 mois. Cependant, l'étude retrouve aussi que tout patient hospitalisé en psychiatrie à un risque supérieur de suicide à la population générale: donc à revoir rapidement par le médecin généraliste ou le psychiatre pour une réévaluation du risque suicidaire.

Coté patient cette fois ci, c'est le CNGE qui publie un communiqué pour l'amélioration des soins de prévention et de prise en charge des patients ayant un risque de suicide ou ayant fait une tentative de suicide.

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Troubles du comportement alimentaire

2023: Des recommandations concernant les traitements pharmacologiques des troubles du comportement alimentaire. L'ensemble des recommandations est de faible niveau de preuve. Ainsi, l'olanzapine peut être utilisée dans l'anorexie car elle fait prendre du poids, mais l'effet psychologique n'est pas démontré. Dans la boulimie, la fluoxétine et le topiramate sont les traitements recommandés. Enfin, dans l'hyperphagie boulimique (binge eating  disorder), le topiramate et la lisdexamfetamine sont proposés. De nombreux autres antidépresseurs et anxiolytiques ont été essayés dans ces maladies et également dans d'autres TCA, mais il n'est pas possible de conclure à leur efficacité.

 

 

2022: L'USPSTF a publié des recommandations sur le dépistage des troubles de conduites alimentaires. Les auteurs ne retrouvent pas de preuves suffisantes pour recommander ou ne pas recommander un dépistage des adolescents et adultes asymptomatiques. Il est cependant possible de dépister grâce au SCOFF (cf ici), ou grâce à un questionnaire pour le dépistage en médecine générale (2 réponses positives faisant suspecter un TCA): 

• Êtes-vous satisfait de vos habitudes alimentaires ? 
• Vous arrive-t-il de manger en cachette ? 
• Votre poids affecte-t-il la façon dont vous vous sentez ? 
• Des membres de votre famille ont-ils souffert d'un trouble alimentaire ? 
• Souffrez-vous actuellement ou avez-vous déjà souffert d'un trouble alimentaire ?

2019: La HAS a publié des recommandations concernant la boulimie (qui complèterait la fiche anorexie qui date de 2010..... on a connu plus efficace). C'est pas très bien rédigé, on ne voit pas de points mis en avant, pas de "grade" à côté des items (pas évidents à repérer): c'est une liste de points avec des tirets. Donc pas facilement utilisable en consultation, ni en dehors... J'ai réussi à retenir 3 choses: 

- la ligne  Anorexie-Boulimie Info écoute au 0 810 037037 pour les patients, mais bon, c'est un numéro surtaxé !!!

- les patients à dépister: les "jeunes", avec antécédent familiaux de troubles du comportement alimentaire, ayant une profession à risque (mannequinat, sport nécessitant un contrôle du poids comme la gymnastique, les courses hippiques etc...). On peut dépister grâce à des questions du type «Votre poids influence-t-il la façon dont vous vous sentez ?» ou grâce à des questionnaires courts comme le SCOFF

- hospitaliser si IMC < 12, mais ne pas systématiquement séparer de l'entourage, ne pas forcer à s'alimenter, ne pas prescrire de sérum glucosé ou donner des antidépresseurs/neuroleptiques dans l'urgence.

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Troubles du sommeil

1/ Recommandations

 
2020: Le conseil scientifique luxembourgeois propose des recommandations sur la prise en charge de l'insomnie. Il s'agit d'un algorithme plutôt pratique pour progresser dans les étiologies possibles et proposant une conduite à tenir à chaque étape, mais une fois encore, la référence source date de 2006, donc pas très récent.

2020: Des recommandations américaines parlent de l'insomnie et du syndrome d'apnées du sommeil. Concernant l'insomnie, les auteurs recommandent en 1er lieu un traitement par psychothérapie congnitivo-comportementale.  L'auriculothérapie aurait peut-être une efficacité, mais les auteurs sont contre l'utilisation de la mélatonine, des anti-histaminiques, des benzodiazépines, de la valériane et de la camomille (comme quoi ils ne font pas la même analyse que d'autres). Les auteurs font en faveur d'un traitement court par benzodiazépine apparentée ou par 3 à 6 mg de doxépine (Quitaxon*, je ne le connaissais pas celui-là, c'est un tricyclique).

2020: Des experts ont publié des recommandations concernant l'utilisation de la mélatonine dans les pathologies psychiatriques.  On y voit que la mélatonine à des doses inférieures ou égales à 1mg donnée 6 à 2h avant le sommeil a un effet chronobiotique favorisant l'endormissement, et à des doses de 2 à 5mg donnée 30min avant le coucher a un effet soporifique. Il n'y a pas d'effet clair sur les pathologies sous-jacentes, mais le traitement permettrait d'améliorer les troubles du sommeil.

2017: Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMA permet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.

2017: La HAS a publié des recommandations sur la prescription de benzodiazépines. Absolument rien de neuf dans la fiche (prescriptions la plus courte possible, risque des benzo, bénéfices très faibles etc...). Les points de nouveauté concernent la prescription sur ordonnance sécurisée du zolpidem, ainsi qu'une petite phrase pour les sujets âgés traités depuis longtemps disant qu'il ne faut pas s'acharner à les arrêter parce que le déséquilibre lié à l'arrêt serait plus dangereux que les risques de la poursuite. Il y a certains grand messages qui s'en dégagent: une prescription limitée à 4 semaines, car aucun traitement médicamenteux n'est adapté à l'insomnie chronique, l'importance de tout mettre en oeuvre pour arrêter les traitements longs et inutiles, sachant qu'un baisse de posologie est déjà un bon point. Et peut-être peut on dire aux patient que l'effet attendu est un gain d' une petite heure de sommeil par nuit, seulement.

2016: L'académie de médecine américaine (ACP) recommande les thérapie cogitivo-comportementales en première intention du traitement de l'insomnie chronique. Ce n'est qu'en cas d'échec que les traitements médicamenteux doivent être proposés, après discussion avec le patient pour évaluer leur balance bénéfice risque. J'avais lu quelque part que l'efficacité de ces traitement était en moyenne d'ajouter 1 heure (et c'est tout!) au temps de sommeil....

2015: Combien de fois est ce qu'on (je?) est resté à bafouiller sur la question "est ce que je dors assez?", ou "vous pensez pas que mon enfant devrait dormir plus?" ou encore "j'ai des insomnies, parce que je ne dors que 7 heures pas nuit" ? De nouvelles recos américaines sur la durée du sommeil vont venir nous sauver. Voici, en image:

2/ Dépistage

Voici un outil de dépistage de l'insomnie en soins primaire en 2 questions, publié dans le BJGP. Un score inférieur ou égal à 2 a une sensibilité de 80% et une spécificité de 81% de dépister l'insomnie:

Un article canadien rappelle les étiologies de troubles du sommeil chez le sujet âgé. L'interrogatoire doit. notamment rechercher des douleurs, une dyspnée, des mictions nocturnes, l'environnement non propice au sommeil, un partenaire avec. des troubles du sommeil ainsi que les médicaments qui agissent de manière directe ou indirecte sur le sommeil: 

3/ Traitement

Un important essai contrôle randomisé incluant 3700 patients, a évalué les thérapies cognitivo comportementales dans le traitement de l'insomnie. Les auteurs ont retrouvé que les TCC permettaient d'améliorer significativement le score d'insomnie chez des étudiants en 10 semaines de traitement. Il est toujours intéressant d'avoir des études justifiant les alternatives aux traitements médicamenteux dans ces pathologies.

Le BMJ s'est également intéressé à l'insomnie chronique. Les auteurs recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, les traitements médicamenteux pouvant servir de traitement temporaire sans qu'aucune efficacité n'ait été démontrée malgré des effets indésirables connus.

Diverses études avaient mis en évidence l'efficacité des thérapies cognitivo comportementales dans l'insomnie isolée. Malheureusment, les patients qu'on voit ont rarement "juste" une insomnie et ont généralement un certain nombre de comorbidités psychiatrique et somatiques. Cette méta analyse a retrouvé un effet des TCC léger à modéré chez ces patients, avec un effet supérieur chez les patients avec comorbidités psychiatriques. Il est encourageant de voir des études qui portent sur des patients un peu plus "proches" de la pratique quotidienne que des patients sur sélectionnés des essais classiques.

Le travail en horaires décalées peut être responsable de troubles du sommeil. Un étude retrouve que les hypnotiques n'étaient pas plus efficaces que le placebo dans ce trouble. Cependant, la mélatonine aurait rallongé la durée de sommeil diurne de.. 24 minutes. Pas terrible comme intervention, quand même.

 

La Cochrane a publié une revue systématique retrouvant qu'écouter de la musique le soir permet d'améliorer l'insomnie ! Un traitement à proposer avant les médicaments ? 

 

Une étude qualitative du BJGP Open s'intéresse aux réflexions des MG sur leur prescriptions d'hypnotiques aux sujets âgés. Globalement, les médecins savent que c'est contraire aux recos, mais cela ne les  dérange pas et ils sont conscient qu'ils faut s'efforcer d'éviter les dépendances. Ils déclarent que la prescription est ciblée chez des patients avec troubles du sommeil sévères sans autre alternative possible, dans une démarche de décision partagée centrée patient.

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Autres pathologies

 Le BMJ aborde les troubles de personnalité. Leur prévalence atteindrait 10% de la population générale, 50% de la population suivie en psychiatrie et 70% des patients hospitalisés en psychiatrie (avec 10-20% de personnalité borderline). Les principaux indicateurs pouvant faire suspecter un trouble de personnalité sont : 

• des troubles de l'affectivité (changements d'humeur rapides, humeur maussade, anxiété, colère, détachement...)
• un dérèglement des impulsions (comportements à risque, promiscuité sexuelle, abus d'alcool et de drogues)
• des problèmes interpersonnels dans sa vie : relations turbulentes et instables (borderline), dépendance, isolement, et dans la relation de soins (utilisation accrue des ressources, sentiment d'impasse, prescriptions inhabituelles, consultations à rallonge)
• une mauvaise réponse aux traitements éprouvés d'autres troubles mentaux (anxiété, dépression, syndrome de stress post-traumatique...)
• il peut s'y ajouter des indicateurs mineurs: bizarreries, des symptômes dissociatifs, des actes auto-agressifs, des symptômes médicalement inexpliqués, des troubles émotionnels et du comportement dans l'enfance, des antécédents de traumatisme, une déficience dans l'environnement familiale.

La prise en charge en soins primaires repose sur une approche centrée patient, utilisant l'empathie et une attitude de non-jugement. Il est nécessaire de reconnaitre ses limites sur cette prise en charge, de reconnaître les symptômes du patient, de valider ses expériences et de faire attentions à nos propres émotions. Le plan de soins doit être clair, utiliser les médicaments si nécessaire mais éviter la polymédication inutile ou les changements fréquents. Les RHD classiques et les thérapies comportementales peuvent être proposées et il peut être également utile de faire réfléchir le patient à la 3ème personne: "que diriez-vous à un ami dans cette situation?". Ainsi, il est préférable d'anticiper des consultations régulières, plus longues que des consultations classiques et avoir une procédure pour répondre aux demandes urgentes et crises aiguës du patient. Un avis spécialisé est nécessaire pour préciser le diagnostic, adapter les traitements ou en cas de difficulté de gestion du patient. 

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